經皮冷凍消融聯合無水酒精注射治療70歲以上老年肝細胞癌患者的效果及安全性分析

羅 婧， 呂采紅， 楊永平

1 北京大學三〇二臨床醫學院， 北京 100039； 2 解放軍總醫院第五醫學中心 肝病醫學部， 北京 100039

在我國，肝細胞癌(HCC)是第四大惡性腫瘤和第二大腫瘤相關死亡原因[1]。對于早期HCC患者，手術切除和肝移植是主要治療方式[1]，但由于老年患者多伴有復雜的基礎疾病[2]，術后并發癥概率高且住院時間長，限制了手術切除和肝移植的應用。因此局部消融治療如射頻消融(radiofrequencey ablation,RFA)在早期老年肝癌患者中成為可替代手術切除和肝移植的一種方式，而且被證實是安全有效的[3-4]。與單一治療相比，局部消融聯合治療具有更好的局部腫瘤控制率和生存率，例如無水酒精注射(percutaneous ethanol injection, PEI)聯合肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)[5]、PEI聯合RFA[6]或PEI聯合微波消融(microwave ablation,MWA)[7]。既往研究證實經皮冷凍消融(cryoablation, CRYO)聯合PEI是治療HCC安全有效的局部治療方法[8]，CRYO治療早期HCC與RFA具有同等的安全性和臨床療效[9]，但CRYO聯合PEI治療老年早期HCC患者尚未有研究報道。本研究通過回顧性分析老年早期HCC患者的臨床資料，探討CRYO聯合PEI治療老年早期HCC患者的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年1月—2018年1月在解放軍總醫院第五醫學中心收治的老年早期HCC患者臨床資料，經過匹配性分析選擇接受單一CRYO治療患者為CRYO組，接受CRYO聯合PEI治療患者為聯合治療組。納入標準：(1)年齡≥70歲的小肝癌患者(單一病灶≤5 cm 或2～3個病灶其中最大徑≤3 cm)；(2)患者拒絕外科治療；(3)存在外科切除的禁忌證；(4)沒有無法控制的腹水；(5)無肝外遠處轉移或血管侵犯；(6)Child-Pugh評分A或B級；(7)無嚴重的凝血功能障礙；(8)體力狀況評分(ECOG PS)0～2分。排除標準：(1)符合納入標準但拒絕行CRYO治療的患者；(2)Child-Pugh評分C或ECOG PS>2分；(3)存在難治性腹水、持續靜脈曲張出血、嚴重脾功能亢進綜合征或肝性腦病；(4)存在嚴重的凝血功能障礙；(5)接受了其他治療方式。

1.2 研究方法 CRYO和PEI均由擁有200例以上CRYO治療經驗的醫生在對患者進行局部麻醉下完成。術前肌肉注射哌替啶100 mg和地西泮10 mg作為基礎鎮靜。CRYO組接受單純CRYO治療，通常使用氬-氦冷凍外科治療系統(EndoCare, 美國)，在CT引導下完成定位及經皮穿刺冷凍探針，通過雙重凍融循環完成冷凍消融腫瘤。冷凍探針的位置、數量和大小根據Wang等[10]的“2對1”原則確定。確保將冷凍探針放置在距腫瘤邊緣1 cm范圍內，探針之間的間隔不超過2 cm。雙凍融循環包括20 min的冷凍，以及隨后10 min的解凍和 15 min的冷凍。實時超聲用于監測消融過程，以避免消融擴展到周圍的關鍵結構。這些循環完成后，取出冷凍探針，將止血明膠海綿塞入鞘中以試圖止血并填充穿刺針道，然后將鞘管移除。聯合治療組在CRYO前先行PEI治療，在CT引導下將多孔無水酒精注射針避開膽囊、膽管、血管，穿刺至腫瘤底部邊注射無水酒精邊緩慢退出多孔穿刺針至腫瘤邊緣使無水酒精在腫瘤組織內彌散，根據腫瘤大小，一次無水酒精注射量在5～20 mL。

1.3 療效判定標準 (1)完全消融：在手術后1周內接受腹部CT或MRI增強掃描，明確腫瘤及周圍的肝實質呈現低密度影，無動脈期強化；(2)局部腫瘤進展率(local tumor progression, LTP)：術后CT或MRI檢查發現在消融區域內或距其邊界1 cm內重新出現腫瘤活組織[9]；(3)肝外復發：在胸部CT、全腹部 CT掃描及骨密度掃描下發現了肝癌的遠處轉移。上述檢查結果均由三位放射科醫師判讀；(4)總生存率(overall survival, OS)：從接受治療開始至任何原因出現引起死亡的時間。

1.4 安全性評價 包括術后并發癥的發生率和病死率。其中，術后主要并發癥根據Clavien-Dindo分級分為3級及以上。病死率定義為術后90 d內發生并發癥而死亡的比率[11]。輕微并發癥是指術后肝區局部疼痛、消融后綜合征、無癥狀胸腔積液或影像學上發現的少量無癥狀的肝周積液[12]。

1.5 隨訪和療效評價 出院后前2年內每3個月1次，2年后每6個月1次隨訪Alb、TBil、ALT、ALP、PLT等指標，以及胸部CT和腹部增強CT或MRI檢查的變化。接受2次相同消融方式治療后仍有活性病灶殘留評價為治療失敗。療效評價指標包括肝功能的變化、腫瘤毀損及復發情況，計算并發癥發生率、OS、無瘤生存率(tumor-free survival, TFS)和LTP。

1.6 倫理學審查 本研究經解放軍總醫院第五醫學中心審查委員會的批準，批號： 2015112B，并在充分告知消融相關事宜后獲得所有患者的知情同意。

2 結果

2.1 一般情況 共收集92例患者，CRYO組和聯合治療組各46例。全部患者中位年齡為72.5(70.0～83.0)歲，男68例(73.9%)，合并HBV感染73例(79.3%)，合并肝硬化76例(82.6%，其中47例有門靜脈高壓)。肝功能Child-Pugh分級：A級83例(90.2%)，B級9例(9.8%)。92例患者中，肝癌病灶共119個，平均瘤體最大直徑為(2.10±1.07)cm。2組患者在腫瘤數目、腫瘤最大直徑、生化檢測指標等方面差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 2組早期老年HCC患者臨床特征比較

2.2 2組初次消融有效率的比較 術后1周的影像學結果顯示，75例患者的93個病灶被完全消融，平均最大直徑(1.92±0.11) cm，其中單發病灶者56例；17例患者的21個病灶未被完全消融，平均最大直徑(2.86±0.25) cm，其中單發病灶者13例。CRYO組和聯合治療組的完全消融率分別為73.9%和89.1%，聯合治療組的完全消融率有高于CRYO組的趨勢，但差異沒有統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 2組患者的生存預后情況

2.3 2組術后不良反應的比較 CRYO組中，8例(17.4%)出現肝區疼痛，11例(23.9%)出現發熱；聯合治療組中，8例(17.4%)出現肝區疼痛，14例(30.4%)出現發熱。上述患者經過6～14 d積極的內科治療后，癥狀均有所緩解，2組患者術后輕微并發癥發生率的差異沒有統計學意義(P>0.05)。聯合治療組術后未有患者出現嚴重并發癥，但CRYO組有3例(6.5%)患者術后出現嚴重并發癥，1例為心包積液，1例為腸梗阻，1例為胸腔感染，經過16～22 d的住院治療，患者均好轉出院，2組患者嚴重并發癥發生率的差異也沒有統計學意義(P>0.05)。

2.4 2組治療前后肝功能變化 消融治療對老年肝癌患者肝功能有一定影響。統計發現，術后1周2組患者的Alb水平與術前基線水平相比均有明顯的下降(FCRYO組=4.922，P<0.05；F聯合治療組=3.374，P<0.05)，ALT水平均有明顯的升高(FCRYO組=19.081，P<0.05；F聯合治療組=23.667，P<0.05)，患者Alb、 ALT在術后3～6個月左右恢復至基線水平，與術前相比差異均無統計學意義(P值均>0.05)。除此之外，2組患者的TBil、ALP和PLT在術前基線、術后1周和術后3～6個月間比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)(圖1)。

注:，基線；，術后1周；，術后3～6個月。

2.5 兩組患者LTP的比較 83例(90.2%)患者完成了生存隨訪，平均隨訪時間為(61.0±3.35)個月，兩組隨訪時間差異無統計學意義(P>0.05)。在隨訪期間，共有29例患者出現了局部腫瘤復發，其中CRYO組20例，聯合治療組9例，兩組術后1、2和3年LTP分別為30%、46%、46%和20%、21%、21%。結果顯示，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)(表2，圖2)。經Cox回歸分析證實，行單一CRYO治療可能是LTP的獨立危險因素(HR=2.206，95%CI：1.003～4.850，P=0.049)(表3)。

表3 影響患者LTP的Cox單因素回歸分析

圖2 兩組患者的LTP比較

2.6 兩組患者OS和TFS的比較 CRYO組1、3和5年的OS分別為97%、76%和55%，隨訪期間18例(39.1%)患者死亡，其中非腫瘤因素致死3例。聯合治療組1、3、5年的OS分別為91%、68%和61%，隨訪期間19例(41.3%)患者死亡，其中非腫瘤因素致死10例。兩組患者在死亡原因方面的差異有統計學意義(χ2=5.246，P=0.022)，但在OS無統計學差異(P>0.05)(表2，圖3)。單因素結果表明，Child-Pugh B級(P=0.019)、Alb>35 g/L(P=0.024)和腫瘤直徑>3 cm(P=0.049 8)是影響OS的顯著性因素(表4)，但多因素結果表明，只有腫瘤直徑>3 cm可能是OS的獨立危險因素(HR=2.211,95%CI：1.070～4.880，P=0.033)。CRYO組1、3和5年的TFS分別為58%、13%和5%，聯合治療組1、3和5年TFS分別為59%、34%和25%，兩組間的差異沒有統計學意義(P>0.05)(表2，圖3)。單因素和多因素分析未發現TFS的獨立影響因素(表4)。

圖3 兩組患者的OS和TFS比較

表4 影響患者TFS和OS的Cox單因素回歸分析

3 討論

隨著世界人口老齡化的現象越來越顯著，癌癥發病率和死亡率也呈逐年上升趨勢[13]。當前，手術切除是早期肝癌患者的首選根治性治療方式，5年總生存率達60%～80%[14]。然而，由于老年肝癌患者常伴有肝硬化、高血壓、糖尿病和心血管疾病等基礎疾病，只有7%的老年肝癌患者愿意接受肝切除術[3,15]。而且，有研究[16-17]指出，老年肝癌患者肝切除術后的并發癥發生率和住院時間相比年輕肝癌患者均有明顯增加，因此局部消融如RFA、MWA和CRYO等成為老年早期肝癌患者的替代治療方式。

其中，RFA因其良好的局部腫瘤控制率和較低的病死率，成為老年肝癌患者治療中應用最廣泛的技術[18]。然而，有研究[19-20]指出腫瘤直徑>2 cm是RFA術后局部腫瘤復發的獨立危險因素，而且RFA對于鄰近大血管、膽管或位置較深的腫瘤效果明顯較差。除此之外，Sato等[21]一項超5萬人的研究結果表明，無論是RFA還是手術切除，與年齡<69歲相比，70～79歲(HR=7.05)和>80歲(HR=8.12)均是導致術后院內死亡的獨立危險因素；Shiina等[22]的研究結果也表明，年齡的增加是影響RFA術后OS的獨立危險因素。因此，有必要探索一種更適合老年早期肝癌患者的治療方式。

冷凍消融肝癌在臨床的廣泛應用為老年肝癌患者的治療帶來新的選擇，作為一項具有發展前景的局部消融技術已逐漸成為肝癌的重要治療方式[11]。據報道[23]，CRYO和手術切除在治療較小的單發肝癌上具有相似的療效。此外有研究[9]證實，雖然CRYO與RFA同樣安全有效，但對于較大的早期肝癌，冷凍消融的局部腫瘤進展率明顯低于RFA。更重要的是，與RFA相比，CRYO由于具有術中監測冰球形成和調整冰球大小的特點，所以能更準確地覆蓋腫瘤病灶，消融過程更安全高效[24]。

在本研究中，聯合治療組的5年OS和TFS分別達到了61%和25%，CRYO組為55%和5%，兩組在OS、TFS和不良事件發生率上的差異均無統計學意義，證實兩種方式對于老年早期肝癌患者均是安全有效的。多因素分析表明，腫瘤直徑>3 cm可能是OS的獨立危險因素。也有研究指出，腫瘤體積的增加會顯著縮短老年肝癌患者消融術后的生存時間，與消融方式無關，筆者的研究結果[25-26]也支持這一觀點。盡管兩種治療方式在長期生存時間上無明顯的差異，但有明顯的趨勢提示，CRYO聯合PEI相比單一CRYO治療更有利于患者獲得長期生存時間。

本次研究中聯合治療組術后3年LTP為21%，而CRYO組術后3年LTP為46%，證實聯合治療能明顯降低術后LTP(P<0.05)。首先，這可能是因為：(1)先行PEI，無水酒精汽化過程可使局部組織溫度降低，一定程度上縮短了氬氣冷凍的時間，提高CRYO效率；(2)后行CRYO，阻斷了瘤內血液循環，減少了血流對酒精的沖刷，維持了酒精的局部濃度，延長了無水酒精的作用時間；(3)后行CRYO，低溫使腫瘤細胞膜被破壞、細胞器碎裂、通透性增加，加速酒精胞內彌散，擴大了酒精消融范圍；(4)對于鄰近大血管、臟器、膈肌部位的腫瘤，CRYO和PEI二者在這些部位的聯合治療可使療效更安全更徹底。此外，還可能是因為在初次完全消融有效率上，聯合治療組(89.1%)也呈現出了高于CRYO組(73.9%)的優勢。先前的研究[27]已證實，不完全消融是LTP的獨立危險因素。老年肝癌患者由于合并長期的HBV相關肝硬化，消融術后肝癌的復發風險高于年輕患者，因此，強烈建議老年肝癌患者術后早期行腹部增強CT或MRI檢查監視LTP[28]。

兩種治療方式在術后不良反應的發生率上沒有統計學差異，證實聯合治療在提高消融有效率、減少術后局部腫瘤復發率的優勢下，并未增加術后不良反應的發生風險，是安全的。

綜上所述，本回顧性臨床研究結果表明，針對老年早期肝癌患者，CRYO聯合PEI治療是安全有效的，在局部腫瘤控制率上比單一CRYO治療具有更大的優勢。臨床上CRYO聯合PEI治療能改善老年早期肝癌患者的預后，降低腫瘤的復發和不良反應的發生風險。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：羅婧和呂采紅參與了研究數據的獲取分析過程；楊永平參與了研究的思路設計。