尿道下裂患兒術后并發癥風險預測模型的建立*

孫 洋 何秋娟 趙曉雪△ 王文華

【提 要】 目的 探討尿道下裂患兒術后并發癥的發生現況及危險因素，建立尿道下裂患兒術后并發癥風險預測模型并評價其預測效能。方法 采用回顧性分析，收集2018年1月至2020年6月在河南省兒童醫院行尿道下裂手術患兒的臨床資料，采用多因素logistic回歸模型分析患兒術后并發癥發生的危險因素，初步建立預測模型并分析該模型的預測效果。結果 共納入463例患兒，發生并發癥64例，并發癥發生率為13.82%；logistic回歸模型結果顯示，年齡、尿道下裂類型、手術方式、陰莖彎曲度是患兒術后發生并發癥的獨立危險因素；用所建模型預測概率繪制的ROC曲線下面積AUC值為0.894(P<0.001，95%CI：0.863～0.927)，模型靈敏度為0.78，特異度為0.83，預測效能較高。依據驗證組所建模型預測概率繪制ROC曲線，AUC值為0.918(P<0.001，95%CI：0.887～0.951)，靈敏度為0.84，特異度為0.87。結論 本研究構建的預測模型能較好地預測尿道下裂術后并發癥的發生的風險，可為醫護人員早期識別高危患兒，采取有效措施預防并發癥的發生提供參考。

尿道下裂(hypospadias)是小兒泌尿外科最常見的畸形之一，發病率為3‰～4‰[1]。尿道成形手術是治療尿道下裂的有效方法，雖然手術方式較多，但術后較高的并發癥發生率仍是治療和護理面臨的一大挑戰[2]。國外文獻報道[3-4]，尿道下裂術后并發癥發生率高達12%～24%，其中40%需要再次手術。尿道下裂術后并發癥不僅會引起術后排尿癥狀，一些并發癥還會影響陰莖外觀、成年后的性功能以及患兒的身心健康[5-6]。因此，早期識別并對高危人群采取有效的干預措施對降低尿道下裂并發癥的發生率極為重要。鑒于此，本研究將基于尿道下裂術后并發癥相關危險因素，建立并發癥風險預測模型并進行驗證，以期對并發癥的高風險患兒進行提前干預，預防和減少術后并發癥的發生。

對象與方法

1.研究對象

本研究采用回顧性分析，選擇2018年1月至2020年6月在河南省兒童醫院接受尿道下裂初次手術的患兒為研究對象。納入標準：具有手術適應癥，行一期尿道成形術；臨床資料完整；患兒家屬對研究知情，且簽署知情同意書。排除標準：具有陰莖整形術治療史或者尿道成形術治療史；合并自身免疫系統功能障礙或者血液系統疾病，無法行手術治療。本研究共9個危險因素，根據建模樣本量計算公式的要求，每個自變量需要患兒5～10例，且尿道下裂并發癥發生率約為12%～24%，以及考慮10%～20%的樣本流失，因此，本研究所需樣本量為9×5×(1+0.2)÷0.12=450例。

2.資料收集

根據國內外相關研究[7]收集患兒的臨床資料包括：年齡，體質量指數，尿道下裂類型：(I型包括冠狀溝型與陰莖頭型、Ⅱ型陰莖體型、Ⅲ型陰莖陰囊型、Ⅳ型會陰型)，術前睪丸發育不良，術前陰囊發育不良，手術方式(Koyanagi術式、Snodgrass術式、Magpi術式、Onlay術式、Mathieu術式、Duckett術式)，術中出血量，手術時間，陰莖彎曲度。

3.觀察指標

(1)治療療效：治愈(患者形成的新尿道能夠正常排尿且無并發癥發生)、有效(患者的新尿道基本能夠正常排尿)、無效(患者新尿道不能正常排尿)。

(2)術后并發癥發生情況：尿瘺、皮瓣壞死、感染、尿道狹窄、陰莖扭轉。

4.統計分析

使用SPSS 20.0進行數據錄入和分析。計量資料采用均數和標準差描述，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較。計數資料采用例和百分比表示，采用卡方檢驗進行組間比較；多因素分析采用二分類logistic逐步回歸分析確定尿道下裂術后并發癥的預測因子；采用Hosmer-Lemeshow檢驗和ROC曲線分析模型的預測能力，ROC曲線下面積(AUC值)在0.5～0.7表示預測效能較低，0.7～0.9表示預測效能較高，0.9～1.0表示預測效能很高[8]，以約登指數(Youden index)最大值所對應的臨界值為最佳截斷值。假設檢驗水準α=0.05。

結 果

1.尿道下裂術后并發癥發生情況

本研究共納入463例患兒，年齡(7.46±2.17)歲，尿道下裂I型189例、Ⅱ型147例、Ⅲ型86例、Ⅳ型41例；手術方式Koyanagi術式32例、Snodgrass術式20例、Magpi術式54例、Onlay術式119例、Mathieu術式167例、Duckett術式71例。治愈326例，有效129例，無效8例。術后發生并發癥64例，并發癥發生率13.82%，包括尿瘺47例(73.44%)、皮瓣壞死4例(6.25%)、感染6例(9.38%)、尿道狹窄4例(6.25%)、陰莖扭轉3例(4.69%)。

2.尿道下裂術后并發癥單因素分析

由表1可知，尿道下裂患兒術后并發癥發生情況在患兒年齡、尿道下裂類型、手術方式、手術時間、術中出血量和陰莖彎曲度方面差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1 尿道下裂患兒術后并發癥單因素分析[n(%)]

3.尿道下裂患兒術后并發癥多因素分析

以是否發生并發癥為因變量，未發生并發癥賦值為0，發生并發癥賦值為1。將單因素分析中P<0.05的變量納入多因素logistic回歸分析，連續性變量以原始值代入；分類變量進行賦值：尿道下裂類型(I型和Ⅱ型=0，Ⅲ型和Ⅳ型=1)，手術方式(Magpi術式、Onlay術式、Mathieu術式和Duckett術式=0，Koyanagi術式和Snodgrass術式=1)，陰莖彎曲度(輕度=0，中重度=1)。logistic回歸結果顯示，年齡、尿道下裂類型、手術方式、陰莖彎曲度是患兒術后發生并發癥的獨立預測因子，模型公式：Logit(P/1-P)=-5.147+1.027×年齡+2.654×尿道下裂類型+1.199×手術方式+0.886×陰莖彎曲度，見表2。

表2 尿道下裂術后并發癥的多因素分析(n=463)

4.尿道下裂術后并發癥模型的預測效果分析

logistic回歸模型的似然比檢驗：χ2=225.746，P<0.001，說明模型全局性檢驗具有統計學意義；Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗：χ2=2.205，P=0.974，說明模型擬合效果好。在logistic 回歸過程中保存預測概率，以預測概率為檢驗變量，是否發生并發癥為狀態變量繪制ROC曲線，見圖1。結果顯示，ROC曲線下面積AUC值為0.894，P<0.001，95%CI：0.863～0.927，最大Youden指數為0.52，模型靈敏度為0.78，特異度為0.83。

圖1 尿道下裂術后并發癥ROC曲線評價風險評分模型的判別效度

5.尿道下裂術后并發癥模型的驗證

選取2020年7-8月行尿道下裂手術患兒的60例患兒進行模型的驗證。以相同的方法在驗證組繪制ROC曲線，結果顯示AUC為0.918(95%CI：0.887～0.951，P<0.001)，靈敏度0.84，特異度0.87，見圖1。提示已建立的風險預測模型在驗證組同樣具有較好的判別效度。

討 論

尿道下裂是小兒男性泌尿生殖系統一種常見的先天性畸形，大多數患兒通常在1～2歲進行手術治療[9]。國外文獻顯示[10]，術后第一年并發癥發生率約為12%～24%，遠期并發癥高達50%，尿道下裂術后常見的并發癥主要有尿道狹窄、尿道瘺、陰莖彎曲、陰莖外觀差等，一些并發癥甚至需要再次手術。本研究463例患兒，64例出現并發癥，并發癥發生率為13.82%，其中，尿瘺發生率最高(73.44%)，與相關研究結果一致[11]。本研究基于患兒的一般臨床資料共設置了9個觀察指標，經logistic回歸模型對相關因素進行了篩選，結果減少至4個，包括年齡、尿道下裂類型、手術方式和陰莖彎曲度，并由此建立了一個包含以上4個危險因素作為尿道下裂并發癥發生的預測模型。本研究所構建的風險預測模型似然比檢驗和Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗結果顯示，模型具有較好的全局性和擬合效果。用建模組和驗證組的模型預測概率繪制的ROC曲線下面積AUC值分別為0.894和0.918，說明模型預測效能較高，具有較好的判別效度。本研究建立的風險預測模型可幫助臨床護士及早關注尿道下裂并發癥發生的高危患兒，早期采取針對性措施減少并發癥的發生。

本研究結果顯示，年齡越大的患兒尿道下裂術后并發癥的發生率越高，與國內外相關研究的結果一致[12]。目前國內外對于如何選擇尿道下裂患兒最佳手術年齡依然存在爭議。有研究表明[13]，2 歲前進行手術治療并發癥發生率將會明顯降低，但是青春期前以及青春期后患兒手術并發癥情況比較無明顯差異。當前，國內研究多認為患兒的最佳手術年齡是2～3歲，隨著年齡的增加術后并發癥的發生率可能會增加[14]。

研究結果顯示，尿道下裂類型是患兒術后并發癥獨立危險因素，Ⅲ型與Ⅳ型并發癥的發生率相比I型和Ⅱ型高約14倍。尿道下裂程度以及畸形越嚴重，患兒尿道發育越差，將增加手術難度。對于嚴重尿道下裂患兒，合并尿道缺損越長，手術重建的尿道也越長，手術縫合過程中張力較高，術后血運較差影響傷口愈合，尿瘺等并發癥發生率也越高，這與相關研究[15]結果一致。

研究結果顯示，Koyanagi術式和Snodgrass術式的并發癥發生率是其他手術方式的3.316倍。Koyanagi屬于Ⅳ型尿道下裂患兒的主要手術方式，通常適用于治療重型尿道下裂患兒。由于該術式延續了尿道板、陰莖表面皮膚與包皮，故在術后不會有環形吻合口，并發癥主要為尿瘺，和原發畸形程度緊密相關。Snodgrass 術式適合用于尿道板發育較好沒有陰莖下曲癥狀的Ⅰ型、Ⅱ型以及Ⅲ型尿道下裂患兒。由于尿道吻合口在正中部位，未有效覆蓋皮下組織，再加上術后留置導尿管時間短，也容易并發尿瘺。研究結果顯示，中重度陰莖彎曲度患兒術后并發癥的發生率是輕度彎曲患兒的2.425倍，這提示醫護人員應該重視患兒陰莖彎曲矯正，這也為尿道下裂患兒術后并發癥預防措施的選擇提供一定參考。

本研究對尿道下裂術后患兒并發癥發生情況進行回顧性分析，發現尿道下裂術后并發癥的發生率為13.82%，通過logistic回歸模型分析各危險因素對并發癥發生的預測效能，結果顯示，年齡、尿道下裂類型、手術方式、陰莖彎曲度是并發癥發生的預測因子。醫護人員應根據相關危險因素早期識別高危患兒，采取有效的預防和干預措施減少并發癥的發生。本研究的局限性在于：本研究為單中心研究，研究結論的推廣性受到一定的限制。另外，本研究納入的影響因素有限，可能忽略了其他因素對并發癥的影響，相關模型有待進一步驗證。