電針益腎填髓組穴治療髓海不足型阿爾茨海默病的臨床效果

劉 勇 虞顥珩

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸一科，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱 150040

阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）是一種復(fù)雜的進(jìn)行性神經(jīng)退行性疾病，主要表現(xiàn)為漸進(jìn)認(rèn)知功能及行為障礙[1]。隨著人口老齡化的發(fā)展，預(yù)計(jì)50 年后該疾病的患病率將增加1 倍以上[2]。與藥物治療比較，基于中醫(yī)藥理論的針灸療法作為補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)的代表性干預(yù)手段，其毒副作用低，帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，方便有效，是治療AD 的優(yōu)良探索方向[3-4]。從祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度分析，老年患者通常年老體虛、腎精枯槁，從而導(dǎo)致髓海無(wú)余、腦髓失養(yǎng)，發(fā)為呆病[5]。輕中度AD的早期診斷與治療是延緩病情發(fā)展的關(guān)鍵所在[6]。而AD 的典型證型為髓海不足型，故本研究以輕中度髓海不足型AD 為切入點(diǎn)，探求電針益腎填髓組穴治療AD 的臨床表現(xiàn)和效果，綜合循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，以期獲得電針益腎填髓組穴療效確切且優(yōu)于傳統(tǒng)針刺的結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月至2020 年11 月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）針灸一科門(mén)診及住院部所招募的60 例輕中度髓海不足型AD 患者作為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為針刺組和電針組穴組，每組30 例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)美國(guó)國(guó)家衰老研究所和阿爾茲海默病協(xié)會(huì)NIA-AA 的AD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]癡呆章節(jié)中的診斷依據(jù)及髓海不足證中辨證要點(diǎn)擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Hachinski 指數(shù)≤4 分；③有良好的依從性；④年齡＞60 歲；⑤臨床癡呆評(píng)定量表評(píng)分為0.5～2 分；⑥患者和/或家屬經(jīng)溝通，自愿簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①?lài)?yán)重并發(fā)癥；②不能完全排除患者AD 是由卒中引起；③有失語(yǔ)、精神癥狀或其他完全不能與他人溝通的情況；④有額顳葉或路易體AD 典型癥狀；⑤近2 個(gè)月內(nèi)有AD 相關(guān)臨床治療。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)或其他并發(fā)疾病；②出現(xiàn)特殊生理變化，受試不能繼續(xù)；③病史不全；④因各種原因自行退出或在隨訪期間失訪。

1.6 治療方法

基礎(chǔ)治療：常規(guī)低鹽低脂飲食，通過(guò)合理藥物個(gè)性化控制血壓、血糖、血脂等，并在治療過(guò)程中不給予與AD 相關(guān)藥物的治療。

針刺組：依據(jù)《針灸治療學(xué)》[9]，以填精益髓、醒腦調(diào)神為治法，給予傳統(tǒng)針刺治療：選取雙側(cè)足三里、風(fēng)府、懸鐘、太溪、百會(huì)、四神聰穴為主穴，配以雙側(cè)腎俞穴。操作：患者取坐位，穴位皮膚應(yīng)用75%乙醇常規(guī)消毒，選取0.30 mm×40 mm 一次性無(wú)菌針灸針，給予患者毫針常規(guī)針灸治療：百會(huì)、四神聰向后平刺15～25 mm；風(fēng)府穴向下頜方向刺入15～30 mm；太溪穴直刺15～30 mm；懸鐘穴直刺15～25 mm；足三里直刺20～40 mm；腎腧穴直刺15～25 mm。均不給予手法治療，每次留針40 min，1 次/d；每周針灸6 d 休1 d，為期4 周。

電針組穴組：益腎填髓組穴共六組穴位。頭部取穴，左右四神聰、承光穴；頸部取穴，雙側(cè)風(fēng)池穴及供血穴；腰骶部取穴，雙側(cè)腎俞穴及會(huì)陽(yáng)穴。操作患者取側(cè)臥位，穴位皮膚75%乙醇常規(guī)消毒，選取0.30 mm×40 mm 一次性無(wú)菌針灸針，承光穴向后平刺10～15 mm，供血穴向?qū)?cè)口角刺15～25 mm，四神聰向后平刺15～25 mm，風(fēng)池穴向喉結(jié)方向刺入15～25 mm，腎腧穴直刺15～25 mm；選取0.30 mm×75 mm 一次性無(wú)菌針灸針直刺會(huì)陽(yáng)穴30～60 mm。均不給予手法治療。使用型號(hào)為KWD-808 的電針治療儀，分別連接左神聰與左側(cè)承光、右神聰與右側(cè)承光、左側(cè)風(fēng)池與左側(cè)供血、右側(cè)風(fēng)池與右側(cè)供血、腎俞穴與同側(cè)會(huì)陽(yáng)穴，共六組導(dǎo)線。其中承光穴、風(fēng)池穴與會(huì)陽(yáng)穴接正極，四神聰、供血穴與腎俞穴接負(fù)極。選擇頻率在5～15 Hz 的疏密波，緩慢調(diào)節(jié)電針治療儀的波幅，以患者的耐受度為度；每次電針治療儀的治療時(shí)間為30 min。電針治療儀治療結(jié)束后繼續(xù)留針10 min，1 次/d；每周針灸6 d 休1 d，為期4 周。

1.7 觀察指標(biāo)

①簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE）量表[10]評(píng)分：評(píng)價(jià)MMSE 量表中定向力、記憶力、注意與計(jì)算、判別能力、復(fù)述、語(yǔ)言6 項(xiàng)因素評(píng)分及總分。滿分30 分，總分＜27 分為認(rèn)知功能障礙，總分越低，AD 程度越嚴(yán)重。②蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（Montreal cognitive assessment，MoCA）量 表[11]評(píng) 分：評(píng)價(jià)MoCA 量表中注意力、執(zhí)行能力、記憶力、語(yǔ)言能力、視空間、抽象思維、計(jì)算能力、定向力8 項(xiàng)因素評(píng)分及總分。滿分30 分，總分＜27 分為認(rèn)知損害，總分越低，AD 程度越嚴(yán)重。③中醫(yī)癡呆證候分型（classification of dementia syndrome in traditional Chinese medicine，SDSD）量表[12]評(píng)分：評(píng)價(jià)SDSD 量表中髓海不足型評(píng)分。滿分30 分，總分越高，AD 程度越嚴(yán)重。④療效指數(shù)：參考尼莫地平法制訂觀察療效的計(jì)算公式：療效指數(shù)MMSE/MoCA=（治療后積分-治療前積分）/治療前積分×100%；療效指數(shù)SDSD=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

入組后，因隨訪期間失訪或因特殊生理變化，治療不能繼續(xù)，針刺組剔除1 例，電針組穴組剔除2 例。最終納入針刺組29 例，電針組穴組28 例。

2.1 兩組治療前后MMSE、SDSD、MoCA 評(píng)分比較

治療前，兩組MMSE、SDSD、MoCA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組MMSE、MoCA評(píng)分較治療前升高，且電針組穴組高于針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；治療后兩組SDSD 評(píng)分較治療前降低，且電針組穴組低于針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后MMSE、SDSD、MoCA 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后MMSE、SDSD、MoCA 評(píng)分比較（分，）

注 MMSE：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表；SDSD：中醫(yī)癡呆證候分型量表；McCA：蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估

2.2 兩組治療后MMSE、SDSD、MoCA 療效指數(shù)比較

治療后電針組穴組患者M(jìn)MSE、SDSD、MoCA 療效指數(shù)高于針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后MMSE、SDSD、MoCA 療效指數(shù)比較（%，）

表3 兩組治療后MMSE、SDSD、MoCA 療效指數(shù)比較（%，）

注 MMSE：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表；SDSD：中醫(yī)癡呆證候分型量表；McCA：蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估

3 討論

本研究采用MoCA 及MMSE 量表對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知域評(píng)估，兩表合用，評(píng)估患者認(rèn)知功能障礙的靈敏度高，且預(yù)測(cè)值方面的缺憾得以彌補(bǔ)，兩表同時(shí)運(yùn)用可以更加全面客觀地評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知障礙程度，對(duì)改善患者認(rèn)知障礙水平的評(píng)估更加客觀準(zhǔn)確[13]，并采用中醫(yī)癡呆證候分型量表對(duì)髓海不足證進(jìn)行評(píng)分[14]。本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)針刺與電針益腎填髓組穴均能有效治療輕中度髓海不足型AD，電針益腎填髓組穴在提高患者評(píng)分方面優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組，提示在治療髓海不足型AD 上電針益腎填髓組穴治療效果更好。

AD 作為當(dāng)前老年醫(yī)學(xué)的重要研究目標(biāo)，發(fā)病率高，且與年齡密切相關(guān)，沒(méi)有公認(rèn)的醫(yī)治措施和成效顯著的藥物[15]。因此，早期干預(yù)、改善患者癥狀、遏制病情發(fā)展是治療的關(guān)鍵[16]。髓海不足型AD 患者通常體虛腎枯，致使髓海無(wú)余、腦髓漸空，傳統(tǒng)針刺選穴配伍可上下互聯(lián)，遠(yuǎn)近同治，補(bǔ)腎定神，調(diào)氣開(kāi)竅，改善AD 癥狀[17-19]。而益腎填髓組穴處方是基于高維濱教授的經(jīng)驗(yàn)要穴供血穴[20]，以益腎填髓為治療的指導(dǎo)思想，結(jié)合長(zhǎng)期臨床實(shí)踐提煉所得。選取左右四神聰、承光穴為填髓組穴，腎俞穴、會(huì)陽(yáng)穴為益腎組穴，配合經(jīng)驗(yàn)效穴風(fēng)池穴與供血穴組成針灸治療處方，配合持續(xù)疏密波電刺激治療，在頭頸部與腰骶部共同作用，可生精充髓、健腦益智。電針組穴療法比較傳統(tǒng)針刺法，治療成本均較低，其治療效果更好，益腎填髓針灸療法在臨床有極大的推廣意義[21]。

于臻等[22]研究顯示，在治療AD 的選穴規(guī)律剖析中，頭頸部的四神聰和風(fēng)池穴的重要性分別位于第二和第三。風(fēng)池穴出自《靈樞·熱病》，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中亦有記載，針刺風(fēng)池可通達(dá)關(guān)竅、調(diào)和氣血、填髓益智；又與陽(yáng)維脈相交會(huì)，可升舉陽(yáng)氣，充養(yǎng)腦髓。左右四神聰定位于巔頂，于百會(huì)穴左右各一，分布于督脈，于膀胱經(jīng)相近，作為針灸處方中治療AD 頻率最高的經(jīng)外奇穴[23]對(duì)AD 的治療有重要的診療效果。有文獻(xiàn)研究顯示，在認(rèn)知功能障礙的治療過(guò)程中，取經(jīng)頻次第一與第四分別為督脈和膀胱經(jīng)[24]。督脈總領(lǐng)陽(yáng)氣，貫脊屬腎，在治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變方面（比如認(rèn)知功能減退）有一定的中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)。膀胱經(jīng)“從巔入絡(luò)腦”，循行于頭部可添精補(bǔ)髓、醒腦明神，可治療神志疾病；與腎經(jīng)表里互用，進(jìn)一步安神定志、充養(yǎng)腦髓、開(kāi)竅醒神[25]。二者脈絡(luò)相通，聯(lián)系密切，針刺可溫補(bǔ)腎陽(yáng)、充腦益智。

有研究顯示，針灸對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變患者的大腦皮層異常區(qū)域有恢復(fù)作用，針感通過(guò)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對(duì)大腦皮質(zhì)起促醒作用，進(jìn)而提高腦細(xì)胞的活性，臨床上廣泛應(yīng)用針刺治療認(rèn)知障礙等神志類(lèi)疾病[26]。而電針可以通過(guò)神經(jīng)干細(xì)胞和神經(jīng)因子組成的層面產(chǎn)生積極影響，并促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，進(jìn)而改善腦供血，在多個(gè)層面對(duì)腦組織起到保護(hù)和修復(fù)作用，進(jìn)而改善神志功能損害[27]。本研究電針組穴組不僅可以間接抑制AD 的發(fā)展，還可以通過(guò)促進(jìn)衰退神經(jīng)元的代謝改善癡呆的癥狀，與高維濱[28]的研究相吻合。

本研究初步驗(yàn)證了電針益腎填髓組穴治療髓海不足型AD 的臨床有效性，臨床值得推廣應(yīng)用。下一步應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)要求，對(duì)參與本研究的患者展開(kāi)定期隨訪，在有條件的情況下進(jìn)一步招募患者，擴(kuò)大樣本量，探求此方治療其他證型癡呆患者的療效以及作用機(jī)制。