兩種不同術式治療SiewertⅡ型食管胃結合部腺癌的療效觀察

徐曉陽 趙燦 徐晗 劉暢 高春宇 高雷 代廣權

食管胃結合部腺癌由于其特殊的解剖位置、淋巴引流途徑等,目前手術治療存在爭議。依據1998 年Siewert 等提出的分型方式可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型［1］。食管胃結合部腺癌可經胸、經腹入路切除腫瘤病灶,手術方式也包括全胃切除與近端胃切除,各術式均有優劣［2］。由于腹腔鏡輔助全胃切除在手術安全性、腫瘤切除徹底性及患者生存率方面存在爭議,該術式尚未廣泛推廣。本文選取117 例SiewertⅡ型食管胃結合部腺癌患者為研究對象,探討腹腔鏡輔助近端胃切除術與開腹全胃切除術治療SiewertⅡ型食管胃結合部腺癌的臨床效果,以此為臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月～2019 年8 月在本院普外科治療的117 例SiewertⅡ型食管胃結合部腺癌患者為研究對象,依據手術方式不同分為觀察組(60例)和對照組(57 例)。對照組男37 例,女20 例；年齡43～75 歲,平均年齡(55.6±8.7)歲；平均病程(12.3±6.4)個月。觀察組男39 例,女21 例；年齡40～76 歲,平均年齡(56.7±8.5)歲；平均病程(10.9±6.8)個月。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：①患者術前經病理確診并且胃鏡、鋇餐檢查等病歷資料完整；②患者依據Siewert分型為Ⅱ型且患者及家屬同意本次研究。排除標準：①SiewertⅠ、Ⅲ型患者；②凝血功能障礙及嚴重肝腎功能障礙患者。

1.2 方法 兩組患者均采用氣管插管靜脈復合麻醉,常規消毒鋪巾。對照組患者行開腹全胃切除術治療,取上腹正中切口,逐層分離,進行全胃切除與周圍淋巴結清掃,最后閉合器關閉十二指腸殘端,吻合口下段50 cm 處做近遠空腸端側吻合。觀察組患者行腹腔鏡輔助近端胃切除術治療,首先建立氣腹,采用5 孔法在臍下做1 cm 切口,進入腹腔后置入鏡頭,左側腋前線下緣10 cm 的Trocar 為主操作孔,鎖骨中線與臍平線相交處做助手操作孔。自橫結腸中部向脾曲緩慢離斷大網膜,顯露胃網膜左動靜脈,血管結扎后離斷,結扎脾胃韌帶中胃短血管,清掃4 組淋巴結,切斷迷走神經,逐步清掃7、9 組淋巴結,分離脾動脈,清掃第11 組淋巴結,最后行食管-殘端胃吻合。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術相關指標、淋巴結清掃數目及術后并發癥發生情況。手術相關指標包括手術時間、術中出血量、住院時間、術后排氣時間。術后并發癥包括肺部感染、心肺功能不全、吻合口瘺、吻合口狹窄。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 ()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 觀察組手術時間、術后排氣時間、住院時間均短于對照組,術中出血量少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較()

表1 兩組患者手術相關指標比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較 兩組術后并發癥發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況比較［n(%)］

2.3 兩組患者淋巴結清掃數目比較 觀察組淋巴結清掃數目為(20.14±3.41)枚,對照組淋巴結清掃數目為(18.88±3.56)枚；兩組淋巴結清掃數目比較,差異無統計學意義(t=1.953,P>0.05)。

3 討論

由于Siewert Ⅱ型食管胃結合部腺癌患者主要以腹腔淋巴結轉移為主,根據日本胃癌治療指南建議進展期Siewert Ⅱ型患者行全胃切除術［3］。首例腹腔鏡輔助遠端胃切除術由Kitano 等于1991 年完成,該術式具有腔鏡手術微創特點,且隨著腔鏡器械與超聲刀應用,腹腔鏡早期胃癌手術時間大大縮短。近10 年來腔鏡技術在外科治療中突飛猛進,腔鏡手術不僅可以放大病變灶,同時對于裸化血管清掃淋巴結更加徹底,游離較長食管,對于術中食管殘端胃吻合提供便利。腹腔鏡輔助近端胃切除術手術視野清晰,操作空間相對增加,術中對于周圍組織損傷減小,胃腸道原有結構無明顯損傷,患者術后胃腸道功能恢復快［4］。

開腹胃全切除術中患者出血量大,會導致機體免疫力降低,患者術后肺部感染等并發癥發生情況增多［5］。并且由于患者高齡,進一步出現心肺功能不全,有學者研究表明,胃切除術后遠期反流性食管炎發生率較高,占30%以上［6］。這是由于胃部分切除術與全切術破壞了賁門正常結構,導致患者胃酸等反復刺激食管,出現炎癥、異型增生、甚至惡變。胃全切除術患者避免了殘胃胃酸分泌,同時空腸等自主神經支配正常等發生減少,同時患者行Roux-en-Y 吻合,吻合襻較長,幽門作用消失,患者術后吻合口梗阻發生減少。但也有吻合口狹窄的風險,空腸代胃可能導致胃內容物與消化液無法充分混勻,患者術后可能出現消化障礙與腸道梗阻等［7］。開腹全胃切除術相對于腹腔鏡輔助近端胃切除術手術并發癥較多,在本文的結果中也有所體現。

手術切除范圍是保證患者預后的關鍵因素,無論是開腹胃全切術還是腹腔鏡輔助近端胃切除術臨床效果相近。只要嚴格遵循無瘤原則,腹腔鏡手術可達到與開腹相同臨床效果。早期胃癌最常轉移的腹部淋巴結包括賁門周圍、胃大小彎、腹主動脈周圍等,淋巴結清掃數目對于食管胃結合部腺癌患者有顯著影響。對于Siewert Ⅱ型食管胃結合部腺癌患者,腹腔鏡輔助近端胃切除術治療可清掃足夠淋巴結,不影響患者治療效果［7,8］。

綜上所述,腹腔鏡輔助近端胃切除術與開腹全胃切除術治療Siewert Ⅱ型食管胃結合部腺癌淋巴結清掃數目及術后并發癥相當,但腹腔鏡輔助近端胃切除術可縮短手術時間、住院時間,減少術中出血量,患者術后排氣時間早,值得推廣。