磷酸化Tau181聯合血脂指標對急性腦梗死患者發生血管性癡呆的預測價值分析

楊超祺，陳薇，劉艷源，黎安玲，劉松梅

血管性癡呆（vascular dementia，VaD）是指由缺血性腦卒中、出血性腦卒中及其他腦血管疾病導致的腦血管損傷，繼而引起的以腦組織缺血缺氧壞死、認知功能區域神經損傷為主要癥狀的臨床綜合征［1］。作為發病率僅次于阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）的癡呆類型，VaD占所有癡呆患者的15%～20%［2］。目前，全世界約有5 000萬癡呆患者，隨著人口老齡化程度的加劇，VaD的發病率也相應增長［3-4］。研究表明，我國60歲以上人群中癡呆患者約有1 507萬，其中VaD患者超過392萬［5］。相關研究證實，VaD在缺血性腦梗死后較為常見［6］。腦梗死后的腦供血供氧障礙及再灌注損傷常伴隨一定程度的神經損傷，存在誘發VaD的風險［7-8］。大多數腦梗死后發生VaD的患者會歷經皮質下血管性認知障礙的病理過程，此過程中血脂指標的變化常早于臨床癥狀變化。近年來，基于血液檢查的腦血管病生物標志物與癡呆的關聯研究已成為熱點。Tau是一種成熟神經元的主要微管相關蛋白，血清磷酸化Tau181（phosphorylated Tau181，pTau181）在癡呆的發病機制中起重要作用，其能夠聚集形成神經元纖維纏結并沉積于細胞內，導致神經退行性病變，造成癡呆［9-12］。但pTau181與VaD的發病是否有關，目前研究較少。本研究旨在分析pTau181聯合血脂指標對急性腦梗死患者發生VaD的預測價值，以期為VaD的早期防治提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年9月至2021年6月武漢大學中南醫院神經內科收治住院的急性腦梗死患者114例為研究對象。納入標準：通過CT或MRI等影像學檢查證實為新發腦梗死，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中急性腦梗死的診斷標準［13］；無精神疾病史和溝通交流障礙；對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：蛛網膜下腔出血、顱內腫瘤、神經系統疾病、精神疾病以及使用精神藥品者。根據患者是否發生VaD，將其分為VaD組（n=38）和非VaD組（n=76）。VaD的診斷參考美國精神病學會的《精神疾病診斷與統計手冊第4版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，4th edition，DSM-Ⅳ）》［14］中的相關標準，且Hachinski缺血指數量表（Hachinski Ischemic Scale，HIS）評分＞7分。患者的疾病診斷由本院神經內科的臨床醫師完成。本研究獲得武漢大學中南醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、糖尿病發生情況、高血壓發生情況、吸煙史和飲酒史。

1.2.2 pTau181及血脂指標檢測 采集患者清晨空腹靜脈血2 ml，采用酶聯免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清pTau181；采用全自動生化分析儀檢測血脂指標，包括總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、載脂蛋白A1（apolipoprotein A1，ApoA1）、載脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）及脂蛋白（a）〔lipoprotein（a），Lp（a）〕。其中pTau181參考范圍為≤30.0 ng/L，TC參考范圍為≤5.18 mmol/L，TG參考范圍為0.45～1.69 mmol/L，HDL-C參考范圍為＞1.04 mmol/L，LDL-C參考范圍為≤3.37 mmol/L，ApoA1參考范圍為1.0～1.5 g/L，ApoB參考范圍為0.5～1.1 g/L，Lp（a）參考范圍為≤300.0 mg/L。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行數據處理。正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（QR）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；急性腦梗死患者發生VaD的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評估pTau181、pTau181聯合血脂指標對急性腦梗死患者發生VaD的預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料、pTau181及血脂指標比較兩組患者性別、年齡、TG、HDL-C、ApoA1、ApoB、Lp（a），糖尿病、高血壓發生率，有吸煙史、飲酒史者占比，TG、HDL-C、ApoA1、Lp（a）異常發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；VaD組患者pTau181、TC、LDL-C及TC、LDL-C、ApoB異常發生率高于非VaD組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 VaD組與非VaD組患者一般資料、pTau181及血脂指標比較Table 1 Comparison of general data，pTau181 and blood lipid indexes between VaD group and non-VaD group

2.2 急性腦梗死患者發生VaD影響因素的多因素Logistic回歸分析 以表1中P＜0.05的指標（pTau181、TC、ApoB）（由于ApoB和LDL-C有很強的共線性，所以只納入ApoB）及ApoA1為自變量（賦值：實測值），急性腦梗死患者是否發生VaD為因變量（賦值：未發生=0，發生=1），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，pTau181、TC、ApoA1、ApoB為急性腦梗死患者發生VaD的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 急性腦梗死患者發生VaD影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of VaD in patients with acute cerebral infarction

2.3 pTau181及pTau181聯合TC、ApoA1、ApoB對急性腦梗死患者發生VaD的預測價值 ROC曲線分析結果顯示，pTau181預測急性腦梗死患者發生VaD的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.630〔95%CI（0.526，0.734）〕，最佳截斷值為18.7 ng/L，靈敏度為0.842，特異度為0.408；pTau181聯合TC、ApoA1、ApoB預測急性腦梗死患者發生VaD的AUC為0.791〔95%CI（0.700，0.882）〕，最佳截斷值為0.231，靈敏度為0.895，特異度為0.618，見圖1。

圖1 pTau181及pTau181聯合TC、ApoA1、ApoB預測急性腦梗死患者發生VaD的ROC曲線Figure 1 ROC curve of pTau181 and pTau181 combined with TC，ApoA1 and ApoB for predicting VaD in patients with acute cerebral infarction

3 討論

VaD是由腦血管損傷引起的以大腦認知、記憶功能受損為主要癥狀的臨床綜合征，是僅次于AD的第二大癡呆病因。作為腦梗死最常見的并發癥之一，VaD患者的腦內認知功能區域組織受到損傷，治療難度大，致殘、致死率極高［15］。基于血液指標檢測具有方便快捷、非侵入性和成本低廉等優勢，尋找VaD的早期篩查、診斷及預后評估等血清標志物已成為近年來的研究熱點。Tau蛋白與細胞有絲分裂、細胞內物質轉運等多種功能有關，而磷酸化Tau蛋白可破壞微管結構，導致神經元損傷［16-17］。然而，磷酸化Tau蛋白對腦血管疾病后VaD的發生是否起作用，目前研究較少。本研究旨在分析pTau181聯合血脂指標對急性腦梗死患者發生VaD的預測價值。

健康人腦中的Tau蛋白不斷進行磷酸化和去磷酸化這兩種修飾，處于一種動態平衡狀態。而過度磷酸化的Tau蛋白生理功能發生改變，會影響微管形成，促進正常微管相關蛋白與微管的分離，使微管崩解并形成各種沉積物滯留于神經元內，對神經元造成損傷［18］。中樞神經系統損傷時，過度磷酸化的Tau蛋白可從損傷部位進入腦脊液，經血-腦脊液屏障進入血液，因此血清pTau181可反映VaD患者的神經毒性和腦損傷程度［19］。研究表明，血脂指標是評估心腦血管疾病風險的重要標志物，其中TC是公認的心腦血管疾病危險因素，TC水平過高將沉積于動脈壁內，逐漸形成動脈粥樣硬化斑塊［20］。MA等［21］對1 159例60歲以上中國老年人進行的研究發現，TC水平升高與認知功能下降程度明顯相關。WILLIAMS等［22］研究發現，TC水平升高會引起腦組織結構尤其是腦白質發生改變，造成認知功能損傷，從而引發癡呆。ApoB是導致動脈粥樣硬化的低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）顆粒的主要構成成分，約有90%以上的ApoB分布于LDL-C中，對LDL-C的吸收和分解代謝至關重要［23］。SüLE等［24］通過ApoB轉基因小鼠實驗發現，ApoB過表達可改變微血管網絡的密度和毛細血管的直徑，可能影響缺血期間的腦血管反應性。QIAN等［25］研究顯示，ApoB/LDL與癡呆患者的簡明精神狀態檢查（Minor-Mental State Examination，MMSE）量表評分呈正相關，因而ApoB/LDL可作為預測腦梗死患者發生癡呆的一個潛在臨床指標。ApoA1作為高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）顆粒的主要成分，在抗動脈粥樣硬化的過程中發揮重要作用，與炎癥因子的產生密不可分［26］。SARUKHANI等［27］研究報道，ApoA1/HDL在一定程度上可反映患者的腦血管受損程度。本研究結果顯示，VaD組患者pTau181、TC、LDL-C及TC、LDL-C、ApoB異常發生率高于非VaD組；且多因素Logistic回歸分析結果顯示，pTau181、TC、ApoA1、ApoB為急性腦梗死患者發生VaD的影響因素，與既往研究結果［28-30］基本一致，提示pTau181、TC、ApoA1、ApoB可能作為預測腦梗死患者發生VaD的臨床指標。

VaD是唯一可以提前預防的癡呆，特別是早期干預可能會使VaD發生可逆性改變［31］，因而尋找合適的標志物對VaD的早期防治具有重要意義。本研究結果顯示，pTau181預測急性腦梗死患者發生VaD的AUC為0.630，pTau181聯合TC、ApoA1、ApoB預測急性腦梗死患者發生VaD的AUC為0.791，提示pTau181聯合TC、ApoA1、ApoB預測急性腦梗死患者發生VaD的價值更高，其可為臨床評估急性腦梗死后VaD的發生風險提供參考，對臨床更好地預防和合理治療VaD具有積極作用。

綜上所述，pTau181、TC、ApoA1、ApoB為急性腦梗死患者發生VaD的影響因素，pTau181對急性腦梗死患者發生VaD有一定的預測價值，且其聯合TC、ApoA1、ApoB的預測價值更高，這有助于臨床醫生早期預測患者發生VaD的風險并進行早期干預，以改善患者預后。但本研究尚存在一定局限性：首先，本研究為單中心研究，樣本量較小，不足以代表所有患者的情況；其次，臨床癡呆患者的病因復雜，類型繁多，對癥治療至關重要，而本研究并未對患者的治療及預后情況進行隨訪。今后仍需要進行大樣本量、多中心聯合的前瞻性研究以進一步探討pTau181、血脂指標及其他潛在血清標志物在癡呆發生發展中的作用機制；同時，將血液標志物同CT、MRI等檢查結果相聯系，以進一步提高對急性腦梗死患者發生VaD的預測價值。

作者貢獻：楊超祺進行文章的構思與設計、數據的收集、資料的整理、統計學處理及結果的分析與解釋，撰寫、修訂論文；陳薇、劉艷源進行研究的實施與可行性分析；黎安玲、劉松梅負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。