經皮鈦網骨水泥填充術治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折的臨床效果

魏緒建 臧麗芳 程曉莉 趙鵬

海陽市人民醫院骨外一科，海陽 265100

胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compressin fracture，OVCF）是老年患者的常見疾病，通常涉及多處骨折，可以通過保守或手術來治療。保守治療的安全性相對較高，但難以獲得令人滿意的臨床療效，這限制了其在臨床實踐中的應用［1］。臨床中較為常見手術治療方式為經皮椎體成形術與經皮椎體后凸成形術，兩種術式均可立即減輕疼痛感，且操作較為簡單，但存在術后骨水泥滲漏、椎體再骨折、椎體穩定性與剛度恢復效果不理想等問題［2-5］。由于這些不足和挑戰，外科醫生引入并應用了一種稱為經皮彎角椎體成形術（percutaneous curved vertebroplasty，PCVP）的新穎外科手術技術，不僅使骨水泥均勻分布在整個椎體上，而且對骨水泥的影響也很小。PCVP術利用彎角針經皮穿刺，使骨水泥雙側分布較為均勻，使椎體間隙形成微連接，減少椎體空腔形成，且可降低滲漏率［6-7］。但PCVP仍延續傳統手術方式，只在手術器械方面進行改進，實際還是以骨水泥獨立注入椎體為主，因此仍然存在椎體高度恢復差等問題，denOsseoFix?系統自2009年起可用，是一種用于骨質疏松性胸腰椎椎體壓縮性骨折的新型經皮穩定方法，經皮鈦網骨水泥填充術依據物理學原理，鋼砼結構具有良好的穩固性，在椎體鋼化歷程中增加鈦網結構，使手術椎體與鈦網、骨水泥三者混合在一起形成類似鋼砼聯合體，同時鈦網可做為一種骨水泥流動渠道控制流動方向，理論上可以降低骨水泥滲漏概率，增強術后OVCF穩定性［8-12］。基于此，本研究選擇147例老年胸腰椎骨質疏松性骨折患者，旨在探討經皮鈦網骨水泥填充術治療老年OVCF的臨床療效，現報道如下。

資料與方法

1、一般資料

該研究共納入海陽市人民醫院2015年1月至2019年12月收治的147位被診斷為老年胸腰椎OVCF并具有完整隨訪記錄的患者，進行病歷資料回顧性分析。（1）納入標準：符合《骨質疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識》診斷標準［13］。①持續性、有癥狀的、最近的腰椎或胸椎骨質疏松性椎體骨折（通過X射線和MRI證實）；②年齡>60歲；③經保守治療至少3周后疼痛緩解不理想；④完整的術后隨訪數據。（2）排除標準：①胸腰椎后壁破裂或外傷性胸腰椎椎弓根骨折的患者；②有脊髓或神經根受壓癥狀和體征的患者；③由轉移性腫瘤和血管瘤引起的病理性骨折的患者；④術后隨訪失敗的患者被排除在研究之外。其中觀察組72例，對照組75例，兩組患者的年齡、性別、骨密度和患病椎體比較差異均無統計學意義（均P>0.05），具體見表1。

表1 兩組老年胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者的一般資料比較

本研究經海陽市人民醫院醫學倫理委員會審批通過（院科倫審［2016］第44號）。患者家屬自愿簽署知情同意書。

2、方法

2.1、手術方式 對照組行PCVP，觀察組行經皮鈦網骨水泥填充術。兩組手術均由脊柱專業組高年資主治醫師主刀完成。（1）對照組：患者取俯臥位，術前使用G形臂X線機透視定位患病椎體，體表標記確定進針點。常規消毒鋪巾，使用2%利多卡因局部浸潤麻醉下，在10點鐘位置進行左側穿刺，在2點鐘位置進行右側穿刺。在G形臂X線機透視下，邊進針邊透視，調整穿刺針的位置和深度。當穿刺針從單側椎弓根插入超過患病椎骨后緣約5 mm左右時，停止穿刺，拔出內芯，將彎角注射器置入套管中。使用X線機進行引導，將彎角注射器的尖端放置在超過椎體中線的位置，并與對側椎弓根內緣相鄰。使用骨水泥螺旋推注器將準備好的骨水泥緩慢注入到椎骨前1/3的連接處，邊退管邊注入，直至椎體的后壁為止，并且在縮回彎角注射器的同時進行骨水泥的3點注射。使用G形臂X線機觀察骨水泥的分布情況，待骨水泥稍硬化后，將套管順時針旋轉，與椎骨內骨水泥分開，然后將套管移除。（2）觀察組：患者取俯臥位，術前使用G形臂X線機透視定位患病椎體，體表標記確定進針點。常規消毒鋪巾，使用2%利多卡因局部浸潤麻醉下，在9點鐘位置進行左側穿刺，在2點鐘位置進行右側穿刺。邊進針邊透視，調整穿刺針的位置和深度，并在X射線控制下將導針插入椎體（中1/3），將針頭定位在椎體前骨中，使其位于椎體前皮骨后方幾毫米處；拆除針芯，用插入裝置的工作套管代替針套；將未膨脹的鈦網植入物通過導絲插入到插入設備的遠端上；在X射線控制下將植入物放置在椎體中，要特別注意確保將前部位置最大程度地固定，移除導絲并隨后在側面下方擴展鈦網植入物，移除插入設備，同時將工作套管留在原位，就通過骨水泥套管將聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥插入植入物中；應用0.6～0.9 ml骨水泥，直到骨水泥最小程度地超出植入物邊界為止；用塞子密封植入物的后部區域，直到骨水泥硬化以防止骨水泥回流。水泥硬化后，拆除水泥套管和工作套管，輔料覆蓋穿刺部位，安返病房。

2.2、術后處理 手術后所有患者均保持仰臥位，觀察雙側下肢的生命體征、感覺和運動狀態。手術后6 h允許患者帶著胸腰椎支具行走。

3、觀察指標及評估參數

記錄兩組患者手術時間、骨水泥注入量、G臂X射線頻率，術前、術后1個月和6個月的疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評 分、Oswestry功 能 障 礙 指 數（Oswestry Disability Index，ODI）評分及椎體前后緣高度比變化情況。

4、統計學方法

使用統計軟件SPSS23.0對數據進行統計分析，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、手術基本情況比較

所有患者均成功完成了手術治療，手術期間或之后均未發生骨水泥栓塞或肺栓塞，均未發生不良的心臟和腦血管事件、脊髓或神經根損傷、硬膜外血腫。觀察組未出現骨水泥滲漏的情況，對照組出現5例骨水泥滲漏。在術后>1年的隨訪評估中，對照組4例出現椎體再骨折情況。由表2可見，兩組患者的手術時間、透視次數比較差異均無統計學意義（均P>0.05）；觀察組的骨水泥注入量大于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.001）。

表2 兩組老年胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者手術基本情況比較（±s）

表2 兩組老年胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者手術基本情況比較（±s）

注：觀察組采用經皮鈦網骨水泥填充術，對照組采用彎角椎體成形術

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2、各時間點VAS評分及ODI評分比較

所有患者均隨訪12～20個月。兩組患者的VAS和ODI評分在術前、術后1個月、術后6個月比較差異均無統計學意義（均P>0.05），但在末次隨訪時VAS和ODI評分比較差異均有統計學意義（均P<0.001），具體見表3。

表3 兩組老年胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者手術前后各時間點VAS及ODI評分比較（分，±s）

表3 兩組老年胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者手術前后各時間點VAS及ODI評分比較（分，±s）

注：觀察組采用經皮鈦網骨水泥填充術，對照組采用彎角椎體成形術；VAS為疼痛視覺模擬量表，ODI為Oswestry功能障礙指數

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3、椎體前后緣高度比比較

在術前、術后1個月、術后6個月及末次隨訪觀察兩組患者椎體前后緣高度比變化情況，兩組患者術后較術前高度比均有明顯改善。術后1個月及6個月兩組患者的椎體恢復程度比較差異均無統計學意義（均P>0.05），觀察組在末次隨訪椎體高度恢復明顯優于對照組（P<0.001），具體見表4。

表4 兩組老年胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者手術前后各時間點椎體前后緣高度比比較（%，±s）

表4 兩組老年胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者手術前后各時間點椎體前后緣高度比比較（%，±s）

注：觀察組采用經皮鈦網骨水泥填充術，對照組采用彎角椎體成形術

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討 論

與人口老齡化有關的問題正在逐漸出現，例如與年齡有關的疾病的數量和類型增加［14］。骨質疏松癥已成為老年人口的主要疾病，不僅引起明顯的臨床癥狀，而且還伴有嚴重的并發癥。胸腰椎OVCF是骨質疏松的嚴重并發癥之一，發病率和病死率高。手術干預仍然是OVCF的標準治療方法［15］。經皮椎體成形術與經皮椎體后凸成形術是常規手術治療，因為它可以快速緩解疼痛并降低術后并發癥的風險［16-17］。但兩者存在術后骨水泥滲漏、椎體再骨折、椎體穩定性與剛度恢復效果不理想等問題［2-5］。PCVP利用彎角針經皮穿刺，可行多位點骨水泥注入，使骨水泥分布較為均勻，使椎體間隙形成微連接，減少椎體空腔形成，可降低滲漏率［13］。但是當骨水泥注入完成后，導管需要從骨腔退出，骨水泥與椎體還未形成穩定結構，這時椎體附屬軟組織結構的張力作用會使預期的椎體高度再次降低，還會導致骨水泥滲漏。2009年起發明了經皮鈦網骨水泥填充術，是一種用于骨質疏松性胸腰椎椎體壓縮性骨折的新型經皮穩定方法［18］。經皮鈦網骨水泥填充，在骨折椎體內植入可擴張鈦網做為支撐物可改進傳統經皮椎體成形術，在骨折椎體中植入可伸展鈦網，在注入骨水泥后與椎體三者形成鋼砼結構。手術病例中發現，經皮鈦網骨水泥填充術術后的椎體均具有良好的剛性及穩定性［19］。有一項關于OVCF患者的臨床和放射學結果的研究表明，使用OsseoFix?系統治療后，平均VAS評分（1.4～7.7分）和ODI評分（30.1%～70.6%）均顯示出顯著改善。此外，根據Cobb角的測量，術后平均后凸角顯示出改善（12個月后從11.7°降至10.4°），同時，在穩定的椎體中有1例患者身高下降（3.1%）［20］。對于經皮鈦網骨水泥填充術治療老年OVCF臨床療效，國內外相關研究數據較少。

本研究通過回顧性分析探討經皮鈦網骨水泥填充術治療老年OVCF的臨床療效，研究結果顯示：兩組手術均可以成功緩解骨折引起的疼痛和功能障礙，兩組在手術時長、術中透視次數、術后短期患者恢復情況比較差異均無統計學意義（均P>0.05）。這表明彎角椎體成形術與鈦網植入椎體成形術，在患者手術治療后短期效果及手術方式可以相媲美。觀察組的骨水泥注入量明顯高于對照組（P<0.001），觀察組在椎體高度恢復方面優于對照組（P<0.001），觀察組和對照組的VAS評分和ODI評分在術前和術后1個月、6個月時差異均無統計學意義（均P>0.05），但在術后末次隨訪時VAS評分和ODI評分差異均有統計學意義（均P<0.001），且觀察組無1例椎體再次骨折現象出現，筆者認為可膨脹鈦網籠作為植入體治療壓縮性骨折，作為骨水泥的增強系統，可更有效地維持手術椎體的剛度及高度。一方面鈦網籠在椎體內可作為骨水泥注入流動渠道，可有效控制骨水泥流動方向，防止骨水泥滲漏；另一方面可以和骨水泥、手術椎體形成強度較高的類鋼砼結構，以增加椎體的剛度。類鋼砼的穩定性和強度也給患者帶來了較為理想的術后效果。對照組雖然技術較傳統手術方式有所改善，有效減少骨水泥注入椎體內形成的空腔，使骨水泥較均勻分布，但仍存在骨水泥滲漏、手術椎體高度進行性下降、相鄰椎體繼發性骨折等問題，且發生概率明顯高于觀察組。

本研究也存在不足，本研究的結果可能受到隨訪時間相對較短、研究人群較少以及這是一項單中心研究的限制。因此，從這項調查中得出的結論仍有待于隨后進行的較大規模的臨床試驗和長期隨訪。