維持性血液透析患者幽門螺桿菌感染情況及其對微炎癥、營養狀態的影響

孔祥棟 齊 玲 許金華 邵國民

杭州市富陽區第一人民醫院腎內科，浙江杭州 311400

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是慢性胃炎、消化性潰瘍等消化系統疾病公認的致病因素，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者是消化系統疾病的高發人群[1]，但是患者Hp 感染情況的調查研究并不多見。微炎癥狀態及營養不良也是對MHD 患者健康及預后造成嚴重威脅且廣泛存在的并發癥，二者相互影響同時也互為因果，是引起患者心血管疾病的共同病因[2-3]。目前研究認為Hp 感染會造成機體的炎癥反應[4-5]，加之Hp 感染本就與消化系統疾病關系密切，因而據此認為Hp 感染可能會加重MHD 患者的微炎癥及營養不良狀態，但是目前尚缺乏相關臨床研究。本研究以MHD 患者為研究對象，調查了患者Hp 感染的情況，同時分析了Hp 感染與微炎癥、營養狀態的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2020 年12 月在浙江省杭州市富陽區第一人民醫院血液凈化中心治療的150 例MHD 患者為研究對象。納入標準；①年齡≥18 歲；②符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[6]中慢性腎臟病5 期的診斷及分期標準；③穩定透析時間≥6 個月。排除標準：①近2 周內發生急性感染，以及合并肝炎病毒、艾滋病毒及結核感染；②伴有心力衰竭、嚴重肝臟疾病及惡性腫瘤；③長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑；④近1 個月內接受人血白蛋白、營養支持治療以及使用抗生素治療的患者；⑤合并活動性消化道出血及確診消化道腫瘤；⑥合并精神疾病、認知功能障礙無法配合調查。根據是否合并Hp 感染進行分組，將合并Hp 感染者納入Hp 陽性組，未合并Hp 感染者納入Hp 陰性組。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料調查 通過電子病歷系統，調查并收集患者的一般資料包括年齡、性別、身高、體重、透析齡、原發病等。

1.2.2 血液透析方法 均常規MHD 治療，患者的血管通路為動靜脈內瘺或帶卡夫透析導管，使用金寶AK96或費森4008S 血液透析機，均使用一次性透析器，采用低分子肝素抗凝，血流速度為250～300 ml/min，透析液流速為500 ml/L；每周治療3 次，每次4 h。

1.2.3 血清學指標檢測 入組后均抽取空腹靜脈血5 ml，抽血時間為血液透析上機前，采用免疫比濁法測定血清超敏C 反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）及前白蛋白（prealbumin，PAB）水平，采用溴甲酚綠法測定白蛋白（albumin，ALB）水平。

1.2.4 Hp 感染檢測方法 入組后均行14C 尿素呼氣試驗（14C-Urea Breath Te st，14C-UBT）檢查，儀器為HUBT-01 Hp 檢測儀（深圳市中核海得威生物科技有限公司生產）。檢查前禁食3 h，溫開水30 ml 送服14C尿素膠囊1 粒，受試者靜坐20 min。開啟二氧化碳吸收劑1 瓶，插入1 根吹氣管平靜吹氣，吹氣時間1～3 min，當吸收劑由紫粉色變為無色時停止吹氣；如超過3 min 無褪色或褪色不全也應停止吹氣。向吹氣完畢的集氣瓶內加入4.5 ml 閃爍液，加蓋密封保存并搖勻。將樣品放入Hp 檢測儀檢測1 min，結果判斷：14CUBT≥100 dpm/mol 為陽性；14C-UBT＜100 dpm/mol 為陰性。

1.3 觀察指標

統計MHD 患者的Hp 感染情況，并對不同透析齡MHD 患者的Hp 感染情況進行比較；將Hp 陽性者、陰性者分別納入Hp 陽性組、Hp 陰性組，比較兩組的臨床資料，以及血清hs-CRP、ALB、PAB 水平。

1.4 統計學方法

使用SPSS 19.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，不同透析齡Hp 感染率的比較采用Cochran-Armitage 趨勢檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組MHD 患者Hp 感染情況

本研究150 例患者中14C-UBT≥100 dpm/mol 者有79 例，即MHD 患者的Hp 感染發生率為52.67%，余71 例患者14C-UBT＜100 dpm/mol。兩組在年齡、身高、體重及原發病等方面比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；Hp 陽性組患者的透析齡明顯短于陰性組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 Hp 陽性與Hp 陰組患者臨床資料的比較

2.2 透析齡與Hp 感染的關系

Hp 感染率在不同透析齡即≤1 年、＞1～3 年、＞3～5 年、＞5 年的MHD 患者中比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 透析齡與Hp 感染的關系

2.3 兩組營養指標及炎癥指標比較

Hp 陽性組ALB、PAB 水平均低于Hp 陰性組，hs-CRP 水平高于Hp 陰性組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組營養指標及炎癥指標比較（）

注 Hp：幽門螺桿菌；ALB：白蛋白；PAB：前白蛋白；hs-CRP 超敏C反應蛋白

3 討論

MHD 患者與腎功能正常的健康人群比較，其發生胃黏膜損傷的危險性明顯增加，既往認為其主要原因在于患者廣泛存在的高尿素氮血癥、胃腸動力和感覺功能障礙[7-11]。近年來研究表明，MHD 患者胃腸道并發癥的發生與Hp 的慢性感染關系密切，Hp 感染也已經成為MHD 患者的重要健康問題之一[12-14]。調查顯示，我國自然人群中的Hp 感染率高達56.22%[15]，但是并發胃腸道癥狀的MHD 患者Hp 感染情況一直未受到關注和重視，且MHD 患者的Hp 感染情況調查的結論也存在較大差異。Sugimoto 等[16]以539 例并發消化道癥狀的MHD 患者為研究對象，調查了Hp的感染情況，結果顯示長期MHD 患者Hp 感染率是降低的。而另一項研究[17]則指出Hp 感染率在MHD 患者是顯著增高的，與上述研究結果相反。也有研究[18]發現MHD 患者的Hp 感染率與自然人群比較差異無統計學意義。但是直到目前，我國關于MHD 患者Hp感染情況的臨床研究較為少見。

14C-UBT 是臨床常用的非傾入性Hp 檢測方法，具有較高的特異性和敏感性[19]。常巨平等[20]研究指出，在MHD 患者體內高尿素水平狀態下，14C-UBT 的檢測結果不受影響，其敏感性和特異性分別為96.9%和97.5%。因而本研究也采用14C-UBT 作為MHD 患者Hp 感染的篩查工具，結果發現150 例MHD 患者的Hp感染率為52.67%，提示了MHD 患者也具有較高的Hp 感染率，也進一步提示Hp 可能是引起患者出現胃腸道并發癥的因素之一；此外，本研究對兩組患者的臨床資料進行了比較，發現Hp 陽性組患者的透析齡明顯短于陰性組。進一步對透析齡與Hp 感染的關系進行了探討，結果發現透析齡≤1 年、＞1～3 年、＞3～5 年及＞5 年的Hp 感染率依次為72.22%、64.70%、50.00%、39.13%，HP 感染率隨著透析齡的延長而不斷下降，即MHD 患者透析時間越長，Hp 感染率越低，這與柯穎杰等[21]的研究結果相一致，提示了MHD患者Hp 感染具有相對獨特的臨床特點。其機制可能是在于透析時間越長的患者，往往具有更高的尿素氮水平，對胃內Hp 的生長有抑制作用[22]。臨床上對于透析齡較短的MHD 患者，在出現胃腸道癥狀時，更應積極進行Hp 檢測，必要時進行根除Hp 治療。

已有較多的研究報道發現，Hp 感染除了導致消化系統疾病，也可能導致動脈粥樣硬化、心腦血管疾病、呼吸系統和自身免疫系統等消化系統以外的疾病[23-25]，Hp 與非消化系統疾病的關系也逐漸引起研究者的關注。近期國外有研究[26]表明，Hp 感染可使機體處于一種持續的、低水平的炎癥狀態，藥物根除Hp 治療則可以改善這種炎癥狀態。張雷等[27]研究指出Hp 感染可使慢性阻塞性肺疾病患者血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等炎癥因子水平明顯增高。Hp 感染導致機體炎癥反應的機制在于Hp 感染后可以產生具有抗原性的脂多糖，進而誘導免疫反應及內皮功能紊亂，從而增加了TNF-α、IL-6 等炎癥調節介質的釋放[28-30]。MHD 患者普遍存在微炎癥狀態，是導致營養不良的重要機制[31]；另一方面Hp 感染又可引起一系列消化道并發癥，對于患者的營養狀態存在不同程度的影響，因而研究MHD 患者Hp 感染對微炎癥及營養狀態的影響具有重要的臨床意義。本研究發現，Hp陽性組的MHD 患者其血清Alb、PA 水平明顯低于Hp 陰性組，血清hs-CRP 水平則明顯高于Hp 陰性組，這一結果提示了Hp 感染可能會加重微炎癥狀態及營養不良。

綜上所述，MHD 患者具有較高的Hp感染率，透析齡短的患者Hp 感染率相對較高，且合并Hp 感染的MHD 患者其微炎癥狀態和營養不良更重。臨床上應重視MHD 患者尤其是透析齡較短患者的Hp 感染情況，必要時予根除Hp 治療。