甲狀腺全切除術與非甲狀腺全切除術對甲狀腺癌患者喉返神經損傷及術后低鈣血癥發生情況的影響

浦宸辰

太倉市第一人民醫院甲乳外科，江蘇太倉 215400

據我國最新研究數據顯示， 甲狀腺癌已經成為我國惡性腫瘤患病率增長的第一位， 甲狀腺癌發生率占全身惡性腫瘤的1%。 甲狀腺屬于內分泌器官，是人體代謝與發育必不可少的器官[1-2]。 據我國最新研究數據顯示，隨著人們生活方式的改變，甲狀腺疾病的患病率呈現上升的趨勢，其中女性患者居多，病理類型以乳頭狀癌為主[3-5]。 早期甲狀腺癌多無明顯臨床表現，多以頸部無痛性腫塊為首發癥狀，少數晚期甲狀腺癌患者可表現為聲音嘶啞、 呼吸困難或吞咽不適等壓迫癥狀、 晚期淋巴結轉移患者可壓迫交感神經導致Horner 綜合征等。 甲狀腺癌的治療多以手術為主，包括甲狀腺全切除術、非甲狀腺全切除術治療，不同術式的效果不同，為患者選擇一種安全有效的手術方式是降低患者術后喉返神經損傷及術后低鈣血癥發生的重要途徑[6]。為評估甲狀腺癌患者應用不同手術方式（甲狀腺全切除術、非甲狀腺全切除術）對于喉返神經損傷及術后低鈣血癥的影響，該次研究回顧性選擇該院2016 年1 月—2020 年12 月接診的210 例甲狀腺癌患者展開調研，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析并選取該醫院就診的210 例甲狀腺癌患者作為研究對象，使用隨機數表法進行分組，每組105 例，分別給予甲狀腺全切除術治療、非甲狀腺全切除術治療。

對照組，女73 例，男32 例；年齡22～73 歲，平均（46.69±5.31）歲。觀察組，女77 例，男28 例；年齡23～70 歲，平均（46.81±5.77）歲。 兩組患者的一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該次研究在倫理委員會批準下進行。

納入標準：①患者術前均接受體征檢查，確定病灶位置、大小等，制訂具體術式；②患者凝血功能、甲狀腺功能正常；③自愿入組研究，簽署知情同意書；④分化型甲狀腺癌。 排除標準：①合并其他內分泌、神經系統和呼吸系統疾病患者；②精神類疾病患者；③合并其他癌癥患者； ④術前增強CT 評估頸側區可疑淋巴結轉移患者。

1.2 方法

對照組給予甲狀腺全切除術治療。 根據患者實際情況選擇全身麻醉或頸叢神經阻滯麻醉， 體位取仰臥位，尋找甲狀腺下極找到喉返神經的危險區域，解剖甲狀軟骨，完成喉返神經顯露并且保護后，開展全切手術。

觀察組給予非甲狀腺全切除術治療。 非顯露喉返神經甲狀腺全切除術與非顯露喉返神經甲狀腺側葉次全切除術的具體操作： 根據患者實際情況選擇全身麻醉或頸叢神經阻滯麻醉，取仰臥位，在患者病灶位置做切口，鈍性分離帶狀肌，保留甲狀腺上動脈后支，結扎并且切斷甲狀腺上動脈前支。朝著甲狀腺被膜剝脫上極甲狀腺，保證甲狀旁腺血液供給，游離下極甲狀旁腺。結扎并且切斷甲狀腺下動脈前支。剝脫甲狀腺上極，找到喉返神經，將甲狀旁腺剝離后，游離甲狀腺，切除甲狀腺，沖洗創面，完成手術。甲狀腺側葉次全切除術的方式同上， 但是在背側甲狀腺后保留包膜及腺體組織。

為了預防發生淋巴結轉移， 以達到根治性手術治療目的， 增強CT 排除可疑頸側區淋巴結轉移前提下， 兩組甲狀腺癌患者均實施頸部中央區淋巴結清掃，同上，必須全程顯露喉返神經，后開始中央區淋巴結清掃。

1.3 觀察指標

①分析兩組甲狀腺癌患者的喉返神經損傷發生情況。喉返神經損傷評定標準：患者術前無明確聲音嘶啞，喉鏡檢查雙側聲帶活動良好，術后發生刺激性嗆咳、聲音嘶啞等癥狀。進一步喉鏡檢查提示聲帶活動受限，即可診斷為喉返神經損傷。

②分析兩組甲狀腺癌患者的低鈣血癥發生情況。低鈣血癥評定標準：術前血鈣正常，術后出現手足及口唇抽搐、麻木等癥狀，血清血鈣檢測結果＜2 mmol/L。

③分析兩組甲狀腺癌患者術前、術后1 d、術后3 d、術后7 d 的血鈣水平。

④分析兩組甲狀腺癌患者的術前、 術后1 d、術后3 d、術后7 d 的甲狀旁腺素水平，抽取患者靜脈血展開指標檢驗， 運用免疫化學熒光法測定甲狀旁腺素水平。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者喉返神經損傷發生情況對比

觀察組喉返神經損傷發生率低于對照組， 差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 兩組患者喉返神經損傷發生情況對比[n(%)]Table 1 Comparison of recurrent laryngeal nerve injury between the two groups of patients [n(%)]

2.2 兩組患者低鈣血癥發生情況對比

觀察組出現22 例低鈣血癥患者， 發生率為20.95%。 對照組出現39 例低鈣血癥患者，發生率為37.14%。觀察組低鈣血癥發生率更低，差異有統計學意義（χ2=6.677，P=0.009）。

2.3 兩組患者血鈣水平對比

兩組患者術前血鈣水平對比， 差異無統計學意義（P＞0.05）。 觀察組術后1 d、術后3 d、術后7 d 的血鈣水平均高于對照組， 差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 兩組患者血鈣水平對比[(±s),mmol/L]Table 2 Comparison of blood calcium levels between the two groups of patients [(±s),mmol/L]

表2 兩組患者血鈣水平對比[(±s),mmol/L]Table 2 Comparison of blood calcium levels between the two groups of patients [(±s),mmol/L]

組別 術前 術后1 d 術后3 d 術后7 d觀察組(n=105)對照組(n=105)t 值P 值2.27±0.06 2.28±0.05 1.311 0.191 2.09±0.13 2.01±0.11 4.813＜0.001 2.06±0.11 2.00±0.12 3.776＜0.001 2.11±0.12 2.05±0.14 3.334 0.001

2.4 兩組患者甲狀旁腺素水平對比

兩組患者術前甲狀旁腺素水平對比， 差異無統計學意義（P＞0.05）。 觀察組術后1 d、術后3 d、術后7 d 的甲狀旁腺素水平均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 兩組患者甲狀旁腺素水平對比[(±s),mmol/L]Table 3 Comparison of parathyroid hormone levels between the two groups of patients [(±s),mmol/L]

表3 兩組患者甲狀旁腺素水平對比[(±s),mmol/L]Table 3 Comparison of parathyroid hormone levels between the two groups of patients [(±s),mmol/L]

組別 術前 術后1 d 術后3 d 術后7 d觀察組(n=105)對照組(n=105)t 值P 值29.44±3.52 29.46±3.49 0.041 0.967 14.36±1.89 13.11±0.95 6.055＜0.001 19.35±2.78 17.36±3.11 4.888＜0.001 27.63±3.55 24.04±1.52 9.525＜0.001

3 討論

甲狀腺癌是常見的惡性腫瘤之一， 其中以乳頭狀癌最為常見，據不完全調查顯示，女性甲狀腺癌患者的患病率顯著高于男性， 主要是因為女性的雌孕激素水平明顯高于男性，容易引發甲狀腺癌[7]。 甲狀腺具有分泌甲狀腺激素的作用， 隨著全球甲狀腺癌患病率的升高，疾病治療技術引發臨床重視。據不完全調查數據顯示，截至2018 年我國甲狀腺癌患者新增約9 萬人，病死率為75.56%。 我國患病率已經上升到0.004%。 甲狀腺癌多采用手術干預治療，但是現階段手術方式種類較多， 主要包括甲狀腺全切除術與非甲狀腺全切除術。 全甲狀腺切除術能夠延長分化型甲狀腺癌高危患者的生存周期， 有利于提升存活率，針對低危患者可以有效降低復發率，改善患者的生存質量，還可以降低再次手術的風險。臨床上對于兩種術式的效果存在一定的爭議， 不同術式治療甲狀腺癌患者術后喉返神經損傷、血鈣情況、甲狀腺功能具有不同的影響[8-9]。 甲狀腺全切術雖然有利于術后的放射治療，降低復發與癌細胞轉移，但是患者術后喉返神經損傷、低鈣血癥發生率較高。 但是，針對分化型甲狀腺癌而言， 甲狀腺全切術和非甲狀腺全切術均可以取得一定的治療效果。 通過分析甲狀腺全切術和非甲狀腺全切術對甲狀腺癌患者術后喉返神經損傷和低鈣血癥的發生情況展開分析，以此為甲狀腺癌患者選擇一種安全有效的手術方式[10]。

聶松[11]研究顯示，全切術患者的喉返神經損傷率 （7.44%） 高于次全切除術的患者 （2.96%）（P＜0.05）。 其研究結果與該次研究相符，根據該次研究結果發現，觀察組喉返神經損傷發生率（5.71%）低于對照組（17.14%）（P＜0.05）。 說明甲狀腺全切術后患者喉返神經損傷率高于非甲狀腺全切術患者。 甲狀腺手術過程中均應對喉返神經進行解剖暴露， 完全暴露喉返神經及入喉點前提下， 在肉眼直視下切除甲狀腺，以降低誤傷的概率[12]。 在該次研究中，觀察組共出現6 例喉返神經損傷，經過分析，主要原因包括術中未完全暴露喉返神經、臨床醫師操作不熟練、甲狀腺癌病灶外侵與周圍組織粘連、術中牽拉過度、電刀功率較大、超聲刀熱損傷，術后局部血腫對喉返神經產生壓迫等。 甲狀腺全切除術過程中需完全暴露雙側喉返神經走行及入喉點， 遂手術風險較非全切除術明顯增高，喉返神經損傷概率亦明顯增高。若甲狀腺癌患者術后出現喉返神經損傷， 需要及時給予針對性處理，最大程度幫助患者恢復聲帶功能[13]。

根據該次研究結果發現， 觀察組低鈣血癥發生率為20.95%低于對照組的37.14%（P＜0.05）。說明甲狀腺全切除術后患者出現低鈣血癥的概率要高于非甲狀腺全切術患者。有研究提出，甲狀腺癌患者在甲狀腺切除術后出現低鈣血癥的概率和術中切除組織的多少具有密切聯系[14]。 主要是因為全甲狀腺切除術對患者造成的組織損傷較大， 影響雙側甲狀旁腺血供，損傷甲狀腺旁腺功能，以損傷機體升高血鈣、降低血磷的功能[15-16]。甲狀旁腺是由嗜酸性細胞與主細胞構成，甲狀旁腺素水平具有調節鈣、磷平衡的功能，可以維持血漿中鈣、磷代謝水平。該研究中，觀察組術后1 d、術后3 d、術后7 d 的血鈣水平均高于對照組（P＜0.05）； 甲狀旁腺素水平均高于對照組（P＜0.05）。 說明在甲狀腺全切除術后，甲狀旁腺功能明顯受損， 血鈣降低水平明顯高于非甲狀腺全切除術組。 甲狀旁腺的損傷是引發患者術后低鈣血癥重要的因素，在甲狀腺切除手術過程中，由于甲狀腺旁腺被脂肪團包裹， 會對甲狀旁腺位置的切除和定位造成較大困難，是臨床上導致誤切的重要因素[17-18]。 所以，在臨床實際操作中，需要在甲狀腺上下極血管附近尋找甲狀旁腺， 最大程度保護甲狀旁腺的供血問題，降低對甲狀旁腺造成的損傷。 此外，可以通過提升臨床醫師的操作技術來降低術中對患者神經損傷情況，改善術后并發癥發生率。

此外，臨床上有研究提出，手術時間長短會影響低鈣血癥發生率， 手術時間越長患者術后出現低鈣血癥的風險越大。 甲狀腺全切除術手術時間長于非甲狀腺全切除術，患者術后補液量增加，容易增加鈣離子流失，患者術后的應激反應較大，容易導致鈣磷代謝紊亂。若甲狀腺癌患者術后出現低鈣血癥，需早期為其使用維生素D 和鈣劑進行預防。

綜上所述， 甲狀腺癌患者應用不同術式的效果不同， 采用非甲狀腺全切除術可以降低喉返神經損傷及術后低鈣血癥發生率，改善血鈣水平。