陰道鏡下對子宮頸Ⅲ型轉化區多點活檢的相關影響因素分析

李依芬 李文薇 李小毛

中山大學附屬第三醫院婦科，廣州 510630

子宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，嚴重影響女性生殖健康，有效的篩查和規范的處理，阻斷子宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）向子宮頸癌發展是防治子宮頸癌的關鍵。陰道鏡檢查是在人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）、液 基 薄 層 細 胞 學 檢 查（thin-layer cytology test，TCT）出現異常時下一步重要的診斷手段，但由于子宮頸Ⅲ型轉化區在陰道鏡下所需觀察的部位位于宮頸管內，檢查時通常無法充分暴露，常導致此類患者診斷缺憾［1］。近年來許多國家、地區積極研究并頒布各種版本子宮頸病變診治流程及指南，但目前國內外對子宮頸Ⅲ型轉化區患者無統一診療流程，也暫未有對于哪種篩查結果異常的子宮頸Ⅲ型轉化區必須進行活檢的標準。因此，本文對2019年1月至2020年1月于中山大學附屬第三醫院婦科門診因異常陰道流血或HPV、TCT篩查異常而行陰道鏡檢查的子宮頸Ⅲ型轉化區患者資料進行研究，從而分析對于此類患者指引陰道鏡專科醫師活檢的相關影響因素，比較子宮頸病變檢出率，探討更加合理分流子宮頸Ⅲ型轉化區患者的適用方案。

資料與方法

1、一般資料

選取2019年1月至2020年1月在中山大學附屬第三醫院婦科門診因異常陰道流血或HPV、TCT篩查異常行陰道鏡檢查的子宮頸Ⅲ型轉化區患者共400例，排除既往子宮頸治療史、妊娠及資料不完整者，并剔除直接行診斷性錐切者5例，共285例患者納入本次回顧性研究，年齡22～70（45.14±10.89）歲。其中陰道鏡下行常規多點活檢患者118例，年齡26～70（47.55±10.73）歲，未行活檢患者167例，年齡22～70（43.43±10.71）歲。

2、方法

子宮頸癌篩查結果異常包含TCT結果異常或HPV陽性。HPV分型包括低危型（HPV6、11、42、43、44型）、其他型（HPV53、CP8304型）、其他高危型（HPV31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型）、高危型（HPV16、18型）；TCT以TBS分級系統進行診斷，異常結果包括：末明確意義的非典型鱗狀上皮細胞（ASC-US）、非典型鱗狀上皮細胞不除外高級病變（ASC-H）、鱗狀上皮內低度病變（LSIL）、鱗狀上皮內高度病變（HSIL）；陰道鏡檢查使用中尚電子陰道鏡［中尚醫療儀器（深圳）有限公司生產］，由陰道鏡專科醫師檢查，結合患者癥狀、病史及檢查結果評估是否于宮頸3、6、9、12點常規多點活檢。統計不同組合之間的活檢率，再根據活檢病理的結果，分為陰性（炎癥）及陽性（CIN1及以上），研究各組活檢率及活檢陽性率差異是否有統計學意義。

3、統計學方法

所有數據采用SPSS2 1.0統計軟件進行分析，二項分類資料與多項無序計數資料進行R×C卡方檢驗，并進行logistic多因素分析。

結 果

根據患者TCT及HPV結果、年齡分組，TCT與HPV分型配對組合可出現36種組合類型，見表1、表2。患者年齡、TCT及HPV分型均對活檢與否起到決定作用（OR=1.27、4.09、1.02）。年齡≥50歲組活檢率高，活檢率為52.8%，與另兩個年齡組比較，差異均有統計學意義（均P<0.05）；各年齡分組的活檢陽性率差異無統計學意義（P>0.05）。在TCT未查、ASC-US組中，HPV分型與活檢率有關（P<0.05），但與活檢陽性率無關（P>0.05）。在各型HPV組中，TCT分型均與活檢率有關（均P<0.05），并且TCT的分型與活檢陽性率有關（P<0.05）。

表1 285例子宮頸Ⅲ型轉化區患者按TCT及HPV結果分組的活檢人數（例）

表2 285例子宮頸Ⅲ型轉化區患者按年齡分組的活檢人數（例）

活檢結果為炎癥有53例，CIN1有49例，CIN2有3例，CIN3有11例，子宮頸癌有2例，總活檢陽性率為55.1%（65/118）。其中44例患者行LEEP，31例術后病理與活檢診斷符合，符合率有70.45%。

討 論

陰道鏡檢查是對子宮頸癌篩查異常結果進行評估的專項技術，它通過染色對比與低倍放大圖像來評估子宮頸及陰道、外陰有無病變，并可在直視下取活檢確定下一步治療方案［2］。但越來越多的研究發現，陰道鏡下定位活檢診斷CIN的準確性并不令人滿意。可能因為陰道鏡檢查具有一定的主觀性，并且陰道鏡檢查無法觀察到宮頸管內部位，易遺漏宮頸管內的病變，影響診斷的準確性［3］。子宮頸轉化區是子宮頸癌及癌前病變的好發部位，在陰道鏡檢查下可將子宮頸轉化區分為3種類型：Ⅰ、Ⅱ型轉化區完全可見及部分可見，為陰道鏡檢查充分，Ⅲ型轉化區縮進子宮頸管內不可見，為陰道鏡檢查不充分。有研究指出，子宮頸轉化區類型會影響陰道鏡對CIN的診斷及陰道鏡下活檢的準確性，尤其是子宮頸Ⅲ型轉化區患者，隨著子宮頸轉化區向子宮頸管深部延伸，病灶也更多的向頸管深部蔓延，加大了陰道鏡檢查及宮頸活檢的難度，容易導致漏診或過度診斷［4-5］。有研究顯示，在子宮頸Ⅲ型轉化區陰道鏡檢查不滿意的情況下，多點活檢的診斷準確性會明顯高于單點活檢，而多點活檢同時行宮頸管搔刮（ECC），可能提高子宮頸病變檢出［6-7］。然而，在何種情況下需對子宮頸Ⅲ型轉化區患者進行活檢等操作，目前暫未見有指南或研究給予相關指導和依據。

本研究表明，陰道鏡專科醫師是否對子宮頸Ⅲ型轉化區患者進行活檢主要根據患者年齡及HPV、TCT結果分型。患者年齡≥50歲的活檢率高，在TCT分組中，TCT未查組、ASC-US組中，HPV分型與活檢率有關，以HPV16、18型及HPV其他高危型組取活檢多見；而在HPV分組中，無論HPV類型為何，TCT結果都對活檢與否起到決定作用，當TCT結果≥ASC-US，活檢率逐級上升，當TCT提示為HSIL時，基本予以活檢，有5例未活檢者直接行診斷性錐切，術后病理均為CIN2～3。從子宮頸癌流行病學上看，圍絕經期是子宮頸癌的好發年齡段［5，8］，圍絕經期患者由于雌激素水平低下，子宮頸鱗柱交界內移，陰道鏡下的Ⅲ型轉化區較育齡期多，且圖像不典型［9］，有病變隱匿子宮頸管內的風險，增加了陰道鏡下的評判難度，導致臨床漏診，因此子宮頸Ⅲ型轉化區分流適用方案中年齡應作為考慮因素［6，10］。而TCT同樣為重要的影響因素，TCT與患者子宮頸病變程度表現相關［11］。有研究表明，TCT與病理活檢結果的符合率較高，TCT為LSIL與CIN的符合率為72.0%，TCT為HSIL與CIN的符合率為88.9%，TCT為SCC與CIN的符合率為100.0%，可見TCT在臨床上對子宮頸病變的診斷提供了可靠的參考依據［12］。2019年美國陰道鏡和宮頸病理協會《基于風險的子宮頸癌篩查指南》里提出：無論哪種類型的HPV陽性伴TCT≥ASCUS或HPV陰性伴TCT為ASC-H、HSIL、AGC均應行陰道鏡檢查，提示了主要以TCT結果來評估是否進入陰道鏡檢查流程，而子宮頸Ⅲ型轉化區患者鱗柱交界不可見，更需要以年齡及TCT結果作為活檢依據。

另外，本次試驗總活檢陽性率為55.1%（65/118），44例行LEEP后有31例病理診斷與活檢相符，符合率達70.45%，提示子宮頸Ⅲ型轉化區在陰道鏡下多點活檢結果與LEEP術后病理的符合率較高，若能同時行ECC，準確率將大大提高。因此筆者建議在對子宮頸Ⅲ型轉化區患者進行子宮頸癌篩查時，應予HPV及TCT聯合篩查，若篩查異常需行陰道鏡檢查，當患者年齡≥50歲、TCT≥ASC-US時應考慮行宮頸活檢術，必要時使用宮頸管擴張器及ECC，避免漏診。

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