糖化白蛋白在妊娠期糖尿病合并地中海貧血的臨床應用研究

陳遠東，楊海，葉小玲，陳瓊娣，鄧喆芳

1.惠州市第三人民醫院檢驗科，廣東惠州 516002；2.惠州市第三人民醫院病案統計科，廣東惠州 516002；3.惠州市中心人民醫院檢驗科，廣東惠州 516002

自我國二孩政策全面開放以來，高齡、孕前超重和肥胖、不良孕史等高危孕婦的比例明顯增加，妊娠糖尿病（GDM）的臨床發病率也隨之升高[1]。GDM對母嬰健康以及孕、產結局有著嚴重的不良影響，尤其孕婦在患地中海貧血時，受血糖升高和貧血的影響，流產、早產、巨大兒、新生兒死亡等不良妊娠結局的風險持續增加。有研究指出，糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）等是診斷GDM的有效指標，但在貧血、地中海貧血、血紅蛋白異常患者中的應用有明顯的局限性[2-3]。糖化白蛋白（GA）是指機體葡萄糖與血清蛋白的N-末端發生非酶促的糖基化反應，可以體現近2～3周平均血糖水平[4]。研究表明，GA不受進食以及膽紅素、尿酸、肌酐、血紅蛋白代謝的影響，在GDM、地中海貧血患者妊娠期糖尿病中的產前篩查具有較大的優勢[5]。該研究選取2020年6月—2021年6月在惠州市第三人民醫院進行產前篩查的95例GDM孕婦為研究對象，探討了GA對地中海貧血合并妊娠期糖尿病患者的診斷效能，以期為這類患者提供更好的診療服務。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在惠州市第三人民醫院進行產前篩查的95例GDM孕婦為研究對象，其中46例為地中海貧血合并妊娠期糖尿病孕婦，設為合并組，49例為單純GDM孕婦，設為單純組。同期選取50名健康孕婦為健康對照組。合并組中孕婦年齡23～39歲，平均（29.12±4.05）歲；孕周24～28周，平均（26.43±0.91）周；初產婦26例，經產婦20例。單純組中孕婦年齡24～37歲，平均（28.78±3.91）歲；孕周24～28周，平均（26.57±0.85）周；初產婦27例，經產婦22例。健康對照組中孕婦年齡22～37歲，平均（28.65±4.11）歲；孕周24～28周，平均（26.38±0.93）周；初產婦29名，經產婦21名。3組孕婦年齡、孕周、產次差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究已獲得惠州市第三人民醫院倫理委員會的審核，所有孕婦對研究內容均知情同意。

合并組納入標準：①經基因檢測確診為地中海貧血的孕婦；②其他納入標準與單純組一致。

單純組納入標準：①符合第八版《婦產科學》中對GDM的診斷標準[6]；②單活胎；③孕周24～28周；④孕婦及其家屬對檢測項目知情同意；⑤臨床治療齊全；⑥依從性良好。

排除標準：①孕前患有糖尿病者；②近期存在急、慢性感染者；③心、肝、腎等重要臟器功能嚴重不全者；④近期服用過糖皮質激素等干擾糖脂代謝的藥物者；⑤合并其他血液系統疾病者；⑥合并妊娠期高血壓者；⑦自愿退出研究者。

1.2 方法

采集3組研究對象清晨空腹狀態下靜脈血5 mL，用真空采血管收集。以3 500 r/min的條件離心處理5 min，獲取血清后置于-20℃的冰箱保存待測。HbA1c采用高效液相色譜法檢測，儀器為美國Bio-Rad公司的糖化血紅蛋白分析儀及其配套試劑。FPG采用葡萄糖氧化酶法檢測，儀器為羅氏Modular全自動生化分析儀。GA采用生化試劑酶法檢測，試劑由日本旭化成制藥株式公社提供的Lucica GA-L試劑盒。空腹狀態下靜脈血采集結束后，經口服50%的葡萄糖150 mL（75 g），并開始計時，2 h后抽取靜脈血4 mL，以葡萄糖氧化酶法檢測餐后2 h血糖（2 hPG）。所有檢測步驟均嚴格按照相關說明書和實驗室質量控制標準執行。

1.3 觀察指標

①比較3組孕婦HbA1c、FPG、2 hPG和GA水平。②分別繪制各指標對GDM和妊娠期糖尿病合并地中海貧血的受試者工作特性曲線（ROC），獲取曲線下面積（AUC）、最佳截斷值（cut-off）及其對應的敏感度和特異度，評估各指標對GDM和妊娠期糖尿病合并地中海貧血的診斷效能。③繪制妊娠期糖尿病合并地中海貧血相對于GDM的ROC曲線，獲取AUC、cut-off值及其對應的敏感度和特異度，評估各指標對地中海貧血合并妊娠期糖尿病患者的鑒別診斷價值。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，3組間的比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；計量資料以（%）表示，采用χ2檢驗；采用ROC曲線分析各指標的診斷價值，AUC＞0.5表示診斷價值明顯，且AUC越大，診斷價值越高，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組孕婦HbA1c、FPG、2 hPG和GA水平比較

合并組、單純組孕婦的HbA1c、FPG、2 hPG、GA水平均高于健康對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。合并組和單純組孕婦FPG、2 hPG比較差異無統計學意義（P＞0.05），但合并組HbA1c低于單純組，GA水平高于單純組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組孕婦HbA1c、FPG、2 hPG和GA水平比較（±s）

表1 3組孕婦HbA1c、FPG、2 hPG和GA水平比較（±s）

注：*表示合并組與單純組比較，P＜0.05，#表示合并組和健康對照組比較，P＜0.05，**表示單純組和健康對照組比較，P＜0.05

組別 HbA1c（%） FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L） GA（%）合并組(n=46)單純組(n=49)健康對照組(n=50)F值P值（5.82±0.55）*#（6.65±0.78）**4.40±0.52 5.745 0.004（5.49±0.73）#（5.41±0.80）**4.23±0.92 3.621 0.011（9.12±0.85）#（8.97±0.93）**6.15±1.06 4.943 0.009（18.82±5.42）*#（14.47±3.85）**11.06±3.11 8.305＜0.001

2.2 各指標對GDM的診斷價值分析

HbA1c、FPG、2 hPG、GA對GDM的AUC分別為0.786、0.762、0.735、0.837，均具有顯著的診斷價值（P＜0.05）。見圖1、表2。

表2 GDM孕婦相對于健康孕婦的ROC曲線分析

圖1 GDM孕婦相對于健康孕婦的ROC曲線圖

2.3 各指標對地中海貧血合并妊娠期糖尿病患者的診斷價值分析

HbA1c、FPG、2 hPG、GA對地中海貧血合并妊娠期糖尿病患者的AUC分別為0.838、0.767、0.716、0.866，均具有顯著的診斷價值（P＜0.05）。見圖2、表3。

圖2 地中海貧血合并妊娠期糖尿病孕婦相對于健康孕婦的ROC曲線圖

表3 地中海貧血合并妊娠期糖尿病孕婦相對于健康孕婦的ROC曲線分析

2.4 各指標對地中海貧血合并妊娠期糖尿病患者的鑒別診斷價值分析

HbA1c、GA鑒別診斷地中海貧血合并妊娠期糖尿病患者相對于GDM的AUC分別為0.678、0.753，具有顯著的鑒別診斷價值（P＜0.05），其中GA的敏感度、特異度均高于HbA1c，差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖3、表4。

圖3 地中海貧血合并妊娠期糖尿病患者相對于GDM的ROC曲線圖

表4 妊娠期糖尿病合并地中海貧血孕婦相對于GDM孕婦的ROC曲線分析

3 討論

GA是近年來研究較多的一種新的診斷糖尿病和評估血糖控制效果的重要指標[7]。《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》中明確指出，將GA作為血糖監測的有效生化標志物，該指標目前也常應用于監測GDM孕婦的血糖水平及其對治療的適應性[8]。已有研究證實，GA是反映近期血糖水平的客觀指標，尤其當血糖波動較大時，GA對血糖的監測價值優于HbA1c[9]。有學者指出，對于糖尿病合并貧血的患者，由于HbA1c受血紅蛋白代謝紊亂的影響，檢測HbA1c含量不能客觀反映血糖真實水平[10]。GA是由血清白蛋白和葡萄糖通過非酶促氧化反應結合生成，其血清含量不受血紅蛋白代謝、蛋白質結構異常等因素的干擾，可以避免上述HbA1c檢測的缺陷[11]。張東紅等[12]學者研究也指出，GA可以更客觀、更可靠地反映多種病理狀態下的血糖控制水平，對GDM孕婦的血糖監測具有重要的意義。

地中海貧血是指血紅蛋白中一種或一種以上珠蛋白鏈合成障礙導致的遺傳學溶血性貧血疾病，在我國兩廣、海南等地區的發病率較高[13]。地中海貧血患者妊娠期糖尿病會顯著增加妊娠并發癥的發生風險，導致不良母嬰結局的發生。基因檢測作為診斷地中海貧血的金標準，存在技術復雜、耗時長、成本高等缺點，不能以臨床常規篩查手段進行推廣，這給基層醫療機構篩查這類疾病帶來了較大的難度。該研究探究了GA對地中海貧血合并妊娠期糖尿病孕婦臨床應用價值，旨在提高臨床診斷效率，為進一步的診療計劃提供指導意見，保障母嬰安全。

該研究結果顯示，合并組、單純組孕婦的HbA1c、FPG、2 hPG、GA水平均高于健康對照組（P＜0.05），且相對于健康孕婦，各指標對GDM和妊娠期糖尿病合并地中海貧血均具有顯著的診斷價值（AUC＞0.5，P＜0.05）。由此可見，HbA1c、FPG、2 hPG、GA可以作為GDM和妊娠期糖尿病合并地中海貧血的有效診斷指標，這與相關研究結論相符[14-15]。季曉慶等[16]學者研究也指出，GDM孕婦的FPG[（5.39±0.32）mmol/L vs （4.58±0.26）mmol/L]、GA [（123.22±0.81）%vs（12.68±0.85）%]均顯著高于健康孕婦（P＜0.05），并且繪制ROC曲線顯示GA診斷GDM的AUC為0.738（95%CI：0.675～0.800）。另外，研究結果顯示，合并組和單純組孕婦FPG、2 hPG結果相近（P＞0.05），但合并組HbA1c顯著低于單純組（P＜0.05），GA水平顯著高于單純組（P＜0.05）。通常而言，HbA1c的生成與血紅蛋白的含量有直接聯系，當地中海貧血患者妊娠期糖尿病時，因其體內血漿蛋白濃度相對GDM孕婦降低，血紅蛋白含量和紅細胞數量減少，進而影響HbA1c的含量變化[17-18]。但是由于地中海貧血孕婦HbA1c的不穩定性，采用HbA1c監測血糖水平存在一定的不足，GA則可以避免因血紅蛋白代謝紊亂導致的血清含量不穩定性，達到更佳的診斷效能。通過繪制ROC曲線分析顯示，HbA1c、GA對地中海貧血合并妊娠期糖尿病患者相對于GDM具有顯著的鑒別診斷價值（P＜0.05），并且GA的鑒別診斷效能明顯優于HbA1c（P＜0.05）。該結果證實了檢測GA在妊娠期糖尿病合并地中海貧血中的重要性，可作為早期篩查妊娠期糖尿病合并地中海貧血的可靠指標。

綜上所述，GA對地中海貧血合并妊娠期糖尿病患者的鑒別診斷效能優于HbA1c、FPG、2 hPG，早期進行GA檢測可以為該類患者的臨床診療提供更好的保障，建議在臨床推廣應用。