中西醫臨床專業“診斷學”的教學改革探索

趙學敏，趙永太，楊 磊，龐建會，張學軍

(1.承德醫學院，河北 承德 067000；2.鶴崗市平安醫院，黑龍江 鶴崗 154100；3.黑龍江省中醫院，黑龍江 哈爾濱 150000）

中西醫臨床醫學（中西醫結合）是一門需要不斷探索和完善的新興學科。由于目前在中西醫理論結合方面并沒有取得突破性的進展，沒有形成一套理想的中西醫融合理論體系[1-2]，因此，中西醫臨床醫學本科專業的學生需要在五年的時間里，學習兩套不相融合的醫學理論。理論課程的繁重導致教學壓力很大，多年來教育工作者積極尋求教學改革的方法[3-4]。中西醫臨床醫學的教學困境，根源在于兩種醫學理論不融合導致的教材編寫困難。雖然眾多學者嘗試編寫了中西醫結合系列教材，然而實際教學中并沒有達到預期目標。樊代明院士在我國首先提出的整合醫學思想，成為逐漸被行業認可的全新醫學發展理念[5]。部分中醫院校已經開展對診斷學等課程的整合研究，取得良好教學效果[6-7]。“診斷學”和“中醫診斷學”作為實踐學科，面對的患者是一致的，關注的臨床表現共同點很多，可以相互借鑒，實現課程內容整合[8-9]。

承德醫學院是一所兼有臨床醫學、中醫學、中西醫臨床醫學和針灸推拿專業的本科醫學院校。我校相當多的西醫教師在為中醫學專業教授“診斷學”“內科學”等西醫臨床課程。根據中醫學生的學情分析，在西醫課程中合理地融入中醫內容能激發學生的學習熱情，讓學生感受中醫理論的客觀性、科學性。本文依據整合醫學思想，初步提出針對中西醫臨床專業的“診斷學”教學改革思路。

1 “診斷學”和“中醫診斷學”的共同點

1.1 診斷方法

“診斷學”是在學生有了一定現代基礎醫學知識后，學習獲取患者臨床資料（病史采集、體格檢查、臨床常見操作技術、書寫病歷）通過臨床思維方法得到臨床初步診斷（屬于“臨床診斷學”部分），并通過實驗室檢查（屬于“實驗診斷學”部分）及輔助檢查驗證，得出確定診斷的臨床實踐學科。現代醫學是在生命科學發展的基礎上建立起來的，現代科學技術為“診斷學”提供了強有力的實驗室和輔助檢查手段。“診斷學”體格檢查部分的篇幅多于問診和癥狀學內容，發展出視診、觸診、叩診、聽診及嗅診的基本體格檢查方法。此部分內容相當于“中醫診斷學”的診法部分，都是搜集患者資料的基本方法。

中醫診法（“望、聞、問、切”）的望診相當于西醫的視診，聞診（聲音和氣味）相當于西醫的嗅診和一般檢查中對語音語調的觀察（可在問診中同步進行）。中醫問診對應于西醫的問診。中醫的切診（切脈和按診）和西醫的觸診相類似，但中醫切脈更為精細。中醫較少使用西醫叩診方法。兩種醫學的檢查手法體現著對功能性疾病和器質性疾病的側重程度的差異。兩者在同一內容上詳略各異，可以取長補短。

1.2 中西醫結合的病歷模式

“診斷學”的病歷對應于“中醫診斷學”的病案部分。目前中西醫結合病歷模式多采用西醫模式內嵌套中醫“望、聞、問、切”的分敘模式。如果在“診斷學”問診、視診、觸診、叩診、聽診及嗅診的框架內整合進望、聞、問、切的同類內容，并增加中醫和西醫的特色內容，設計出適合中西醫結合的病歷模式。新的病歷模式應該以癥狀和體征為基本單位，力求統一臨床表現方面的醫學術語（西醫術語為主）。使患者的臨床資料呈現為西醫、中醫醫生都適用的整體模式（中醫辨癥和西醫辨病），形成中醫和西醫互相學習的平臺，有利于“西學中”培訓。

1.3 臨床思維

“診斷學”的臨床思維方法是分析臨床資料，獲得診斷的推理方法，包括分析性推理和非分析性推理。臨床思維的基本方法包括：推理（演繹、歸納和類比）、橫向列舉、模式識別等方法。優先考慮常見病，器質性疾病和危重病，可治療的疾病等基本原則。與“診斷學”偏重于器質性疾病的診斷不同，“中醫診斷學”偏重于對功能狀態的辨別。以意識障礙為例，“診斷學”對重度意識障礙的昏迷表現更關注，而中醫對輕度，中度意識障礙分類更細致。中醫治病的特色和優勢就是中醫哲學理論指導下的臨床思維方法，創造出八綱辨證、衛氣營血、三焦辨證等眾多辯證模式。“診斷學”的臨床思維方法內容較少，而中醫具有豐富辯證思維系統。所以，中醫專業“診斷學”的臨床思維方法部分，可以逐步納入中醫辯證思維方法。中西醫臨床思維的融合是中西醫理論結合的重點和難點，需要更深入的研究，本文不再討論。

2 病史采集的結合

2.1 問診的內容和方法

雖然“診斷學”關于問診方法的篇幅較小，但并不意味其不重要，尤其重視主訴和現病史（癥狀）的問診。主訴和現病史是病史的最重要部分，描述了患者患病的整個過程的七個要點（主要癥狀、患病時間、誘發和緩解因素、病情演變、伴隨癥狀、診療過程和一般情況）。中醫的問診和西醫大體一致，其差別在涉及對中醫辨證起鑒別作用的臨床信息的搜集上。這種差別因涉及的癥狀不同而改變，是中醫臨床思維在癥狀上的具體體現。

2.2 癥狀學內容

“診斷學”的癥狀學部分涉及數十個常見癥狀，如發熱、水腫、咳嗽、心悸、胸痛、嘔吐、腹瀉、黃疸等癥狀。將“診斷學”的癥狀學部分為主體內容，可以參考“中醫內科學”對咳嗽、黃疸、心悸等癥狀的認識，補充中醫辨證需要的問診要點。實現病史采集的結果既能滿足西醫辨病，又能滿足中醫辨證的需要。這需要在講授“診斷學”的問診要點中引入中醫思維。例如在以發熱為主訴問診時，要辨別表證和里證就要注重詢問有無寒戰的情況，有無出汗及特點。詢問伴隨癥狀時，將咳嗽、咳痰、呼吸困難、發熱、惡寒等癥狀不同組合，提示某種疾病的同時可以介紹發熱的不同癥候特點。在問到一般情況時，要詢問口渴、飲食和食欲狀態、大小便等情況，都可以借助中醫問診特點加以充實。癥狀學部分的重點是臨床表現，多個癥狀在病因病機上存在重復（例如呼吸困難和發紺），可以探討以合適的方法將病因病機部分進行整合。

3 體格檢查的結合

在檢查過程中醫生按照一般情況、頭頸、胸部、腹部以及脊柱四肢及神經檢查的順序，采用視診、觸診、叩診、聽診及嗅診相結合的檢查手法完成臨床資料的收集。中醫在體格檢查中以視診的舌診和觸診的切脈為特色。

3.1 視診

生命體征采集完成后的一般情況檢查主要是視診為主，“診斷學”的神志檢查涉及癥狀學中的意識障礙內容，但其對神志輕度異常的描述比較粗略。可以嘗試把中醫視診的望神內容融合在里面，便于中醫辨別得神、失神、假神等情況。

視診皮膚顏色時，要區分發紺、發紅、黃染、蒼白、色素沉著的情況和中醫望色的青、赤、黃、白、黑比較相似，適合將兩者整合在一起。中西醫其他視診內容也基本相同，適宜融合。發育與體型視診相當于中醫的望形體；體位視診相當于中醫的望姿態；語調語態相當于中醫的聞診（聲音）等等。中醫關于痰液、嘔吐物、排泄物的視診和聞診（氣味）可以融合在癥狀學（咳嗽咳痰、嘔吐）和問診（病程中的一般情況）的內容中。

中醫舌診較“診斷學”舌部視診更為精細，是體現中醫特色的內容。所以，舌部視診應該以中醫舌診為藍本。觀察舌的顏色、靈活性、形態、濕潤程度及舌苔（舌乳頭及脫落的細胞、唾液等構成）的顏色和形態。遵循中醫先舌苔到舌質的順序，先舌尖、再舌邊、然后舌中、最后舌根的順序完成。

3.2 觸診

“診斷學”的觸診更為系統，可以作為觸診的主體框架，在橈動脈檢查中納入中醫切脈的特色部分。中醫切脈比“診斷學”中橈動脈觸診內容豐富，有重要的臨床價值。但是其主觀性較強，不容易掌握，西醫教師難以勝任這項工作。應該請中醫教師為中西醫臨床專業學生講授此部分內容的理論和實訓課程。授課教師需要關注中醫脈診的標準化研究，引入最新進展有助于中西醫結合教學的發展。中醫按診的按腧穴涉及中醫針灸學內容，暫時不適宜在“診斷學”中講授。

3.3 叩診、聽診

“診斷學”的叩診和聽診，在中醫臨床中較為少見，在一段時間里仍然延續“診斷學”的方式講授。中醫思維方法的深入研究可以在教學中逐步融合這部分內容，使之按照中醫思維編寫，便于中醫辨證。

4 中西醫專業“診斷學”的教學改革

4.1 “診斷學”的教學團隊建設

中醫教學團隊和西醫教學團隊分立，互不來往是目前中西醫理論教學常態。沒有共同平臺，缺乏必要學術交流不利于兩種醫學理論的融合，中西醫專業的“診斷學”教學，要兼顧中醫辯證思維就應該組建一支兼有西醫醫師和中醫醫師的教學團隊。本文提出的教學改革方法，其主要目的是促成中西醫在教學、科研、臨床等多方面的共同交流。首先，在教材層面尋求中西醫內容的整合，避免相同內容的重復講述（避免術語的多樣化）。采用一套客觀的，通用的醫學術語記錄下患者的臨床表現（對暫時無法實現的脈診和舌診等，仍保留中醫特色術語），形成中西醫結合的病歷。中西醫結合病歷實現兩種診斷方法的優勢互補，又可以方便中醫和西醫的經驗交流。其次，中西醫兼具的教學團隊，是保證兩種醫學理念進行碰撞、融合的前提。

4.2 “診斷學”教研室開展“西學中”活動

只有教師團隊對中西醫診斷方法和思路有深入的交流和探討，促進教材改革才能真正減輕學生的學業壓力。兩種醫學理論都存在欠缺，所以中西醫結合事業不僅僅是中醫教師的責任，也應該是西醫教師的責任。“西醫離職學習中醫班”是為中西醫結合事業培養大批開拓者的重要形式[10]。為中醫專業教授“診斷學”的西醫教師應該積極參與“西醫離職學習中醫班”培訓，使自身具備和中醫醫生交流的基本能力。

規范的病歷是開展流行病學研究的條件，西醫教師的“西學中”過程是一個便利條件。在向中醫專家跟師學習的過程中，將師承導師的病案采用中西醫結合的病歷模式記錄下來。這些寶貴的案例既蘊含著中醫辯證思維，也具備現代醫學診療思維，是開展中西醫結合案例教學和科學研究的寶貴財富。

4.3 加強案例教學法，突出中醫臨床思維訓練

“診斷學”是實踐性很強的學科，在完成問診（癥狀學）和體格檢查的學習后，開展案例教學法是加強臨床思維訓練的必要教學方法[11-12]。在教學過程中，教師要積極搜集診療過程的臨床資料，改革教學案例的形式，可以采用圖片、視頻、音頻等技術更直觀地展現給同學們。學生針對同一份病歷，可以對比西醫老師的診療思維和中醫老師的辯證思維，對體會兩種醫學診療思路大有裨益。診療手段的客觀化雖然主體上采用了西醫的術語體系，但并不意味著會丟掉中醫特色，因為中醫特色體現在中醫辯證思維上。

5 結語

臨床表現的同一性決定了兩種醫學在病史采集和體格檢查方面融合的必然性。兩種醫學在癥狀和體征的基本層面建立統一的術語環境是學術交流的基礎。本文提出將“診斷學”的癥狀和體征的術語作為中西醫結合病歷的主體模式（兼顧中醫特色診法的互相滲透）。中西兩種醫學的差異體現在對臨床表現的診療思路上。統一的術語有助于分析兩種醫學臨床思維方法的差異。鑒于中西醫臨床專業“診斷學”的教學改革還處于摸索階段，本文提出中西醫臨床專業“診斷學”的教學改革方法也存在諸多不足之處，需要在今后的教學實踐中逐步完善，希望同行不吝賜教。