加速康復外科在腹腔鏡胰十二指腸切除圍手術期的漸進式應用

張成，安東均，馮金鴿，成鵬，楊林，王金濤，徐垚

（西安交通大學附屬咸陽市中心醫院，陜西 咸陽 712000，1.肝膽外科，2.護理部，3.麻醉科）

自Kehlet[1]首次提出加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念以來，ERAS目前已經應用于胃腸外科、肝膽胰外科等多個領域[2-5]，成為諸多外科圍手術期管理的共識。隨著微創與精準外科技術的進一步開展，腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）在一些胰腺外科中心的普及[6-7]，一些大型臨床中心逐步將ERAS措施用于LPD圍手術期管理[8-9]。但需要注意的是，LPD涉及多個器官切除和復雜的消化道重建，手術難度極大，術后快速康復情況受多種因素的影響，簡單地套用某種路徑很難取得較好的臨床效果。本研究總結西安交通大學附屬咸陽市中心醫院肝膽外科2018年3月至2021年3月行LPD的臨床資料，就LPD圍手術期漸進式ERAS實施情況分析報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院擬行LPD的112例患者做前瞻性研究。患者臨床表現為上腹部疼痛、腫塊或合并有黃疸，影像學（B超、CT、MRI）結合血清學腫瘤指標檢查，明確診斷為胰腺頭頸部腫瘤或壺腹周圍癌，經精準評估后確定實施LPD。納入標準：（1）實施Whipple手術，消化道重建為Child方式；（2）完成LPD的R0根治術；（3）術后病理學診斷明確；（4）經術前充分檢查和準備報醫院倫理程序審批（批號：2018-021）；（5）家屬與患者簽署知情同意，并能配合術后隨訪。排除標準：（1）術前美國麻醉醫師協會健康情況（ASA）分級≥III級者；（2）肝功能Child-Pugh C級者；（3）依從性和精神心理狀態差的患者。

本研究對LPD圍手術期ERAS應用采取一種漸進式推進方法：對擬施行LPD治療的患者按照納入標準與排除標準入選112例，患者全部采取ERAS術前及術中處理措施，然后按照術后退出ERAS模式的標準，退出ERAS模式23例：（1）LPD手術進行時間＞330 min；（2）術中出血量＞300 mL；（3）麻醉復蘇30 min的Aldrete評分＜10分；（4）術中發現胰腺質地較軟；（5）主胰管直徑≤3 mm；（6）LPD中轉開腹手術。剩余的89例患者根據隨機數字法分為兩組：全程ERAS處理組（45例）和術后常規處理組（44例）。

1.2 圍手術期處理方法

術前及術中的處理：（1）術前主管醫師需要進行個體化教育，向患者及家屬介紹LPD創傷小、痛苦少，評估患者的手術耐受程度，告知其需要配合的措施，責任護土同時做好做心理護理，觀測術前營養狀態及合并癥處理情況，消減患者的焦慮緊張情緒造成的心理壓力，以降低術前的心身應激指標。加劇患者思想顧慮及對其康復無益的信息無需告知患者本人，但必須向重要家屬講透徹。（2）入院時即半流質飲食，術前1 d全流質飲食。術晨自行排空腸道或清潔灌腸。麻醉前2～6 h可進食清淡流質飲品。除外糖尿病患者，麻醉前2 h檢測血糖較低時，可口服含12.5%碳水化合物的飲料250 mL，減輕焦慮與饑餓，以降低術后胰島素抵抗。（3）麻醉前使用抗生素，麻醉后放置胃、尿管。術中控制室內溫度，輸注溫熱的液體，沖洗腹腔用溫生理鹽水，以維持患者正常體溫。（4）麻醉醫師手術前訪視，做麻醉前評估及用藥指導，手術前一晚使用短效抗焦慮與鎮痛藥品，保持良好睡眠狀態，消除緊張情緒。麻醉的基本要求是對患者的鎮靜、鎮痛及肌松作用，同時能減少手術應激。應用氣管插管全麻加硬膜外麻醉，采用肺保護性機械通氣策略。采用“目標導向液體”管理模式，做好血流動力學監測，控制血糖于正常范圍。術中使用下肢加壓氣墊，預防手術時間過長及CO2氣腹導致下肢靜脈血栓形成；術畢排空腹腔內CO2氣體。術中觀測手術進行時間、術中出血量及麻醉復蘇30 min的Aldrete評分情況，綜合考量LPD術中情況后，23例患者術后退出ERAS，實施個體化的術后處理。

術后處理：89例患者根據隨機數字法分為兩組。（1）全程ERAS組（45例），手術后第1天鼓勵患者首先行床上運動，拔除鼻胃管及導尿管，而后下床活動。促進胃腸蠕動，并預防下肢靜脈血栓形成。進食全流質飲食，早期恢復胃腸內營養。術后用芬太尼0.1 mg+左布比卡因50 mg/次硬膜外導管鎮痛。常規應用奧曲肽或生長抑素等抑酶治療，每日檢測腹腔引流管視引流液的性狀及淀粉酶的含量，術后3～5 d引流液淀粉酶的含量＜1 500 U/L，無B級胰瘺、膽瘺、腸瘺的患者盡早拔除引流管。（2）術后常規處理組（44例），芬太尼0.1 mg+左布比卡因50 mg/次硬膜外導管鎮痛。常規抑酶治療。鼓勵患者早期下床。肛門排氣后由流食逐漸過渡到普通飲食。觀測腹腔引流液＜10 mL/d時拔除腹腔引流管。

1.3 觀察指標

對兩組患者的手術前一般情況進行比較。分別記錄各個患者的術中情況（手術時間、術中出血量、胰腺質地軟硬度、主胰管直徑大小），術后情況（下床活動時間、應用鎮痛藥次數、拔除腹腔引流管時間、肛門排氣時間），以及術后并發癥（胰瘺、膽瘺、胃腸吻合口瘺、腹腔出血、胃排空障礙、腹腔感染）和計劃外再手術發生和處理情況等。

1.4 統計學分析

應用SPSS 20.0統計軟件進行分析。計數資料和率的比較采用χ2檢驗或確切概率法；正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

112 例患者全部完成LPD的R0 根治術，無圍手術期死亡病例。退出ERAS模式的23例患者實施個體化的術后處理，均安全康復。

進入本研究的89例患者中，男49例，女40例；年齡35～78 歲，中位年齡62.5 歲。全程ERAS組和術后常規處理組患者術前一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。兩組患者LPD術中情況包括手術時間、術中出血量及麻醉復蘇30 min的Aldrete評分達標時間等指標差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者LPD術前情況比較

LPD術后，全程ERAS組在應用鎮痛藥次數、下床活動時間、肛門首次排氣時間、腹腔引流管拔除時間及住院時間方面（t值分別為3.468、-3.26、-6.01、-12.3，-1.926），及胃排空障礙、腹腔感染的發生率方面（χ2值分別為3.592、3.212），均優于術后常規處理組（P＜0.05），但全程ERAS組在術后C級胰瘺、胃腸吻合口瘺、計劃外再手術發生率方面，高于術后常規處理組（P＜0.05）。兩組術后腹腔出血及膽瘺情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者LPD術中及術后情況比較

3 討論

3.1 LPD圍手術期實施漸進式ERAS的提出

ERAS是基于循證醫學證據提出并發展起來的，旨在通過優化圍手術期營養管理、疼痛管理、呼吸功能鍛煉、深靜脈血栓預防等措施，來減輕手術應激，減少并發癥，促進患者快速康復[10]。ERAS這一醫療理念的本質與核心是追求康復的質量而非單純的速度[11]。LPD涉及多個器官切除和復雜的消化道重建，手術難度極大，術后快速康復情況取決于多種因素。本研究對LPD圍手術期ERAS應用進行一種漸進模式的推進：第一步在診斷明確后，對擬施行LPD治療的患者，將術前ASA分級≥III級、Child-Pugh C級、依從性和精神心理狀態差的患者進行排除，這部分基礎條件較差的患者如果納入ERAS處理措施，盲目地生搬指南、共識，有增加術后嚴重并發癥的風險，或造成非計劃再手術，難以達到達術后快速康復的目的。本研究在手術前通過嚴格的排除后，將符合納入標準的患者全部按ERAS的術前及術中管理程序進行管理，讓更多的患者能夠參與到全程ERAS，這正是我們實施LPD圍手術期漸進式ERAS的初衷。

3.2 一臺高質量LPD是ERAS順利實施的必要條件

一臺手術解剖過程復雜，耗時過長及出血量多，或者手術后麻醉復蘇時間過長，執行術后快速康復的管理措施是有極大風險的。所以LPD圍手術期實施漸進式ERAS的第二步，是綜合考量術中情況（包括手術進行時間、術中出血量及麻醉復蘇30 min的Aldrete評分），參照文獻[12-14]報告的LPD手術時間、術中出血量等情況，結合我們的臨床資料制定出術后退出ERAS的標準：LPD手術進行時間＞330 min、術中出血量＞300 mL及麻醉復蘇30 min的Aldrete評分＜10分。由于較軟的胰腺質地與主胰管直徑＜3 mm亦是B、C級胰瘺容易發生的危險因素[15-16]，所以我們將這部分患者亦排除在實施術后加速康復措施之外。LPD手術進行時間長短往往反映了手術的復雜程度，而術中出血量的多少則代表手術創傷的大小，二者同時也間接反映手術醫師的能力、經驗、技術及手術指征把握和理解上的差異性。而麻醉復蘇的Aldrete評分情況也反映了患者對手術的應激狀態，提供了對術后康復過程的預判斷。術后再次根據手術進行時間、術中出血量、麻醉復蘇30 min的Aldrete評分以及胰腺質地與主胰管直徑情況進一步排除了前述23例患者，就是考慮到患者的個體化情況，不僅僅追求縮短住院時間，而是力求安全恢復為第一，快速康復為其次。

3.3 LPD漸進式ERAS的術后管理需更加精細化

本研究結果提示，LPD術后應用鎮痛藥次數、下床活動時間、肛門首次排氣時間、腹腔引流管拔除時間、住院時間及胃排空障礙、腹腔感染的發生率等，全程ERAS組優于術后常規處理組，但是手術后C級胰瘺、胃腸吻合口瘺等并發癥增加而引發計劃外再手術。本研究中，全程ERAS組有2例非計劃再手術，1例患者胃腸功能尚未恢復即在術后36 h拔除胃管，過早進食發生胃擴張，進而導致胃腸吻合口瘺，行再次剖腹手術；另外1例系B級胰瘺，術后3 d即拔除腹腔引流管，導致成為C級胰瘺，再次腹腔鏡下置入多根引流管持續腹腔引流。盡早拔除各類引流管在實施ERAS中具有較重要的作用[17]，有研究者報道ERAS組患者LPD術后第1 天即拔除胃腸減壓管，進食全流質飲食[12]。但歐洲關于PD術后ERAS的指南建議腹腔引流管在術后3～5 d拔除[18]。我們認為，對于LPD患者執行ERAS時，還是需要充分評估患者的具體情況，施行個體化的方案，對于術前營養狀況不佳、胃腸功能恢復不良者，特別是高齡患者術后拔除胃腸減壓管應審慎，更不可以過早進食。此類患者應適時退出ERAS，切勿為了ERAS而ERAS[19]。據Zhang等[20]報道，高齡（＞70歲）是接受胰十二指腸切除術患者ERAS失敗的危險因素，高齡患者的非計劃再手術率較高。本研究中，全程ERAS組2例非計劃再手術者均年齡＞72歲，輕視了患者的年齡因素。由于高齡患者的器官功能減退，以及對圍手術期處理的依從性較差，所以執行ERAS時，是否將高齡患者排除在外尚需進一步觀察，LPD漸進式ERAS的術后管理有待更加精細化。