老年消化內(nèi)鏡診療患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查及l(fā)ogistic回歸分析*

陳曉莉 王淑珍 邢小麗

【提 要】 目的 老年消化內(nèi)鏡診療患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查及影響因素研究。方法 采用整群抽樣法選擇海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院經(jīng)結(jié)腸鏡、胃鏡、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)術(shù)檢查和治療的患者367例為研究對(duì)象，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式獲取老年消化內(nèi)鏡診療患者衰弱現(xiàn)狀以及影響因素。結(jié)果 136例患者出現(xiàn)衰弱，衰弱發(fā)生率為37.06%，非衰弱組和衰弱組的年齡、受教育程度、日常生活能力、腹部手術(shù)史、合并癥對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者的年齡、受教育程度、日常生活能力、腹部手術(shù)史和合并癥是老年消化內(nèi)鏡診療患者衰弱的影響因素。結(jié)論 衰弱對(duì)老年消化內(nèi)鏡診療患者具有較高的預(yù)后價(jià)值，可以作為臨床決策的診斷工具，對(duì)于存在高脆弱性的患者可以采用個(gè)性化的診療方案，進(jìn)行心理干預(yù)和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，促進(jìn)患者快速康復(fù)，延緩衰弱的進(jìn)展。

隨著我國(guó)人口老齡化的問(wèn)題日益突出，老年人的健康問(wèn)題已經(jīng)成為我國(guó)面臨的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。消化系統(tǒng)疾病是老年人常見(jiàn)的疾病，在新診斷的結(jié)直腸癌患者中，每10萬(wàn)老年人發(fā)病247.6例，食管癌的發(fā)病率為23.3/10萬(wàn)，胃癌的發(fā)病率為40.8/10萬(wàn)[2]。老年人的胰腺和膽道疾病的發(fā)病率也在逐年增加，膽結(jié)石影響著近三分之一的70歲以上老年人[3]。這些疾病多數(shù)需經(jīng)過(guò)結(jié)腸鏡、胃鏡、雙氣囊小腸鏡、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)以及膠囊內(nèi)鏡等消化內(nèi)鏡檢查確診或鏡下治療。由于老年人各臟器功能退化，內(nèi)鏡的診斷治療風(fēng)險(xiǎn)較高，難度較大，有一定的特殊性，因此越來(lái)越受到消化病專家的重視?！八ト酢笔悄壳袄夏赆t(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)，可以用來(lái)衡量老年人生理的儲(chǔ)備狀態(tài)，涉及到多系統(tǒng)的生理學(xué)變化，包括神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和代謝的改變[4]。本研究旨在探討消化內(nèi)鏡診療患者衰弱狀況以及相關(guān)因素，為臨床工作中對(duì)衰弱進(jìn)行干預(yù)提供參考依據(jù)，同時(shí)降低消化內(nèi)鏡診療患者衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提高老年患者的生活質(zhì)量。

資料和方法

1.一般資料

采用整群抽樣法選取海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院作為抽樣群體，選擇于2016年3月至2020年5月經(jīng)結(jié)腸鏡、胃鏡、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)術(shù)檢查和治療的患者作為研究對(duì)象。樣本量根據(jù)logistic回歸分析一般要求，陽(yáng)性例數(shù)是自變量個(gè)數(shù)的5～10倍，以《中國(guó)老年人衰弱狀況及其影響因素分析》中我國(guó)老年人2015年衰弱發(fā)病率28.4%作為標(biāo)準(zhǔn)[5]，自變量以一般資料調(diào)查表的變量數(shù)13項(xiàng)作為計(jì)算基礎(chǔ)，計(jì)算樣本量應(yīng)在228～457例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在60～85歲；患者臨床資料完整；耐受結(jié)腸鏡、胃鏡、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)術(shù)檢查和治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有感染性疾病患者；肝腎功能障礙和心肺功能不全的患者；無(wú)法溝通和精神異常的患者；存在吞咽功能障礙的患者；阿爾茨海默病和難以耐受或無(wú)法配合結(jié)腸鏡、胃鏡和ERCP診療的患者。

2.調(diào)查工具

(1)患者臨床資料獲取

根據(jù)研究需要，收集老年消化內(nèi)鏡診療患者的一般資料情況，包括患者的性別、年齡、民族、職業(yè)、受教育程度、人均月總收入、婚姻狀況、居住情況、支付方式、日常生活活動(dòng)能力、治療方式、腹部手術(shù)史和合并癥。

(2)衰弱評(píng)估

采用Fried表型衰弱量表(frailty phenotype，F(xiàn)P)評(píng)估老年消化內(nèi)鏡診療患者的衰弱情況，該量表是由Fried等[6]在衰弱循環(huán)的模型中建立，用于評(píng)估老年人衰弱風(fēng)險(xiǎn)。已有Fried表型衰弱量表在社區(qū)老人衰弱篩查中的應(yīng)用[7]，該量表由5個(gè)維度組成，包括體力活動(dòng)降低、體質(zhì)量降低、步速緩慢、握力降低和疲乏。上述5項(xiàng)指標(biāo)中只要滿足3項(xiàng)條件，就表明患者處于衰弱狀態(tài)，小于3項(xiàng)的為衰弱前期，5項(xiàng)均不符合的為正常[8]。本研究把滿足3項(xiàng)及以上條件的定義為衰弱組，小于3項(xiàng)及或均不符合的為非衰弱組。

3.調(diào)查方法

以海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化外科為調(diào)查研究基地，按照入院順序選取符合本研究的樣本量，進(jìn)行患者一般資料和相關(guān)評(píng)估資料的收集，并告知每位患者此次調(diào)查的目的，患者知情同意后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。為了保證問(wèn)卷的調(diào)查質(zhì)量，調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，對(duì)于問(wèn)卷填寫(xiě)和患者身體評(píng)估的注意事項(xiàng)進(jìn)行一一講解。問(wèn)卷當(dāng)天調(diào)查，當(dāng)天收回，檢查無(wú)邏輯錯(cuò)誤、無(wú)漏項(xiàng)后進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)，錄入EpiData 3.1數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行一致性的檢查，針對(duì)錄入出現(xiàn)問(wèn)題的項(xiàng)目，進(jìn)行原始問(wèn)卷核對(duì)并修改。

4.統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

1.老年消化內(nèi)鏡診療患者的一般資料

本研究納入的老年消化內(nèi)鏡診療患者367例，其中男性194例(52.86%)，女性173例(47.14%)；平均年齡(73.19±6.37)歲；民族以漢族為主；其中農(nóng)民占比較大，為31.06%；人均月收入2001～3000元的人數(shù)占比較高，為41.42%；婚姻狀況中已婚人數(shù)占比較大，為60.76%；居住情況中，與配偶居住人數(shù)占比較高，為50.68%；支付方式以職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付形式為主，占比50.95%，具體見(jiàn)表1。

表1 患者的一般資料

續(xù)表1

2.老年消化內(nèi)鏡診療患者衰弱現(xiàn)狀以及衰弱指標(biāo)分布

本研究中231例患者為非衰弱，占比62.94%；136例患者出現(xiàn)衰弱，衰弱發(fā)生率為37.06%。具體衰弱指標(biāo)分布情況為，體力活動(dòng)降低12例(8.82%)，體質(zhì)量降低69例(50.74%)，步速緩慢115例(84.56%)，握力降低124例(91.18%)，疲乏130例(95.59%)。

3.不同特征的老年消化內(nèi)鏡診療患者衰弱的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，非衰弱組和衰弱組的年齡、受教育程度、日常生活能力、腹部手術(shù)史、合并癥對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同特征的老年消化內(nèi)鏡診療患者衰弱現(xiàn)狀的單因素對(duì)比

續(xù)表2

4.老年消化內(nèi)鏡診療患者衰弱多因素分析

以患者衰弱狀態(tài)為因變量(賦值：非衰弱=0，衰弱=1)，以年齡、受教育程度、日常生活能力、腹部手術(shù)史、合并癥為自變量，結(jié)果表明，患者的年齡、受教育程度(文盲和小學(xué)、初中)、日常生活能力、腹部手術(shù)史和合并癥(呼吸系疾病、腦血管疾病、惡性腫瘤)是老年消化內(nèi)鏡診療患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)的影響因素。見(jiàn)表3。

表3 老年消化內(nèi)鏡診療患者衰弱多因素分析結(jié)果

討 論

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，人口老齡化已逐步成為我國(guó)需要面臨的一項(xiàng)重大社會(huì)問(wèn)題[9]。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療條件不斷改善，消化內(nèi)鏡的設(shè)備和診療技術(shù)也不斷更新，老年患者接受消化內(nèi)鏡診療的機(jī)會(huì)也逐年增加。但由于老年患者在衰老過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)機(jī)體和生理功能的改變，同時(shí)基礎(chǔ)疾病頻發(fā)，致使內(nèi)鏡的診療技術(shù)在老年患者中的應(yīng)用相對(duì)復(fù)雜[10]，會(huì)對(duì)老年人的心理造成一定的壓力。近年來(lái)，衰弱已經(jīng)成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一，用來(lái)描述存在著累積性的多種健康問(wèn)題，需要長(zhǎng)期支持性服務(wù)以應(yīng)對(duì)日常生活問(wèn)題的老年人[11]。衰弱主要表現(xiàn)在生理儲(chǔ)備下降、軀體功能降低，是多系統(tǒng)相互作用的結(jié)果[12]。衰弱能夠加重老年患者的自理能力障礙，所以一定要針對(duì)性的制定預(yù)防和干預(yù)措施，改善衰弱風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的不良結(jié)局。

本研究共計(jì)納入367例經(jīng)結(jié)腸鏡、胃鏡和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)術(shù)診療的患者，衰弱癥狀的發(fā)生率為37.06%，其中在衰弱指標(biāo)分布中，疲乏的發(fā)生率最高，占95.59%，體力活動(dòng)降低的發(fā)生率最低，為8.82%。關(guān)于衰弱發(fā)生率的報(bào)道較多，老年髓部骨折患者衰弱發(fā)生率為69%[13]，社區(qū)老年2型糖尿病患者的衰弱發(fā)生率為19.2%[14]，社區(qū)老年人衰弱患病率為10.1%[15]，而本研究的衰弱癥狀的發(fā)生率低于老年髓部骨折患者，但高于社區(qū)老年糖尿病患者和社區(qū)老年人的衰弱發(fā)生率，這可能是由于消化內(nèi)鏡診療本身存在一定的創(chuàng)傷性，但嚴(yán)重程度不高，因此有一定的概率導(dǎo)致患者衰弱。另外本研究通過(guò)對(duì)老年人消化內(nèi)鏡診療進(jìn)行單因素和多因素分析，結(jié)果顯示年齡、受教育程度(文盲和小學(xué)、初中)、日常生活能力、腹部手術(shù)史和合并癥是老年消化內(nèi)鏡診療患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)的主要影響因素。這可能因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，老年人的機(jī)體能力下降，容易導(dǎo)致各類慢性疾病的發(fā)生，如高血壓、糖尿病、腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾病，進(jìn)而使得機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)功能降低，穩(wěn)態(tài)水平受損，應(yīng)激水平也相應(yīng)增加，進(jìn)而發(fā)生衰弱[16]，這與方向陽(yáng)等人的研究結(jié)果一致[17]。相關(guān)研究表明，患者的受教育程度越高，對(duì)疾病和治療程度越了解，日常自我護(hù)理則越佳，因此發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)較低，反之，消化內(nèi)鏡診療后則極容易發(fā)生衰弱。腹部手術(shù)史也是衰弱的影響因素，結(jié)直腸切除術(shù)對(duì)腸道的治療存在一定的影響，可能是由于腸粘連影響了腸道排空，導(dǎo)致腸道的清潔率降低。任何腹部手術(shù)都會(huì)造成腸系膜、大網(wǎng)膜或者腸壁的粘連，故兩次以上腹部手術(shù)患者的上述情況更為嚴(yán)重，導(dǎo)致腸腔不同程度的狹窄，致使糞便潴留、腸道質(zhì)量降低[18]，從而增加衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究表明，與非衰弱組相比，衰弱組的合并癥數(shù)量更多，相關(guān)研究表明，患者每多合并一種慢性病，衰弱風(fēng)險(xiǎn)便升高1.63倍[19]。由于多器官功能的降低，各種疾病的易感性就會(huì)上升，而多種慢性疾病共存又是老年患者的普遍現(xiàn)象，因此各器官越容易發(fā)生功能性障礙，活動(dòng)能力和依從性也相應(yīng)的降低，增加了衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，衰弱對(duì)老年消化內(nèi)鏡診療患者具有較高的預(yù)后價(jià)值，可以作為臨床決策的診斷工具，對(duì)于存在高脆弱性的患者可以采用個(gè)性化的診療方案，進(jìn)行心理干預(yù)和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，促進(jìn)患者快速康復(fù)，延緩衰弱的進(jìn)展。