問題與出路：養老機構發展醫養結合服務的路徑建構

■王雪斐

（廣西師范大學政治與公共管理學院，廣西 桂林 541004）

一、相關文獻述評與研究問題

聯合國《人口老齡化及其社會經濟后果》規定，當一個國家或地區60歲及以上老年人口占總人口比例超過10%，或者65歲及以上老年人口占總人口比例超過7%時，就意味著這個國家或地區進入老齡化階段[1]。2000年到2018年的19年間，我國60歲以上的老年人口從1.26億增加到2.49億，老年人口占總人口的比例從10.2%上升到17.9%[2]。而且可以預見的是，伴隨社會、經濟的不斷發展，在未來相當長的一段時間里，我國的老年人口數量還將持續增加，人口老齡化的程度還將持續加重。生命周期理論表明老年是人的生命周期中的最后一個階段，在這個階段人的體格、技能必然會逐漸下降和衰退。生理因素的影響使得處在該階段的人群既需要養老服務，又需要醫療服務。當家庭養老功能逐漸衰減和老年人壽命不斷延長這兩種情況同時出現時，這兩種服務需求就對社會養老事業的發展提出了額外的期待和要求。而開展醫養結合養老服務、發展醫養結合養老事業，是滿足這兩種需求、應對這兩種情況的必然之路。

在本質上，醫養結合并非是一種獨立的養老模式，而是將醫療服務和養老服務結合起來，為老年人同時提供醫療與養老的綜合性服務模式。鄧大松等[3]認為，醫養結合是指從老年人多元化需求出發，通過將養老和醫療資源有機整合、服務功能有效銜接，在基本生活照料基礎上，為老年人提供檢查診斷、醫療護理、康復療養、健康管理和保健教育、臨終關懷等一系列專業化、持續性健康照護服務的養老供給方式。張航空等[4]認為醫養結合是指為老年人提供基本生活照料服務的同時提供醫療衛生服務。田雨同等[5]認為“醫養結合”體現出醫療機構和養老機構之間的相互合作，政府、社區和家庭三方之間的相互配合，尊重老年人真正的需求，實現全社會多部門參與養老服務。何得桂等[6]認為醫養結合養老服務既是解決人口老齡化背景下老年人口增多、養老困難的有效路徑，也是提升中國養老水平、優化資源配置、滿足老年人醫療需求的重要舉措。Brand等[7]的研究表明，在康養場所，尤其有積極的健康干預，有益于人們保持健康。

醫養結合養老服務的供給涉及多元主體。李長遠和張會萍[8]認為，醫養結合養老服務具有三種屬性：保障老年人基本生存需求的醫養結合養老服務為純公共物品；保障老年人較高生活需求的醫養結合養老服務屬于準公共物品；滿足老年人高層次需求的醫養結合養老服務屬于私人物品。明確醫養結合養老服務的屬性，進而明確該服務的責任主體，有助于實現醫養結合養老服務的有效供給。醫養結合養老服務的特色就在于該養老服務的供給方，其供給方包括政府、非盈利組織和市場，不同的供給方面向不同類型的老年人。業界和學界較為認可三種醫養結合方式：養老機構內設醫療機構、醫療機構提供養老服務、醫療和養老機構建立長期合作[9]。劉柯琪等[10]發現，不同類型的養老機構在部門設置、經營管理及政策落實方面存在差異。

自2015年以來，廣西壯族自治區黨委政府積極響應政策號召，立足于廣西區獨特的氣候、生態及區位優勢，扎實推進醫養結合養老服務事業的改革和發展。截至2016年12月，廣西各縣市建立各類收養性養老機構1500多家。與此同時，還有80多家養老機構參與結構轉型與提質增效[11]。當然在醫養結合養老服務政策的執行過程中，仍然存在一些未能解決的問題。目前只有3%—4%的老年人選擇在機構養老，其余96%—97%的老年人選擇家庭養老或居家養老。這意味著絕大多數老年人在很大程度上都難以享有優質的醫養結合服務，而且養老機構發展醫養結合服務所面臨的問題與普通公立醫院、社區發展醫養結合服務所面臨的問題是截然不同的。如何有效地為各類老年人提供適當的醫養結合服務，是政府、醫院和養老機構共同面對的現實問題。本研究立足于養老機構發展醫養結合服務這一維度，以廣西壯族自治區桂林市T醫養結合養老機構作為案例，分析養老機構發展醫養結合養老服務所面臨的問題，為養老機構發展醫養結合服務提出合理的政策建議。

二、所選案例的基本情況描述

在廣西壯族自治區政府及自治區民政廳等部門的政策指導下，廣西各地市近些年在大力推進醫養結合服務體系的建設和康養產業的發展。本研究選擇T養老機構作為研究案例。作為廣西首家醫養結合護理機構、桂林市典型醫養結合養老機構，該機構在探討醫養結合養老服務的發展中具有明顯的典型性。該機構位于山水旅游名城桂林市七星區，附近居民、小區眾多，人口密度大，基礎設施完善，靠近交通主干街道，距藥店、超市、會所等商業市場的距離不遠，交通便利。附近有一所小學，可以聽到學校傳來的瑯瑯讀書聲。此外，還有兩個公園，空氣質量好，有利于老年人靜心休養。

該機構是一家集養老、護理、醫療于一體的多功能新型民營養老機構，成立于2010年12月，現有床位214張，規劃床位260張。到目前為止，接待咨詢及入住的老人近萬名，在此離世的老人超過300名。2017年被廣西自治區民政廳評定為三星級養老機構，并通過衛生與計劃生育部門的檢查審批。機構現入住60多位老人，平均年齡超過75歲，其中三分之一的老人可以實現基本自理，另外三分之二的老人則為半自理。

該機構硬件設施完備，內設門診部、養老部和住院部。每個房間均設有獨立衛生間，安裝抽水馬桶。院內各處走廊、衛生間都有扶手，方便老年人進行日常的散步、如廁需要。機構配備了電梯、空調、網絡電視、投影儀、護理床等，廚房采取電氣化設備，設有面積較大的老人餐廳，保證24小時供應熱水。設有獨立的消防系統和監控系統，實現消防和監控安全全覆蓋。

該機構有專職醫生5人，專職護士6人，還有其他護工人員10—15人。配備康復理療床、心電圖機、診療床、電腦和康復器材等醫療器材。提供中醫、西醫療養服務。設有化驗室、放射科，除了需要外科手術的治療外，一般的中醫理療、肩頸按摩、小型創傷治療、骨折治療、康復治療等屬于全科醫療服務的基本上都可以提供。機構也會提供一些慰問演出、手工活動、插花園藝、社區托管、心里疏導等更高層次的活動和服務。

三、養老機構發展醫養結合服務存在的問題

（一）養老機構與醫療機構的合作不通暢

醫養結合在本質上就是將養老和醫療保健相結合起來，在維護老年人基本健康的基礎上提高老年生活質量。現有的養老機構多數都是近些年才發展起來，養老服務的種類和質量都還存在不足，醫療保健方面的服務就更不成熟。多數機構都還不具備應對老年人健康風險和提供高質量醫療保健服務的能力，只能將老人轉到專業的醫療機構接受醫治，而專業醫療機構提供的醫療診治又存在藥價高、治療費貴、醫保報銷難、距離遠等難處。T機構能夠為入住老人提供80%的醫療服務，剩下20%的醫療服務需要由專業醫療機構來提供。這20%的醫療服務一般轉到與T機構有合作關系的醫療機構就診治療，但是轉診途中不僅存在上述難處，還存在醫療資源難以共享、協作不通暢等問題。此外，正規的專業醫療機構和養老機構合作的意愿也不強，它們本身的業務量比較大，老年人常規的慢性病、保健咨詢、康復療養等醫療服務不僅在經濟收益上比較低，而且要花費比較長的時間，而這些技術含量不那么高的醫療服務，又并不是每個養老機構都能提供的。

（二）醫養結合的管理體制不完善

醫養結合養老服務涉及多類主體。從管理主體來看，就包括民政部門和衛生部門。國家雖然推出和倡導醫養結合政策，但在政策的具體落實和執行層面，不可能給出一個具體的操作指南，主要還是要靠各地政府及其民政、衛生部門去探索和磨合。民政部門和衛生部門在對醫養結合機構進行管理監督過程中越位、缺位、錯位等現象時有發生，甚至缺乏明確的管理監督主體。從供給主體來看，醫養結合機構不管是出于哪種創辦目的，最終都是向老年人尤其是向那些生活自理存在困難的老年人提供醫療和養老服務，但是有些機構更傾向于提供醫療服務，而另一些機構卻更傾向于提供養老服務[12]。T機構就是屬于傾向于醫療服務的機構，因為只有側重于醫療服務才能保障它的基本盈利。醫養結合服務的內涵在于養老服務中嵌入醫療服務，在社會總體層面上不管是提供哪種服務都具有一定程度的非營利性。醫和養之間存在一定的界限，醫和養有機結合需要一個明確的標準，養老機構開展醫養結合服務也需要一個明確的準入機制，但是目前這些都還在探索當中。

（三）養老機構資金來源渠道單一

我國政府已經出臺有關醫養結合養老服務發展的政策，各地也在積極地探索推進醫養結合養老服務發展的路子。毫無疑問，在人口老齡化的背景下，老年人對醫養結合養老服務的需求較大，但相對于購買價格來說，老年人的支付能力是有限的。政策可以給養老機構開展醫養結合服務一些程序上的便利，也可以在住院、醫療保險方面給機構一定的傾斜。政府也可以對初次申辦醫養結合服務的養老機構一定的資金支持和床位補助，但總體上政府也沒有足夠的能力給予強大的財政支持。T機構興辦時投入資金達到千萬元，政府只補助了不到10萬元，同時給予一次性的床位補貼，而這些補貼相對于該機構的發展來說可謂是杯水車薪。近些年來，該機構一直處于微利狀態，發展起來舉步維艱。

（四）人力資源不足且專業性較低

目前我國（半）失能老人估計達到4000萬人[13]。假定一個護理人員可照料4個失能老人，若要使人員照護實現飽和的話，就需要500—1000萬的護理人員。但目前國內在職的養老護理人員不到100萬，持證上崗的更是不到30萬。而且，專業性低的人力資源有時候達不到從業要求，而面對高質量的人力資源，一般的機構又支付不起人力成本。高學歷的護理人才在擇業時更傾向選擇綜合醫院、專科醫院而不是醫養結合機構。盡管是桂林市興辦較早的養老院，T機構也同樣面臨著人力資源問題。該機構工作人員主要是退休返聘的護士、大專院校畢業生和臨時聘用的人員。護理人員實行24小時輪班制，一般情況下1人負責護理8—10個老人，工作量飽和。護工年齡在50—60歲之間，流動率達到30%左右。機構工作人員具有低學歷、高年齡的特征，且大多來自農村。該機構也會聯合有合作關系的醫院對工作人員開展專業培訓，但培訓效果并不理想。

四、養老機構科學發展醫養結合服務的路徑

（一）加強頂層設計，將開展醫養結合服務的養老機構納入醫療衛生服務體系

政策上明確醫養結合養老服務與醫療衛生服務體系之間的關系，將其納入醫療、醫藥、醫保體系當中。在二者之間建立順暢的溝通、交流渠道，推動醫療資源共享，給予養老機構醫療條件和資源的便利。鼓勵有余力的一級、二級醫院開展養老服務、興辦老年病科。完善醫保政策，推行長期護理保險，為醫養結合機構以及失能半失能老年人提供合理的風險對沖手段。醫養結合機構應主動加強與各類醫療衛生機構的聯系，利用政策條件和自身優勢以吸引各級醫療衛生機構的合作。充分發揮醫養結合養老服務急慢分治、雙向轉診的分級診療模式。

（二）不斷完善醫養結合管理體制，促進醫和養的有機結合

建立合理的醫養結合管理體制，明確醫養結合管理主體，對民政部門和衛生部門進行合理的職權分工，避免出現職權職責交叉、重疊或空白地帶。制定醫養結合機構的管理和服務指南，明確內部的權責體系與服務要求，提高服務質量。醫養結合機構管理層要加強對相關政策和專業知識的學習，明確“醫”和“養”之間的“合”與“分”，實現養老和醫療的聯合服務。醫養結合機構要加強與各類醫療機構交流與合作，相互交流和借鑒，爭取和完善更多更好的醫療資源與條件。

（三）政府提供持續性的支持，養老機構擴寬籌資渠道

就T機構的情況看，政府對醫養結合機構的幫扶較為有限，主要是在申辦醫養結合服務時給予程序上的便利。客觀上說，已經開展醫養結合服務的養老機構同樣需要政府的幫扶。如果說初始時期的幫扶可以促進醫養結合機構的建立，那么建立之后的持續性的幫扶，就可能使醫養結合養老機構走得更遠更好。政府可以通過減免稅收來降低醫養結合機構的成本，還可以通過推動連鎖化、規模化的居家養老服務來緩解醫養結合機構的服務壓力。醫養結合機構需要從自身出發，不斷擴寬自身的籌資渠道，全方位提高自身的服務能力，降低管理與服務成本；擴展自身的服務范圍，以需定供，從老年人的需求入手，根據不同的需求提供精準化的醫養結合養老服務。

（四）培養醫養結合服務專業化人才，著力提高人才待遇

醫養結合養老服務人才的缺口，從根本上說是人才專業化教育的缺口。這就需要開設醫養結合養老服務專業，加強中高職、專科院校醫養結合養老服務的專業教育，擴大醫養結合養老服務人才的基數，不斷培養醫養結合養老服務的專業化人才；加強醫養結合機構與醫療衛生機構的人才交流，不斷提升醫養結合機構現有工作人員的專業化。政府和醫養結合機構形成合力，制定合理的醫養結合服務人員的待遇標準，切實提高醫養結合服務人員的現實待遇，使其待遇水平與社會經濟發展水平相適應，進而提升他們對自身職業的認同感和責任感。

五、調研總結與討論

總體上看，醫養結合養老服務有足夠的發展前景。人口的老齡化導致老年人面臨著長期護理的重大風險。國外一項對8萬名65歲以后去世的老年病例的研究發現，老齡化增加的并非是醫療費用而是護理費用[14]。而老年人所需的大多為具有醫療性質的生活照料和護理服務。以T機構作為研究案例，調查發現養老機構發展醫養結合服務還有許多工作要做，比如加強頂層設計、促進多方結合、擴大服務規模、豐富籌資渠道和提高工作人員待遇等。養老機構在發展醫養結合服務過程中面臨著眾多挑戰，首要的便是用工難。由于政策支持有限、籌資渠道不足，如何在有限的條件下，實現既能提高服務質量又能保證一定的盈利水平，成為醫養結合機構面臨的發展難題。

醫養結合服務發展對護理保險的需求比較高。護理保險可以讓老年人在經濟陷入困境的情況下獲得所需要的護理服務。我國在護理保險方面的試點實踐表明，由于長期護理的財務風險的廣泛性、不確定性及具有社會共同風險的特征，護理保險成為化解長期護理財務風險的理性選擇[15]。養老機構發展醫養結合服務所面臨的問題，只靠政府的力量是不夠的。政府可以通過出臺相關政策的方式，間接幫助醫養結合機構緩解資金、用工和醫療機構之間的合作等問題。但醫養結合服務的發展關鍵還是在于醫養結合機構本身的發展。醫養結合機構既需要提高用工待遇，吸引專業人才，提高服務專業化水平，進而提高自身競爭力，又需要豐富資金來源渠道，在“分級診療”“互聯網+醫療”等醫聯體改革中，加強與醫療衛生機構之間的合作，完善醫養結合養老服務。