1例類風濕關節炎患者PCI術后并發穿刺處急性皮膚損傷的護理

朱婕 徐南嬌

【摘要】總結1例類風濕關節炎患者PCI術后并發穿刺處急性皮膚損傷的護理經驗。護理要點包括運用傷口評估三角動態評估，選擇合適敷料預防感染并濕性愈合，無粘性包扎傷口;采取精細化護理措施，預防醫用膠粘劑相關性皮膚損傷;重視營養支持，做好病情觀察及心理護理。患者術后第7天，皮膚傷口開始愈合，好轉出院。術后第20天隨訪，傷口完全愈合。

【關鍵詞】類風濕關節炎;冠狀動脈介入治療;皮膚損傷;護理

基金項目：2019年南京大學管理研究所醫院管理課題項目（NDYG2019018）

類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關節滑膜炎為主要表現的慢性全身性自身免疫性疾病，可導致呼吸、循環等系統的病變。研究表明，RA患者心血管疾病發病率是普通人群的4倍，其發生冠心病的風險高達1.63倍。經橈動脈行冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前診治冠心病的主要手段，而RA患者病變以關節受累為主，尤以大關節如腕關節等為甚，這也給經橈動脈穿刺行PCI帶來了挑戰。PCI術后常見的穿刺并發癥是出血、血腫等，出現急性皮膚損傷較為少見。類風濕關節炎患者因類風濕因子活動、長期使用激素等原因，經常會導致皮膚損傷且難以愈合，是護理的難點。我科于2020年6月收治1例類風濕關節炎行PCI術的患者，術后伴有穿刺處急性皮膚損傷，經過精心治療和護理，患者愈合，現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男，66歲，因“胸痛發作1周”于2020年6月7日入院，診斷為：1、不穩定型心絞痛;2、冠心病;3、高血壓病1級（極高危）;4、類風濕性關節炎;5、陳舊性腦梗死。既往有高血壓病史12年，口服非洛地平2.5mg qd，血壓最高150/90mmHg;類風濕性關節炎32年，長期口服地塞米松0.75mg qd，腦梗死病史十年，口服腦心通。入院查體：T：36.2℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：126/80mmHg。全身皮膚菲薄，雙上肢指關節畸形。外院冠狀動脈增強CT顯示：左前降支近中段心肌橋，回旋支局部管腔重度狹窄，幾近閉塞。心電

圖示：竇性心律，T波異常（前壁心肌缺血可能），70次/分。心臟彩超：左室射血分數56%。實驗室檢查：肌鈣蛋白T：0.025ug/L，肌酸激酶同工酶：7U/L，總蛋白：58.2g/L，白蛋白：36.8g/L，血紅蛋白：143g/L。

治療上予抗血小板聚集、調脂穩斑、擴冠降壓等冠心病規范化治療以及地塞米松抗炎治療。入院第2天經右橈動脈行冠狀動脈造影術，結果示：左主干正常，左前降支近中段病變90%，回旋支中遠段病變85%，右冠狀動脈中段狹窄30%，分別于左前降支和回旋支各植入支架1枚，共用肝素7800U，術后出現右橈動脈穿刺部位急性皮膚損傷，傷口大小約4cm*10cm，基底部90%紅色組織，10%黃色組織，中等量滲液，無臭味;傷口邊緣不規則，界限清，橈動脈搏動良好。局部指壓止血40分鐘后予碘伏紗布覆蓋彈力繃帶包扎，制動并予冰袋外敷。回病房后2小時放松，4小時后敷云南白藥，更換碘伏紗布，右橈動脈搏動良好。在傷口護理組的指導下，運用傷口評估三角評估創面后予生理鹽水清洗，聯合磺胺嘧啶銀脂質水膠體敷料+重組牛堿性成纖維細胞生長因子+自粘性軟聚硅酮泡沫敷料換藥，根據滲液的情況進行換藥，術后第4天后可見破潰無擴大，滲液減少，術后第7天傷口開始愈合，術后第20天傷口完全愈合。

2 護理

2.1 傷口護理

類風濕關節炎是一種自身免疫系統性疾病，因疾病活動、長期使用激素或免疫抑制劑、全身營養狀況差等因素，經常會發生皮膚損傷，加之PCI是有創性操作、術中使用肝素及術后加壓包扎，進一步延緩傷口愈合。因此，我們由病區傷口護理組網絡成員聯系傷口造口專科護士，在其指導下進行護理，如下：

（1）術后第1天：①創面評估：運用傷口評估三角評估傷口，傷口位于右腕關節上方橈動脈穿刺處，大小約4cm*10cm，傷口基底部90%紅色組織，10%黃色組織，中等量滲液，無臭味;傷口邊緣不規則，界限清;周圍皮膚發紅伴有20cm*10cm瘀紫，皮膚菲薄，傷口處于炎性滲出期。②預防感染，濕性愈合：患者傷口處于炎性滲出期，圍術期口服抗血小板聚集藥物、PCI術中使用肝素等均增加傷口出血的風險，因此預防感染是關鍵。生理鹽水棉球清洗傷口待干后，使用磺胺嘧啶銀脂質水膠體敷料覆蓋創面，磺胺嘧啶銀脂質水膠體敷料能釋放銀離子殺菌，可用于溶解壞死組織和控制感染，同時具有保持傷口濕潤，軟化焦痂，提供濕性愈合環境。③無粘性包扎傷口：患者傷口周圍皮膚發紅伴有20cm*10cm瘀紫，皮膚菲薄，又長期使用激素，極易導致皮膚進一步撕裂。因此，使用自粘性軟聚硅酮泡沫敷料覆蓋傷口，該敷料為無粘性，柔和無損傷，從而減輕疼痛及對皮膚的創傷。另外，因傷口在腕關節處，活動后會導致自粘性軟聚硅酮泡沫敷料脫落，因而外裹兩層紗布將創面完全覆蓋，再用彈力繃帶輕輕加壓包扎，以受力部位為主，紗布范圍大于彈力繃帶，防止進一步撕脫傷。若傷口滲液量是少量或中量，每兩天換藥，滲液量大每天換藥。

（2）術后第4天：傷口縮小至3cm*8cm，基底部基本以紅色組織為主，中量滲液，傷口邊緣上皮化，周圍瘀紫已逐漸擴散，傷口處于增生期，這一時期關鍵是保持傷口滲液平衡，保護肉芽組織，促進增長。生理鹽水清洗并探查傷口后，在傷口處噴灑重組牛堿性成纖維細胞生長因子，該生長因子是一種多功能細胞生長因子，對細胞具有促進修復和再生作用。同樣使用磺胺嘧啶銀脂質水膠體敷料覆蓋創面，無粘性包扎傷口，從而保護新生肉芽組織，促進傷口愈合。

（3）術后第7天：患者出院時，傷口縮小至2cm*4cm，基底部100%紅色組織，少量滲液，傷口周邊組織有上皮爬行，換藥方法同術后第4天。

（4）術后第20天隨訪患者傷口完全爬皮，傷口愈合，愈合過程見圖1。

2.2 預防醫用膠粘劑相關性皮膚損傷

醫用粘膠相關皮膚損傷（Medical Adhesive Related Skin Injury，MARSI）是醫用粘膠移除后，皮膚出現持續30 min甚至更長時間的紅斑伴或不伴水皰、糜爛或撕裂等皮膚異常的癥狀。MARSI會引起患者疼痛、感染、傷口擴大，影響愈合及生活質量。65歲以上老年人MARSI發生率為15.5%。MARSI危險因素包括年齡、MARSI發生史、皮膚干燥情況、是否使用類固醇藥物、抗凝藥、化療藥等，是否有腎衰竭、糖尿病、慢性心臟病等疾病病史。該患者為66歲老年男性，長期使用類固醇類激素地塞米松，有冠心病病史，皮膚菲薄，表皮干燥，又有類風濕關節炎，皮膚屏障功能低，是MARSI的高危人群。該患者外院冠脈CTA示回旋支局部管腔重度狹窄，幾近閉塞，此次就診的目的是行PCI術，開通血管。但PCI術術前需建立靜脈通路，穿刺留置針，患者雙上肢指關節畸形，那么既要保護關節功能，又要避免MARSI的發生。針對該情況，我們查閱參考相關文獻，與醫療組溝通后，采取以下措施：①皮膚保護：指導患者每日早晚2次涂抹保濕潤膚霜，患者左室射血分數為56%，腎功能良好，每天攝入液體1500-2000ml來改善皮膚干燥的狀況。②人員選擇：選取經驗豐富的高年資護士穿刺靜脈留置針，與患者和家屬做好溝通。③操作步驟：選擇左前臂粗、直靜脈，避開關節。使用碘伏消毒，完全待干后進行穿刺，穿刺成功后使用3M抗菌型透明敷料無張力粘貼，適當按壓，撫平敷料。為了減少膠帶對皮膚的刺激，使用真絲膠帶采取“高舉平臺法”將正壓接頭妥善固定在敷料上，而且輸液接頭的膠帶方向與皮膚朗格氏線平行。④觀察及維護：密切觀察穿刺部位有無紅腫熱痛及外滲等并發癥，做好宣教，詢問患者有無使用醫用膠粘劑有關的疼痛及瘙癢，如有異常及時拔除。⑤及時拔除：拔除留置針時適當繃緊皮膚，先使用生理鹽水棉簽濕潤貼膜，采用無張力移除貼膜，拔除后用生理鹽水棉簽及時清除多余粘膠。本例患者手術當日在左前臂穿刺留置針，術后第一天下午拔除留置針，住院期間未出現MARSI。

2.3 病情觀察

該患者PCI術后出現穿刺處急性皮膚損傷，密切觀察患者生命體征、主訴、傷口有無出血和滲液，術肢皮溫、顏色以及橈動脈搏動情況，防止傷口進一步擴大。另外，由于類風濕性關節炎病人的交感神經活性增強和炎癥活動，通過心室復極期間的電干擾導致心律失常和心源性猝死，因此注意觀察有無ST-T改變，室性心律失常等惡性心律失常先兆。患者長期服用激素，因此還注意監測生化、心肌損傷標志物和血常規等指標，保持電解質以及酸堿平衡，注意觀察有無出血、血腫、圍術期心肌梗死、心包填塞等術后并發癥。患者住院期間未出現傷口進一步擴大以及相關并發癥，術后第7天出院。

2.4 營養支持

類風濕關節炎患者由于治療需要服用激素，消耗大量蛋白質、水分和熱量，組織缺乏修復和傷口愈合的能力，易導致營養不良，從而導致傷口難以愈合。另外，糖皮質激素刺激分泌胃蛋白酶及胃酸，抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可誘發或加劇消化性潰瘍甚至引發上消化道出血。研究表明，營養治療能夠控制類風濕關節炎病人的病程進展，保護關節功能，以蔬菜和水果為主的飲食可減少類風濕關節炎發病的危險并可改善癥狀，因此必須提供科學的飲食護理。該患者入院時總蛋白58.2g/L、白蛋白：36.8g/L，長期服用地塞米松、拜阿司匹林等，飲食指導至關重要。向患者解釋營養支持的重要性，指導患者少量多餐，以高維生素、高熱量、高蛋白、低鹽低脂飲食為主，多吃新鮮蔬果，適量動物血、瘦肉、蛋等富含組氨酸、精氨酸、核酸等食物，避免食用奶類、花生、巧克力等，促進傷口快速愈合。除此之外，給予腸內營養粉劑口服，增加營養。另一方面，服用質子泵抑制劑雷貝拉唑鈉抑制胃酸的分泌，指導患者地塞米松在餐后服用，從而預防消化道損傷。該例患者出院后復查示：總蛋白65g/L，白蛋白40g/L，住院期間未出現出血等并發癥。

2.5 心理支持

患者外院CTA顯示冠狀動脈血管病變嚴重，為求進一步治療來我院就診，長期類風濕關節炎病史，再加上新冠疫情期間禁止探視，限制陪護，患者言談中露出焦慮的情緒。責任護士向患者及照顧者講解冠心病相關知識，視頻播放PCI手術過程、圍術期準備，邀請PCI成功案例的病友進行同伴式教育，從而緩解患者焦慮的情緒。患者冠狀動脈介入術后植入2枚支架，穿刺處出現急性皮膚損傷，術畢手術醫生陪同患者回到病房，和值班醫生以及護士做好交接，耐心解釋后續治療方法及傷口處理辦法。醫護每天主動關心患者，在換藥時傾聽患者主訴，解釋當前治療的目的和進展，指出疾病好轉情況，增強患者信心。該患者家庭支持系統良好，經過醫護人員和家人的心理支持，患者能正確面對疾病，積極配合。

3 體會

3.1 強化皮膚損傷的風險意識，完善術前準備

組織全體護士結合本案例進行護理查房，分析該類患者急性皮膚損傷的高危因素，并從中汲取經驗教訓，做出整改措施，提高對此類案例的認知度。在文獻查閱的基礎上，全員討論分析發現，免疫系統疾病活動、長期使用激素或免疫抑制劑、全身營養狀況差、有創治療、使用肝素等是急性皮膚損傷的高危因素。本例患者有自身免疫系統疾病32年，自身免疫系統疾病會侵犯自身器官和組織，易出現皮膚脆性增加、皮膚潰瘍等皮膚病變。另外，患者因疾病治療需要長期服用激素，行冠狀動脈支架術中使用肝素，圍術期服用抗血小板聚集藥物等均增加急性皮膚損傷的風險。因此，在今后的工作中，術前在穿刺處進行必要的傷口保護，與手術醫生溝通交流，由經驗豐富的手術醫生穿刺，盡量操作輕柔、減少穿刺次數及肝素使用量，增加營養，從而避免皮膚損傷的發生。

3.2 正確選擇敷料，規范護士傷口護理流程

長期使用激素患者傷口愈合是一個緩慢又復雜的過程，首先運用傷口評估三角評估傷口創面，傷口評估三角是一種新型傷口評估工具，評估內容包括傷口床、傷口邊緣、傷口周圍皮膚三個區域，將僅評估創面擴展到傷口邊緣和周圍皮膚，通過早期識別傷口周圍皮膚存在的風險，早期干預，規范傷口護理。當傷口處于炎性滲出期主要以控制感染、濕性愈合為主。磺胺嘧啶銀脂質水膠體敷料由羧甲基纖維素鈉、凡士林暗黃嘧啶銀以及聚酯網組成，接觸傷口后，迅速并持久地釋放銀離子，快速有效地殺滅侵入傷口的細菌、真菌等，控制感染。該敷料呈網狀纖維結構，有利于創面滲出和引流，實施濕性愈合。為了減輕疼痛及傷口二次損傷，使用自粘性軟聚硅酮泡沫敷料覆蓋傷口。該敷料是一種具有吸收性和自粘性軟聚硅酮泡沫敷料，能快速吸收滲液、反復黏貼、無痛揭除，從而減少敷料更換次數，減少皮膚創傷。增生期除了繼續保持傷口滲液平衡，主要促進肉芽組織增長。重組牛堿性成纖維細胞生長因子，是一種多功能細胞生長因子，對細胞具有促進修復和再生作用。因此，護士在傷口評估的基礎上，在炎癥期使用磺胺嘧啶銀脂質水膠體敷料和自粘性軟聚硅酮泡沫敷料覆蓋傷口，快速吸收滲液，預防感染，保持濕性愈合，增生期加用細胞生長因子加速肉芽組織生長，成熟期保護周邊上皮組織，從而減少并發癥的發生。

3.3 精細化護理，提升專科護理內涵

隨著護理學科的不斷深入與發展，精細化管理被廣泛應用于護理質量管理中，以精細操作為基本特征，通過各種管理方法和手段將每一個執行環節做到精確化、數據化的先進護理模式。該患者PCI術后出現急性皮膚損傷，護士以“病人為中心”，提供專業化、精細化的護理措施，嚴密觀察病情變化，提供科學的營養支持，促進患者快速恢復，取得患者及家屬的信任。積極調動良好的家庭支持系統，通過心理疏導減輕患者心理壓力，保護患者安全。此外，實施預見性護理，避免醫用膠粘劑相關性皮膚損傷的發生，規避護理風險，提升專科內涵。

4 小結

類風濕關節炎長期使用激素的患者，行PCI術后出現急性皮膚損傷的臨床病例比較少見，皮膚愈合緩慢，對臨床護理提出挑戰。本例患者在傷口專科護士的專業指導下，運用傷口評估三角動態評估，遵循“傷口濕性愈合”的理念，不同時期運用不同敷料來達到控制感染、滲液平衡以及促進生長的的目的，促進傷口快速康復。運用精細化護理，做好病情觀察及預見性護理，重視營養支持，同時做好心理護理，通過積極的護理干預，患者好轉出院。

參 考 文 獻

[1]中華醫學會風濕病學分會.2018中國類風濕關節炎診療指南[J]. 中華內科雜志， 2018（4）：242-251.[J].中華內科雜志， 2018， 57（4）：242-251

[2]周力， 陳暉， 李衛萍， 等.類風濕關節炎合并冠心病患者的冠狀動脈病變特點及院內不良事件分析[J].中國介入心臟病學雜志， 2018， 026（005）：274-278

[3]林小潔， 張敬文.護理干預在預防血管并發癥中的作用[J].護理研究， 2015， 29（03）：334-336

[4]劉旭艷， 房鳳嶺.經橈動脈行后并發癥的研究進展[J].齊齊哈爾醫學院學報， 2021， 42（6）：513-517

[5]Dowsett C ，Gronemann M，Harding K..Taking wound assessment beyond the edge[J].Wounds International， 2015， 1（6）：6-10

[6]潘偉玲， 侯燕.風濕免疫性疾病傷口護理進展[J].上海護理， 2015， 15（06）：64-67

[7]蔣琪霞， 劉玉秀， 李曉華， 等.177例慢性傷口應用納米銀敷料的效果研究[J]. 中華護理雜志 2015，50（08）：932-936.[J].中華護理雜志， 2015， 50（8）：932-936

[8]黃冰， 文厚明， 梅容.美皮康系列敷料在臨床護理工作中的應用研究[J]. 護理實踐與研究， 2012（13）：136-138.[J].護理實踐與研究， 2012， 09（13）：130-132

[9]許湘華，諶永毅，周蓮清.醫用膠粘劑相關性皮膚損傷的研究進展[J].解放軍護理雜志， 2017， 34（3）：51-54

[10]Farris MK，Petty M，Hamilton J，et al.Medical adhesive-related skin injury prevalence among adult acute care patients：a single-center observational study[J].J Wound Ostomy Continence Nurs， 2015， 42（6）：589-598

[11]Konya C，Sanada H，Sugama J，et al.Skin injuries caused by medical adhesive tape in older people and associated factors[J].J Clin Nurs， 2010， 19（910）：1236-1242

[12]郭文婷，王文君，曹英娟，等.老年患者醫用膠粘劑相關性皮膚損傷預防的最佳證據總結[J].中華護理雜志， 2020， 55（1）：62-67

[13]徐寅， 謝士芳， 夏冬云， 等.預防老年患者醫用粘膠相關性皮膚損傷的皮膚管理策略[J].護理學雜志， 2019， 34（19）：53-55

[14]何滿蘭， 何虹， 楊鑫.住院病人醫用粘膠相關性皮膚損傷危險因素的分析[J].護理研究， 2021， 35（12）：2069-2077

[15]Lee J L， Premarani S， Rachelle B， et al.Biologics and cardiovascular events in inflammatory arthritis： A prospective national cohort study[J].Arthritis research & therapy， 2018， 20（1）：171-180

[16]蒙龍， 陳永飛， 張晉萍， 等.糖皮質激素引起的嚴重消化道并發癥及其預防[J].中國臨床藥理學與治療學， 2013， 018（005）：596-600

[17]余菊， 林征， 張育.類風濕關節炎非藥物治療及護理的研究現狀[J].護理研究， 2013， 27（8）：2568-2571

[18]朱榴燕.銀離子敷料用于皮膚潰瘍的護理研究進展[J].護士進修雜志， 2015， 30（12）：1079-1081

[19]鐘竹青， 沈志瑩， 丁四清， 等.我國護理精細化管理的文獻計量學分析[J].解放軍護理雜志， 2017， 034（007）：15-17

第一作者：朱婕，女，1986年，本科，南京鼓樓醫院，南京市鼓樓區中山路321號，210003，心臟科護師。??????????????????????????????????????????????????????????????? 通訊作者：徐南嬌，女，1985年，碩士，南京鼓樓醫院，主管護師，病區護士長

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