中醫藥治療擴張型心肌病效果的系統評價再評價

譚雨晴，李軍，陳恒文，解紫從，白棟漢，孟超

擴張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）是臨床常見的一種心肌病，主要臨床表現為心臟擴大，尤其以左心室擴大、收縮功能降低為主，可分為遺傳因素和非遺傳因素［1-2］?；诤Y查研究，估計DCM發生率為1/250，其中男女患病人數比例約為3∶1，因選取人群具有一定偏性，研究結果可能存在一定偏倚［1，3］。近年來，我國因心肌病住院人數逐漸增長，DCM發病率逐年增高［4］。DCM的西醫治療是以改善心功能及心肌代謝、抗感染、預防栓塞等并發癥、改善預后等為主，尚缺乏特效的治療手段，而中醫藥治療本病具有標本兼顧的獨特優勢［5］。近年隨著循證醫學的發展，國內外公開發表的中醫藥治療DCM的系統評價逐漸增多，但這類系統評價的方法學質量、報告質量、證據等級及其能否為臨床工作者提供醫療決策尚未可知。在實際操作中，原始研究存在的設計缺陷、發表偏倚等一系列不足均可能會降低系統評價的證據強度，影響臨床決策。因此，針對系統評價進行再評價對于臨床決策的制定具有一定參考價值［6］。基于此，本研究針對中醫藥治療DCM的系統評價進行再評價，以期為臨床提供更有力的證據支持。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準與排除標準

1.1.1 文獻納入標準 （1）研究類型：基于隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）的系統評價或Meta分析；（2）研究對象：DCM患者，性別、年齡、種族及病程均不做限制；（3）干預措施：試驗組患者采用中醫藥療法（包括中藥湯劑、中成藥、中藥針劑、中藥外敷、中藥灌腸等療法）或中醫藥療法聯合西藥常規治療，對照組患者僅采用西藥常規治療，藥物類型、干預時間、用法用量均不做限制。（4）結局指標包括有效率、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、6 min步行距離、心率、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、心功能改善率、心搏出量、不良反應發生率、病死率。

1.1.2 文獻排除標準 （1）非中、英文文獻；（2）無法獲取全文或數據的文獻；（3）數據存在明顯錯誤的文獻；（4）重復發表或雷同的文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網、中國生物醫學文獻服務系統及PubMed、Embase、Cochrane Library公開發表的中醫藥治療DCM的系統評價或Meta分析，檢索時間為建庫至2021-07-17。中文檢索詞包括擴張型心肌病、系統評價、meta分析、薈萃分析、系統綜述，英文檢索詞包括dilated cardiomyopathy、systematic review、meta analysis。手動檢索參考文獻以補充相關文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取 由兩位研究人員根據檢索式檢索各數據庫，將檢索到的文獻導入EndNote文獻管理軟件，而后根據文獻納入與排除標準閱讀標題及摘要進行初篩，排除無關文獻，再將有可能納入的文獻進行復篩，閱讀全文，記錄文獻篩選流程。針對無法獲取全文或數據不完整的文獻通過聯系作者獲取數據，完成后進行交叉核對，如遇分歧，則與第三位研究人員商議解決。提取資料包括第一作者、發表年份、納入文獻篇數、樣本量、方法學質量評價工具、干預措施、結局指標、主要結論。

1.4 文獻的方法學質量、報告質量、證據等級再評價方法

1.4.1 文獻的方法學質量、報告質量再評價 分別采用AMSTAR-2量表［7］、PRISMA聲明［8］評價納入文獻的方法學質量和報告質量。AMSTAR-2量表包括16個條目，其中第2、4、7、9、11、13、15個條目為關鍵條目，將無或僅有1個非關鍵條目不符合視為方法學質量高；超過1個非關鍵條目但無關鍵條目不符合視為方法學質量中等；僅有1個關鍵條目不符合且伴或不伴非關鍵條目不符合視為方法學質量低；超過1個關鍵條目不符合，伴或不伴非關鍵條目不符合視為方法學質量極低。PRISMA聲明包括7個部分27個條目，每個條目符合記1分、部分符合記0.5分、不符合記0分，評分范圍為0～27分，評分為15～21分表明文獻報告質量尚可；22～27分表明文獻報告質量相對高。由兩位研究員在隱去研究者姓名的前提下對各文獻進行方法學質量評價和報告質量評價，如遇分歧，則與第三位研究人員商議解決。

1.4.2 文獻的證據等級再評價 應用GRADE系統［9-10］對納入文獻的主要結局指標進行證據等級評價，每篇文獻初始均定為高級證據，從偏倚風險、不一致性、間接性、不精確性、發表偏倚上進行降級處理，未降級表明文獻證據等級高、降1級表明文獻證據等級中等、降2級表明文獻證據等級低、降3級表明文獻證據等級極低。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 初步檢索獲得677篇文獻，導入EndNote文獻管理軟件后閱讀標題和摘要進行初篩和復篩，最終納入15篇［11-25］文獻，其中英文3篇［11，24-25］、中文12篇［12-23］，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2 納入文獻的基本特征 在納入的15篇文獻中，僅1篇［11］未說明方法學質量評價方法，1篇［12］采用Jadad評分進行方法學質量評價，12篇［13-22，24-25］采用Cochrane偏倚風險評估工具進行方法學質量評價，1篇［23］采用Jadad評分和Cochrane偏倚風險評估工具進行方法學質量評價，納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of included literature

2.3 文獻方法學質量再評價 針對AMSTAR-2量表16個條目，無一篇文獻滿足所有條目要求，其中文獻報告較為全面的條目包括PICO要素、解釋選擇納入文獻類型原因、兩人獨立完成數據提取、提供排除文獻的清單及理由、評估納入文獻偏倚風險、使用適當的統計學方法分析結果、考慮納入文獻的偏倚風險對證據整合的影響、評估發表偏倚，文獻符合率均≥80%；文獻報告不符合的條目包括提前報告系統評價研究計劃、報告納入文獻的資金來源，文獻符合率均為0。評價結果：納入文獻的方法學均存在較大缺陷，其中有9篇文獻［11-12，17-19，21-24］方法學質量低、6篇文獻［13-16，20，25］方法學質量極低，見表2。

表2 納入文獻的方法學質量再評價結果（篇）Table 2 Re-evaluation results of methodological quality of included literature

2.4 文獻報告質量再評價 針對PRISMA聲明27個條目，無一篇文獻滿足所有條目要求，文獻報告較全面的條目有題目、基礎理論、目的、研究選擇、效應指標、研究內部偏倚風險、單個研究的結果、合成結果、局限性、結論，文獻符合率均≥80%；無一篇文獻報告結構式格式、方案和注冊、資料條目、研究特征、補充分析，僅2篇文獻［11，25］聲明了資金來源和利益沖突。文獻報告質量評分為15～21分，平均（18.6±2.1）分，納入文獻的報告質量尚可，見表3。

表3 納入文獻的報告質量再評價結果（篇）Table 3 Re-evaluation results of report quality of included literature

2.5 文獻證據等級再評價 根據GRADE系統對納入文獻的主要結局指標進行證據等級再評價，結果顯示，5篇［12，14-16，24］證據等級中等，8篇［13，17，19-23，25］證據等級低，2篇［11，18］證據等級極低，局限性及發表偏倚是導致納入文獻證據等級降低的主要原因，見表4。

表4 納入文獻的GRADE質量分級Table 4 GRADE quality grading of included literature

3 討論

隨著循證醫學的發展，近年關于DCM的系統評價文獻逐年增多，本研究通過全面檢索中醫藥治療DCM的系統評價進行再評價，發現納入文獻的方法學質量、報告質量及證據等級均存在一定問題。

3.1 納入文獻存在的問題 本研究采用AMSTAR-2量表對納入文獻進行方法學質量再評價，結果顯示納入文獻的方法學質量均為低、極低，存在問題包括：（1）未提前報告系統評價研究計劃。在研究開展前應制定詳細的文獻檢索計劃，及時調整并分析偏倚來源，以降低偏倚風險。（2）未報告納入文獻的資金來源。研究需詳細說明基金支持單位、在本研究中的角色及經費支持是否會對研究結果產生影響，以增強文章的可信度和透明度。（3）文獻檢索不完善。文獻檢索作為系統評價的前提，要求盡可能檢全數據庫，對納入文獻的參考文獻進行二次檢索，并手動檢索補充，而納入文獻多缺乏詳細的文獻檢索策略，重復性較差。（4）納入文獻的基本特征描述不完善。若研究未詳細描述研究對象、干預措施、研究方法、結局指標、隨訪情況等，會直接影響文獻的方法學質量。（5）在評價結果時未充分考慮納入文獻的偏倚風險。研究中應充分討論偏倚風險對結果產生的影響，以提高文獻的嚴謹性。（6）未充分解釋結果異質性。針對有異質性的文獻應進行詳細分析，必要時采取亞組分析、敏感性分析等方法分析異質性來源，而單純合并結果可能會造成偏倚。（7）多數文獻未聲明利益沖突。多數研究者缺乏利益沖突意識，未予以聲明，無法判斷結論是否受人為因素影響。

本研究采用PRISMA聲明對納入文獻的報告質量進行再評價，結果顯示，平均文獻報道質量評分為（18.6±2.1）分，可見納入文獻報告質量尚可，但也存在問題，具體為：（1）未充分報告結構式摘要；（2）缺乏研究方案和注冊信息，不利于提高系統評價結果的嚴謹性；（3）文獻納入標準不明確，直接影響文獻的報告質量；（4）未充分描述資料提取過程，資料提取過程不全面會降低文獻結果的可信度；（5）研究結果、補充分析和研究間偏倚風險評估報告不全，導致文獻結果存在發表偏倚；（6）討論中證據總結不全面，對臨床缺乏指導意義。

本研究采用GRADE系統對納入文獻的主要結局指標證據等級進行再評價，結果顯示，有5篇證據等級中等，8篇證據等級低，2篇證據等級極低，而局限性及發表偏倚是導致納入文獻證據等級降低的主要原因，根本原因在于納入文獻的原始文獻存在試驗設計不完善、隨機分組和盲法實施不當、DCM發病率相對較低、樣本量有限等，對研究結論的準確性造成一定影響，降低了研究的可信度。對于數據處理及報道的不完善，導致研究可能存在發表偏倚及局限性，進而影響了證據等級。而針對中醫藥療效的臨床研究需要由方法學專家指導、第三方的監督及審查，以保障結果的真實性和準確性。

3.2 解決方案 根據目前納入文獻存在的問題，筆者提出以下建議：（1）在進行系統評價前制定前期研究計劃，并設計完善的文獻檢索流程圖，使研究更嚴謹。（2）確立檢索式，檢索、篩選和提取數據應由兩位研究者獨立完成，再交叉校對，有分歧則咨詢第三方解決。對于排除的文獻說明剔除原因，提供文獻篩選流程圖。（3）盡量檢索多個數據庫，且手動檢索未被數據庫收錄的雜志，追溯參考文獻作為補充，降低語種偏倚，降低漏檢率。（4）全面閱讀納入的文獻，全面提取納入文獻的基本特征并繪制成表。（5）對于納入文獻存在的偏倚風險進行評估，對于有異質性的研究，必要時采用亞組分析、敏感性分析等方法分析異質性來源，并給出原因，使合并結果更可靠。（6）全面報道結局指標，并客觀地總結證據，貼合臨床實踐。（7）基金支持者在研究中的角色不確定可能會直接影響研究的設計及結局，補充及聲明利益沖突對研究至關重要。（8）本類研究需要大樣本量、多中心、高質量的RCT作為原始研究，以提高研究結果的可靠性。

綜上所述，中醫藥治療DCM效果的系統評價的質量有待提高，建議研究者嚴格按照AMSTAR-2量表、PRISMA聲明、GRADE系統等多種評價工具對納入文獻進行評價，把控納入文獻的方法學質量、報告質量和證據等級，以為臨床提供更嚴謹、可靠的證據支持。但本研究也存在一定局限性，受語種和數據來源限制，僅檢索了中、英文文獻；此外，納入文獻的數量和質量對本研究的結果影響較大。

作者貢獻：譚雨晴、李軍進行文章的構思與設計；李軍、陳恒文進行研究的實施與可行性分析，數據的收集、整理、分析；譚雨晴、解紫從、白棟漢、孟超進行結果的分析與解釋；譚雨晴撰寫、修訂論文；李軍負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。