關于完善基本醫療保險管理機制的思考

趙毅 保定市蓮池區醫療保障局（城鄉居民基本醫療保險管理服務中心）

對于國家而言，醫療保障無疑是十分重要的，它的存在不但能夠正確衡量國家的綜合水平，更是國家整體建設的基石所在，是民生發展的重要保障。倘若基本醫療保險管理機制出現問題，便會使得人們的利益無法得到保障，所產生的社會影響力極為明顯。我國在有關基本醫療保險管理機制方面，從沒有停下探索的腳步，但受到起步晚、經濟建設方面的影響，使得我國所選用的基本醫療保險管理機制存在著不同程度的問題，使得醫療保障無法得到有效落實，國民的生活也會因此受到一定程度的影響。因此，在21世紀的今天，為了確保我國國民的生活水平得到有效提升，則需要政府與相關部門加以聯合，并根據實際內容完善基本醫療保險管理機制。

一、基本醫療保險管理機制問題的提出

為了確保醫療保障政策能夠有效落實且具有社會應用價值，相關部門應當加強對基本醫療保險管理機制的重視程度，并對其進行完善化處理，以此來實現政策的有效反饋，并為后續工作奠定良好的基礎。從效果上來講，基本醫療保障管理機制的存在，能夠將當前我國所推廣的醫療保障制度執行狀態進行明確反饋，方便相關人員第一時間了解政策的落實情況。醫療保險管理部門能夠依照這一數據完成實踐信息的全面化、真實化處理，并根據所存在的問題進行優化與調整，降低問題所帶來的不利影響，以此來滿足我國國民生活質量的各方面需求。不過，當前我國在開展基本醫療保險管理機制的過程中，由于存在著不完善的情況，使得醫療保險政策無法得到有效反饋，究其原因，如下所示：

（一）醫療政策的線性趨勢

從本質上來講，醫療政策具有較為明顯的線性結構，無論是信息采集、設計規劃還是政策落實，都會涉及不同部門與階層的信息傳遞，落實政策指示，以此來完成相應的管理任務。在這一過程中，所有環節的格式化特性較為明顯，無法根據不同地區的實際情況進行針對性政策的調整。盡管醫療保障政策在制定內容上極為完善，且操作性較強，但是仍然會受到外界因素的影響，使得整體作用無法得到有效落實，國民的生活也會因此受到較為不利的影響[1]。

（二）區域經濟發展不平衡

對于我國而言，區域經濟發展不平衡往往會受到實際經濟的影響與干預。盡管我國幅員遼闊，但受到人口分布不均的影響，加上歷史因素以及經濟因素的存在，使得農村地區與城市地區在經濟發展上存在著不平衡的情況，城市地區與城市地區也會產生較為明顯的差異性。一線、二線城市，由于地區的經濟發展相對良好，發展狀態滿足醫療保障需求，因而相應的基本醫療保險管理機制也能夠得到有效落實。可在面對地區經濟發展相對較差，地區文化落后的情況，無論是醫療衛生條件還是保險繳費能力都會受到一定程度的影響，進而導致基本醫療保險管理機制無法得到有效落實。當發生區域經濟發展不平衡的情況，不但會使得整個基本醫療保險管理機制工作難度大幅度提升，對于我國社會經濟建設也會產生較為不利的阻礙。

（三）反饋數據失真，渠道阻斷嚴重

通常情況下，相關部門在進行日常管理的過程中，往往會受到反饋數據失真的影響，使得有關基本醫療保險管理機制的反饋信息無法得到有效落實。相關機構所開展的數據業務不具備階段性要求，基金運行管控方面也會存在著一定程度的問題。當前渠道阻斷現象嚴重，范圍覆蓋具有極強的局限性，這樣不但會使得基本醫療保險管理機制所起到的效果無法得到有效保障，在效果上也會受到消極的影響[2]。為了避免類似的情況出現，相關人員在開展日常工作的過程中，便要明確反饋數據的重要意義，并依照實際情況提出具有針對性的處理手段，進而為后續工作奠定良好的基礎。

二、當前我國基本醫療保險管理機制存在的問題

（一）醫療保險部門的管理水平較低

統籌管理層級數值較低，是當前我國基本醫療保險管理機制所存在的一大問題，也是需要解決的重要內容。通常情況下，有關醫療保障管理大多集中在縣級統籌水平，極少數才會集中在地市級區域開展統籌管理工作[3]。倘若以大數法則為基礎，有關基本醫療保險管理機制的統籌層級越高，所容納的參保登記與基數也會隨之提升，風險因素下降，基金本身所具備的抗風險能力得以提升。倘若相關部門在進行基本醫療保險管理機制的應用過程中，受到地區結構以及經濟發展的影響，待遇標準與籌資水平無法滿足預期要求，也會使得整個地區的基金情況出現極端化，要么結余，要么壓力過大，這樣不但會使得基本醫療保險管理機制無法得到有效落實，地區醫療保險服務水平較低，同時也會對參保人員自身的生命健康安全產生較為不利的影響。

（二）醫保定點醫院的服務水平參差不齊

醫患矛盾與沖突的事件頻繁發生，引發了較為嚴重的社會影響。導致這一情況無法杜絕的原因，則是因為患者自身的綜合素質不高，加上醫院的服務質量存在問題，醫療行為不規范，從而導致雙方的利益受到較為不利的影響。尤其是部分醫保定點醫院，為了滿足機構的利益需求，所開展的醫療服務行為有悖醫德，對于醫療行業的認知也逐漸惡化。比如說，在開展日常治療的過程中，無論什么病癥都要進行一系列的檢查項目，頭疼檢查胸腔，精神狀態問題進行腎功能檢測，添加的項目不但毫無作用，同時還會加大患者所要承擔的經濟成本[4]。部分醫保定點醫院，由于本身的綜合素養相對較低，還會對患者開價格較高但效果不明顯的藥品，或者販賣病情焦慮，使得患者對于醫療機構形象認知呈現消極化，對于患者自身的心理健康也會產生較為不利的影響。究其原因，則是因為這些醫保定點醫院并沒有明確醫療服務的核心所在，對于患者切身利益缺乏重視，基本醫療保險管理機制無法得到有效落實，把控力度不足，進而導致整個醫療保險領域發展受限，后續的工作內容也會受到較為不利的影響。

（三）參保人員的醫療保險意識較差

由于我國在開展基本醫療保險管理機制的過程中，所涉及的范圍較為廣泛，這就使得在開展保險管理的過程中，參保人員的水平也會存在著較為明顯的差異性。任何行業都處于醫療保險的應用范圍中，受到人員思想素質水平的影響，使得基本醫療保險管理機制很容易受到較大的阻礙，后續的工作內容也會受到一定程度的影響。要知道，醫療保險的核心，便是利用行政制度實現對人民群眾根本利益的保障，降低在面臨醫療服務時所承擔的經濟壓力，確保國民的生命健康安全得以保障，進而來實現促進我國綜合國力增長的目的。但是，就目前來看，部分參保人員對于基本醫療保險管理機制的認知存在問題，為了獲取相應的利益，甚至會選用極端的手段與行為，或者是在錯誤觀念與認知的影響下，認為只有昂貴、進口的藥品能夠治療疾病，國產藥物和低價藥只是醫院用來欺騙國民的手段，使得消費觀念呈現盲目化的態勢，這樣不但會使得患者自身的經濟利益無法得到有效保障，同時也會對原本極為寶貴的醫療資源產生浪費的情況，使得需要它的人員無法獲得相應的質量。從某種角度來講，法律制度的存在是人在滿足自身私欲要求時，所開展活動行為不會對他人相同權益產生威脅與影響的重要保障，而上述所提到的行為，已經在一定程度上危害了他人的個人權益與生命健康[5]。

三、改善我國基本醫療保險管理機制的措施

（一）建立健全管理監督與激勵機制

為了確保基本醫療保險管理機制能夠順利開展，相關部門在開展日常工作的過程中，需要加強對醫療保險統籌規劃的重視程度，不斷提高有關該制度的統籌成績，并依照實際情況開展運營與管理。強化基金上繳的同時，還能夠對政策規定進行統一化實施與管理，確保人員的待遇水平得以提升。加強信息互通的同時，還能夠對基金管理水平能力產生良好的促進作用，以此來實現不同醫療保障模式的收支平衡，促進地區服務質量，同時還能夠為后續工作奠定良好的基礎。

而后，相關部門還要對監督管理機制設立激勵機制，通過這一措施，不但能夠有效提高基本醫療保險管理機制的使用效率，同時還能夠對醫療保障基金產生積極的影響，實現對經濟風險的規避。同時，我國政府應當依照實際情況進行監督管理機制的建立，使其具有較強的獨立性，不受醫保機構與醫院的影響，能夠根據醫療保障基金開展相應的跟蹤管理工作，并對醫療保障醫院進行綜合水平的評估，對于存在問題的醫院及時查處。這樣不但能夠有效提高醫療保險的服務質量，同時還能滿足我國基本醫療保險管理機制的完善化需求，使得國民的生活質量能夠得以提升。

（二）提高基本醫療保險工作人員的服務水平

想要確保基本醫療保險管理機制得以順利開展，則需要相關部門加強工作人員綜合素質與服務能力的重視程度。工作人員能力越強，服務水平越高，所產生的效果也就越為明顯，使得醫療保險整體管理水平達到預期標準，對于我國社會經濟建設也有良好的促進作用[6]。就目前來看，我國在開展基本醫療保險的過程中，需要加強對其編制數量的管控，明確人數與業務量的比值需求，引導人員完成相應的業務水平提升，提高辦事效率，并為醫療保險行業樹立正面的形象，以此來滿足我國醫療保障行業的各方面需求。同時，相關部門在開展醫療保險管理的工作過程中，還要依照實際情況制定較為完善的管理規章制度，對工作人員的服務行為進行規范化管控。在這一過程中，可以通過制定監督管理機制的方式完成相關工作，并利用專業培訓來提高人員的綜合素質。這樣不但能夠有效提高人員所具備的計算機應用能力，強化業務能力，同時還能實現對醫療保險管理系統的信息化應用，對于我國國民的生命健康安全也會產生積極有效地促進作用與影響。

（三）加強對參保人員的思想意識教育

從基本醫療保險管理機制結構上來看，參保人員的存在無疑是十分重要的，作為主要服務對象的他們，會對我國醫療領域管理工作產生較為直觀的影響。為了確保基本醫療保險管理機制能夠得到有效落實，相關部門在開展日常工作的過程中，應當提高對參保人員思想意識教育的重視程度，依照實際情況完成思想素質的優化，通過各種宣傳手段加深參保人員對基本醫療保險管理機制的認知與了解，以此來確保該制度能夠得到有效落實。這樣不但能夠對國民的生活質量產生積極有效的影響，同時還能夠建立較為完善的反饋渠道，進而來確保人員所具備的思想意識境界得到有效提升，后續的服務效率也能夠因此得到有效保障。

相關醫療保險管理部門可以在學校、社區組織專題講座，通過媒體及各種通信手段主動推送、普及醫療保險的相關知識，同時使其樹立正確的醫療保險意識，不盲目追求高額醫療消費，講求適度消費和對癥下藥，并引導其自覺行使監督權力，對不規范的醫療行為進行舉報，為提高醫療保險管理水平獻言獻策。

四、結論

綜上所述，對于我國社會經濟建設而言，基本醫療保險管理機制的存在無疑是極為重要的，在這一過程中，相關部門需要加強對基本醫療保險機制管理工作的重視程度，依照實際情況完成基本醫療保障制度的優化與完善，加強參保人員的綜合素質，強化工作人員的服務水平，以此來緩解當前所存在的管理問題，并為醫療行業的發展產生積極有效地促進作用。同時，相關部門還需要及時進行引導與宣傳，強化整改措施，確保基本醫療保險管理機制能夠有效落實，強化探索效率，以此來避免人民群眾的利益受到較為不利的影響。