多平面Ponte截骨矯形治療老年性胸腰椎陳舊性骨折伴后凸畸形

周成洪 嚴望軍 朱文浩 龍亨國 劉邦能 邵偉偉

目前，老年性骨質疏松性骨折的發病率位于心腦血管疾病、腫瘤之后，嚴重危及老年人的生活質量。老年人常見骨折部位在脊柱胸腰段，由于早期非暴力性脆性骨折的漏診或未得到確診而未及時進行有效治療，導致椎體骨微細結構進一步破壞，椎體高度丟失，甚至出現脊柱后凸畸形和嚴重的脊髓壓迫癥狀，后期需外科手術干預以減輕疼痛，糾正矢狀面失衡，阻止畸形進展，改善生活質量［1-3］。由于此部分老年人大多數存在多種心腦血管疾病，而外科手術的目的是改善癥狀、解除脊髓壓迫，因此復雜的開放性截骨矯形技術所帶來的創傷和并發癥顯然是不可接受的［4-5］。筆者采用多平面Ponte微創截骨矯形技術治療老年性胸腰椎陳舊性骨折伴后凸畸形療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年2月至2017年2月本院收治的老年性胸腰椎體陳舊性骨折合并后凸畸形患者24例。（1）納入標準：外傷所致胸腰椎體陳舊性骨折，病程>3個月；有明顯胸腰背部頑固性疼痛癥狀，保守治療無效；脊柱后凸畸形明顯，Cobb角>30°；存在持續性脊髓神經癥狀損害加重者。（2）排除標準：脊柱結核、脊柱腫瘤、病理性骨折；合并嚴重心腦血管、腎臟等疾病不能耐受手術者；嚴重骨質疏松伴骨不愈者；伴有先天性脊柱側彎者。其中，男9例，女15例；年齡68～82（72.2±2.5）歲；骨折部位，T111例、T1212例、T19例、L22例；均為外傷所致胸腰椎體骨折，未經外科手術干預，保守治療或未經治療后出現后凸畸形。

1.2 手術方法 氣管插管全身麻醉成功后，患者取俯臥位，后正中切口，于截骨椎體上下2個椎體及傷椎雙側椎弓根共置入10枚椎弓根螺釘，切除后凸畸形椎體及其上、下位椎體之間的棘間韌帶、黃韌帶，暴露硬脊膜，椎板咬骨鉗逆向咬除上位椎體下關節突，松解上、下位神經根后，切除部分下位關節突，同法切除松解下位椎間棘間韌帶、黃韌帶、上下關節突。術中臨時棒固定，C型臂X光透視，判斷后凸矯形恢復程度，決定是否進行下一階段截骨。直視硬膜囊下緩慢用力閉合截骨面，查看小關節、椎板、棘突截骨面是否完全閉合接觸，確保截骨面完全接觸。最后，將切除下來的椎板、關節突碎骨修剪后與同種異體骨混合后植入鑿毛粗糙的小關節、椎板及棘突處植骨融合。

1.3 術后處理 常規預防性使用抗生素24 h，臨時氨甲環酸針2 g靜滴止血，切口引流管放置24～48 h，1周后佩戴全脊柱支具保護性下地活動。術后1、4、8、12周拍攝脊柱正側位X線片復查，評估內固定有無松動、后凸矯正度是否存在丟失；三維CT重建評估椎板、小關節、棘突植骨融合后，才可去除支具保護。術后所有病例需常規持續正規抗骨質疏松治療5年以上。

1.4 觀察指標 （1）圍手術期指標：手術時間、術中出血量、術中輸血量、手術切口恢復情況等。（2） 手術前后患者的脊柱側彎Cobb角、脊柱ODI評分及JOA評分。（3）術后隨訪：術后行X線及三維CT復查植骨融合情況、融合時間，是否出現椎弓根螺釘滑脫、松動、斷裂、后凸矯正度嚴重丟失及交界椎骨折等情況。

1.5 統計學方法 采用 SPSS 23.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組病例手術過程均順利，手術時間70～100 min，平均（85±15） min；術中出血250～640（380±60）mL；術中經自體血回輸后，均未進行輸血；手術切口均一期愈合，未出現神經根及脊髓癥狀。所有病例均獲得隨訪，隨訪時間26～48（36.6±3.4）個月。術后X線、三維CT復查，所有植骨均Ⅰ期融合，融合時間3～7（4.2±0.3）個月，未出現椎弓根螺釘滑脫、松動、斷裂、后凸矯正度嚴重丟失及交界椎骨折病例。手術前后患者的脊柱側彎Cobb角、脊柱ODI評分及JOA評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。典型病例，見圖1a-l。

表1 手術前后患者的脊柱側彎Cobb角、脊柱ODI評分及JOA評分比較（±s）

表1 手術前后患者的脊柱側彎Cobb角、脊柱ODI評分及JOA評分比較（±s）

時間 Cobb角（°） ODI評分（分） JOA評分（分）術前 37.14±6.42 42.23±2.34 7.53±0.62術后2周 14.24±2.01 24.03±1.24 13.13±0.40術后6個月 14.34±2.08 9.03±2.02 19.33±0.42末次隨訪 15.34±2.12 4.02±1.52 24.83±0.52 t值 51.127 10.125 -9.356 P值 <0.001 <0.001 <0.001

3 討論

脊柱胸腰段處于脊柱交接應力集中處，一旦發生骨折，早期若未得到有效的治療和康復指導，尤其是已經存在骨質疏松者，更容易導致胸腰段后凸畸形。脊柱生理曲線破壞后，應力分布失去均衡，導致椎旁肌長期承受慢性牽拉損傷，繼發出現小關節退變及不穩，進而引發不同程度胸腰背部持續且不可緩解的疼痛癥狀，嚴重者甚至繼發脊髓遲發性損害［6-9］。臨床外科手術干預主要是通過局部后凸處的截骨矯形來解除脊髓的壓迫和脊髓所受的牽張力；內固定的植入可以穩定病變節段椎體，使截骨植骨床能夠有效地進行骨性融合，從而達到既糾正脊柱后凸畸形又解除胸腰背部疼痛的效果［10-12］。

老年高齡患者其自身可能存在一種或多種內科疾病，體質較差，對手術的耐受以及術后的管理是臨床較為棘手的一個問題。本組患者在術前均經全院多學科的聯合會診，進行心肺功能、DVT風險等全面評估后，為患者制定個體化診療方案，包括術前血壓、血糖的控制，術中控制性降壓，術后規范的抗骨質疏松治療方案的應用等，以確保將患者在整個診療過程中的醫療風險和并發癥發生風險降至最低。本組患者在術中及術后均未出現嚴重并發癥，愈合較為理想。術前影像學的評估也非常重要［13-15］，術前動態位X線片能夠有效評估傷椎節段的穩定性，還可以判斷傷椎是否存在骨不愈（Kummells病），比如若前中柱不穩定，則需在術中給予前中柱的支撐。本組有3例患者術前X線片顯示傷椎存在骨不愈，術中需聯合PVP術，加強前中柱的支撐，防止術后矯正角度的丟失，導致內固定的失敗。關于傷椎置釘，胸腰椎體骨折后由于椎體的高強度壓縮，導致椎體中柱大量骨質沖壓式填充，原本蓬松的松質骨轉變為致密皮質骨，為植入的椎弓根螺釘提供了強有力的把持力。再者，由于傷椎上下間截骨使其處于游離狀態，嚴重者存在小關節脫位，此時傷椎置釘可起到將傷椎前頂復位的作用，不僅能夠很好地平衡脊柱的冠狀位，而且還可以有效矯正脊柱矢狀位的后凸畸形。

術中及術后的注意事項：（1）行多節段截骨減壓時，需充分減壓每節段雙側神經根，防止因后置釘棒閉合矯形時椎間短縮而擠壓神經根。（2）減壓時需將減壓節段黃韌帶清除徹底，防止椎間短縮矯形后，硬膜囊出現褶皺、堆積，椎管容積減少，韌帶出現致命性卡壓，并發嚴重脊髓損傷并發癥。（3）2節段以上多平面減壓時，此時臨時棒固定非常有必要，術中可防止減壓節段過長，局部脊柱出現結構性不穩定，導致減壓節段脊髓出現一過性損傷等嚴重并發癥［16-17］。（4）植骨融合要充分，考慮術中去除的椎板，小關節突碎骨量不足，而且取髂骨額外增加手術創傷，故建議使用大量同種異體骨與自體骨混合后行后路結構性植骨。（5）外科手術只是解決了脊柱的結構性變化，術后需進行正規系統的抗骨質疏松治療，以防止后期內固定松動、滑脫、矯正度丟失及相鄰節段出現骨折等情況的發生。（6）佩戴全脊柱支具的時間要足夠，支具卸掉時間以三維CT重建顯示骨性結構愈合為準。

筆者認為，經后方手術入路的手術方式熟悉且操作簡單，對于40°以內的老年性胸腰椎骨折后凸畸形的矯治效果較好，術中無需暴露椎體側方、前方，截骨面小、術中出血少、手術時間短、創傷小、植骨融合可靠，值得臨床推廣應用。