分段切斷部分內括約肌聯合肛門成形術治療環狀混合痔的臨床體會

彭秋月

環狀混合痔指位于齒狀線上下,表面同時被肛管皮膚、直腸黏膜覆蓋,且環繞直腸肛管一周的痔瘡類型,主要表現為大便時出血,或伴痔核脫出,若未能及時治療,隨病癥進展會出現貧血、嵌頓、感染等癥狀,增加治療難度。肛門成形術為該病主要治療方案,手術類型多以外剝內扎術為主,具有療效確切、手術操作相對簡單等特點,但術后疼痛感受強烈,且易伴有肛緣水腫、肛門狹窄等并發癥,影響患者康復能力［1］。分段切除部分內括約肌為降低肛管壓力、抑制內括約肌痙攣重要治療方式,對降低混合痔患者術后疼痛感受,改善肛緣水腫具積極意義。為此,本次研究選取本院2019 年1 月～2020 年12 月收治的86 例環狀混合痔患者作為研究對象,探究分段切除部分內括約肌聯合肛門成形術的臨床治療價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年1 月～2020 年12 月收治的86 例環狀混合痔患者作為研究對象,依據隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組43 例。對照組男25 例,女18 例；年齡22～51 歲,平均年齡(34.67±6.46)歲；混合痔分期：Ⅲ期32 例,Ⅳ期11 例。觀察組男27 例,女16 例；年齡21～54 歲,平均年齡(35.01±6.11)歲；混合痔分期：Ⅲ期30 例,Ⅳ期13 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①均經臨床診斷確診為環狀混合痔；②混合痔分期Ⅲ～Ⅳ期；③年齡≥18 歲；④患者精神狀態正常,無溝通障礙；⑤患者、家屬對研究知情同意。

1.2.2 排除標準 ①肛門直腸腫瘤；②手術禁忌證；③腹部手術史；④肛門括約肌松弛；⑤嚴重感染者；⑥妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 對照組 患者采用肛門成形術治療。患者行腰麻,取截石位；肛管及周圍皮膚常規消毒鋪巾,手指擴肛,充分暴露痔核；保留肛管黏膜橋、皮膚橋,使痔核突出于肛外；以大彎止血鉗鉗夾住內外痔核基底,提起外痔,依據外痔形狀做“V”形切口,剝離外痔皮下靜脈叢或結締組織外痔至齒線上0.25 cm,鉗夾內痔基底核及外痔皮瓣,以10 號絲線穿入,在內痔基底核部位做“8”字縫扎,結扎線嵌入外痔剝離口,緩慢松鉗并充分扎緊,以彎刀鉗剪除結扎線意外痔組織,將殘端送回肛門；其余痔核處理方式與上述辦法相同,結扎位點避免同一水平面,剝離結扎痔核寬度>0.5 cm；若結扎點過引發肛門狹窄,則切開狹窄環黏膜及皮膚；檢查切口狀態,置入紗條引流,以無菌敷料加壓包扎。

1.3.2 觀察組 患者采用分段切除部分內括約肌聯合肛門成形術治療。在對照組治療基礎上,以齒狀線、括約肌溝分別作為上下緣,在6 點偏5 點位置作放射狀切口,在左手食指引導下,充分暴露切口內括約肌,挑起或切斷括約肌下緣,同時做齒線至括約肌溝之間切斷操作(約1.0 cm),以括約肌溝深度為界,確保雙指橫向順利通過肛門；檢查切口狀態,置入紗條引流,以無菌敷料加壓包扎。

兩組術后均持續7 d 抗生素抗感染治療,予以通便干預,確保每日排便通暢。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 比較兩組術后1、2、3 d 疼痛程度 以VAS 進行判定［1］,評分0～10 分,分數高表示疼痛程度強烈。

1.4.2 比較兩組術后1 d 肛緣水腫情況 ①無水腫；②Ⅰ度：水腫范圍<1/4 肛緣；③Ⅱ度：水腫范圍≥1/4肛緣,<1/2 肛緣；④Ⅲ度：水腫范圍≥1/2 肛緣［2］。

1.4.3 比較兩組術后1 個月肛門狹窄情況 ①無狹窄；②輕度狹窄：肛門勉強通過1 指,排便較通常,無明顯痛感；③中度狹窄：肛門僅能通過食指首節,排便困難,自覺疼痛；④重度狹窄：肛門僅能通過小指,排便困難,自覺明顯痛感［2］。

1.4.4 比較兩組康復時間 康復時間包括創面愈合時間、住院時間。

1.5 統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級計數資料采用秩和檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后1、2、3 d 疼痛程度比較 術后1、2、3 d,觀察組VAS 評分均低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后1、2、3 d 疼痛程度比較(,分)

表1 兩組術后1、2、3 d 疼痛程度比較(,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組術后1 d 肛緣水腫情況比較 術后1 d,觀察組肛緣水腫發生率為88.37%(38/43),與對照組的97.67%(42/43)比較差異無統計學意義(χ2=2.867,P=0.090>0.05)；觀察組肛緣水腫嚴重程度低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后1 d 肛緣水腫情況比較［n(%)］

2.3 兩組術后1 個月肛門狹窄情況比較 術后1 個月,觀察組肛門狹窄發生率為2.33%(1/43),低于對照組的41.86%(18/43),差異具有統計學意義(χ2=19.524,P=0.000<0.05)；觀察組肛門狹窄嚴重程度低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后1 個月肛門狹窄情況比較［n(%)］

2.4 兩組康復時間比較 觀察組創面愈合時間及住院時間均短于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組康復時間比較(,d)

表4 兩組康復時間比較(,d)

注：與對照組比較,aP<0.05

3 討論

痔瘡為臨床常見肛腸科疾病,隨著近年來我國飲食習慣改變,受便秘、腹瀉、久坐等因素影響,便秘發病率逐年升高,嚴重影響患者生活質量。環狀混合痔屬痔瘡發展的最后階段,為肛腸科最難治療的疾病之一,需接受手術治療,以縮短愈合時間、保護肛門功能。肛門成形術為環形混合痔主要治療方法,但直腸、肛門周圍神經豐富,受交感神經及副交感神經雙重支配,術后易發生肛門內括約肌痙攣；同時外剝內扎術主要治療方式為將痔核自肛門外向肛門內剝離至齒狀線,大部分創面均在齒狀線以下,創面神經豐富,增加肛門內括約肌神經刺激,加重疼痛感受,肛管壓力增加,影響淋巴液、血液回流,加重局部水腫、疼痛、粘連,誘發術后肛門狹窄,影響預后［3］。因此在環狀混合痔術中如何降低肛管括約肌壓力、緩解術后疼痛感受尤為關鍵。

分段切除部分內括約肌指在痔瘡手術治療期間,通過對括約肌部分切除,解除括約肌疼痛刺激下整體痙攣效應,增加括約肌張力范圍,可有效解除肛管壓力增加、內括約肌痙攣引發的一系列病理性改變［4-6］。但此種治療方案會增加患者手術創傷,可能會加重術后疼痛感受,增加切口感染風險,影響創面愈合能力,或因滲出液增加誘發狹窄［7］。因此在肛門成形術治療中,聯合分段切除部分括約肌是否有益仍存在爭議。本次研究中,對觀察組應用肛門成形術+分段切除部分內括約肌治療,研究結果顯示：術后1、2、3 d,觀察組VAS 評分均低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。術后1 d,觀察組肛緣水腫發生率為88.37%(38/43),與對照組的97.67%(42/43)比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組肛緣水腫嚴重程度低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。術后1 個月,觀察組肛門狹窄發生率為2.33%(1/43),低于對照組的41.86%(18/43),差異具有統計學意義(P<0.05)；觀察組肛門狹窄嚴重程度低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。考慮原因為,與單純實施肛門成形術相比,聯合分段切除部分內括約肌治療可通過括約肌切斷作用,阻斷因疼痛刺激引發的括約肌反射性痙攣現象,避免肛門內括約肌持續性痙攣影響局部血液及淋巴液回流狀態,降低局部缺血引發的疼痛感受,改善肛緣水腫癥狀；而部分內括約肌切除后,因痙攣引發的局部缺血、水腫現象改善,避免肛管整體痙攣性缺血,可降低局部炎癥滲出現象,并在內括約肌持續松弛狀態下肛管內順應性增加,進而降低肛門狹窄發生風險［8-10］。本次研究結果發現,觀察組創面愈合時間及住院時間均短于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。考慮原因為,盡管在分段切除部分內括約肌后在一定程度上會增加患者手術創傷,但聯合分段切除部分內括約肌后可抑制肛管痙攣缺血,創面血液及淋巴液循環狀態理想,進而可提升創面愈合能力,縮短住院時間。

綜上所述,對環狀混合痔患者采用分段切除部分內括約肌聯合肛門成形術治療,可緩解患者術后疼痛感受,改善肛緣水腫、肛門狹窄癥狀,縮短康復時間,效果理想。