不同部位腦梗死應用阿替普酶靜脈溶栓的療效分析

王平 祝善堯

近年來，急性腦梗死（acute cerebral infarct，ACI）的超早期治療受到廣泛關注，目前主要有靜脈溶栓及血管內治療兩種方法。阿替普酶（rt-PA）是一種基因重組的蛋白酶，能促進纖維蛋白降解，特異性溶解血栓，出血風險較小。美國卒中協會明確推薦，發病4.5 h內的ACI建議行rt-PA靜脈溶栓［1］。缺血性腦卒中依據血管支配區域分為前循環腦梗死（anterior circulation stroke，ACS）和后循環腦梗死（posterior circulation stroke，PCS）。ACS發生在頸內動脈系統，PCS累及椎－基底動脈分支，兩者的病理生理學機制、臨床特征及預后均不完全相同，了解其使用rt-PA靜脈溶栓的效果差異，有助于指導不同部位腦梗死超早期的特異性治療。然而，目前有關rt-PA對前、后循環腦梗死療效差異的研究結論不一。本研究主要通過觀察rt-PA靜脈溶栓后7天ACI患者的美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分變化，以探討前、后循環腦梗死應用rt-PA靜脈溶栓的療效差異，并進行相關影響因素分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月至2021年4月在本院神經內科住院的ACI患者123例。（1）納入標準：①符合ACI的診斷標準［2］，且經頭顱影像學確診。②年齡>18歲。③行rt-PA（別名：愛通立）靜脈溶栓。（2）排除標準：①靜脈溶栓后進行了橋接取栓，或入院后直接行血管內介入治療者。②影像學結果提示此次腦梗死同時累及前、后循環。其中，男65例，女58例；年齡40～93歲。根據患者的臨床癥狀及影像學表現將所有患者分為ACS組（89例）和PCS組（34例）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法 （1）收集資料：包括患者的性別、年齡、既往病史、發病-溶栓時間（OTT）、入院-溶栓時間（DNT）、溶栓前血小板計數及血糖水平、活化部分凝血活酶時間（APTT）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、入院時收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）。（2）rt-PA靜脈溶栓：溶栓前行相關檢查排除溶栓禁忌證。rt-PA，0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg，10%劑量在1 min內靜脈推入，剩余90%劑量在1 h內靜脈滴注。（3）統計患者入院時及溶栓后2 h、24 h、7 d的NIHSS評分。

1.3 療效評價 以溶栓后7天NIHSS評分的下降幅度作為評判標準，將溶栓療效劃分為4個等級［3］：基本治愈，NIHSS評分減少>90%～100%；顯效，NIHSS評分減少>45%～≤90%；進步，NIHSS評分減少18%～≤45%；無效：NIHSS評分減少<18%。有效率=（基本治愈+顯效+進步）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 26.0 統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布以［M（P25，P75）］表示，組間比較采用曼-惠特尼U檢驗。計數資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用二元logistic回歸分析影響rt-PA靜脈溶栓療效的因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的基線資料比較 ACS組的女性比例高于PCS組，OTT短于PCS組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組的基線資料比較

2.2 溶栓前后兩組患者的NIHSS評分比較 溶栓后2 h、24 h、7 d的NIHSS評分，PCS組均低于ACS組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 溶栓前后兩組患者的NIHSS評分比較［分，M（P25，P75）］

2.3 兩組的溶栓有效率比較 PCS組rt-PA靜脈溶栓的有效率高于ACS組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組的溶栓有效率比較［n（%）］

2.4 影響溶栓療效的相關因素分析 二元logistic回歸分析結果顯示，梗死部位（前循環）、入院時NIHSS評分、糖化血紅蛋白是rt-PA靜脈溶栓效果較差的獨立危險因素（P<0.05）。見表4。

表4 溶栓療效影響因素的二元logistic回歸分析

3 討論

腦梗死是致殘的重要病因，缺血半暗帶的搶救速度與ACI患者神經功能恢復程度密切相關。rt-PA能迅速疏通梗死血管，阻止缺血半暗帶向不可逆核心梗死區轉化，是改善卒中患者預后轉歸的重要方式［4］。本研究ACS組患者中的女性比例高于PCS組，發病-溶栓時間短于PCS組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。女性患者較易出現前循環卒中，與既往相關研究的結果符合［5-6］，可能是女性較男性更易合并風濕瓣膜心臟病，房顫發生率更高，血栓栓塞風險更大。而前循環占全腦血流量的近4/5，當出現血流瘀滯時，心臟中的血栓更易進入前循環［7］。筆者還發現，PCS組患者發病至溶栓的時間明顯長于ACS組，因為PCS常表現為復視、共濟失調等非典型癥狀，不易識別，無法及時將患者送至醫院診治，從而延長了入院時間。

目前，關于rt-PA在前、后循環腦梗死治療效果差異的研究尚無統一結論［8-10］。本研究ACS組與PCS組溶栓前的NIHSS評分在統計學上無差異，溶栓后各時間點PCS組的NIHSS評分均低于ACS組（表2），在rt-PA溶栓有效率上PCS組高于ACS組（表3），可見rt-PA靜脈溶栓對PCS患者更有效，與國外一項meta分析的結論一致［11］。PCS使用rt-PA靜脈溶栓療效更好的原因有以下幾個方面：（1）相較與前循環系統，后循環系統含有的白質結構更多，對缺血缺氧的耐受性更強，因而不可逆缺血的過程進展更慢［12］。（2）病理生理學機制上，大多認為ACS以心源性栓塞為主［6，13］，PCS以動脈粥樣硬化性原位血栓形成為主。這可能是由于頸內動脈系統直接由主動脈弓分支向上延續而來，且前循環占全腦血流量的近80%，致使心臟部位的血栓更易掉落入前循環。心源性栓子由心房內紊亂的血流形成渦流，激活凝血系統所產生，多為陳舊性的紅色血栓，富含纖維蛋白，纖維蛋白的增加會增大靜脈溶栓的難度［14］。此外，陳舊性的心源性血栓常已發生機化，質地較硬，rt-PA無法滲透溶解機化的血栓［15］，再通率低，導致ACS溶栓療效不佳。（3）女性體內的促凝血因子水平較高，如纖溶酶原激活物抑制物和凝血因子VII［16］，這些促凝血因子可能會對rt-PA產生一定的抵抗力，影響溶栓效果，而本研究中ACS組中女性比例較PCS更高。（4）PCS某些癥狀（吞咽困難、眩暈）并未納入NIHSS評分標準，相對前循環而言，后循環的NIHSS評分信度與效度偏低。

通過二元logistics回歸分析探究影響溶栓療效的相關因素，發現梗死部位（前循環）、入院時NIHSS評分、HbA1c是rt-PA靜脈溶栓效果較差的獨立危險因素（表4）。NIHSS評分用于評判ACI患者神經功能缺損情況，入院時NIHSS評分與溶栓后神經功能結局密切相關［17-18］。這可能歸因于NIHSS評分較高的ACI患者堵塞的血管常為顱內大血管，血栓負荷大，因而溶栓療效差。HbA1c由血紅蛋白與血糖兩者結合產生，這一過程不可逆。當HbA1c水平較高時，表示有更多的血紅蛋白轉化為HbA1c，此時機體內血紅蛋白含量減少，氧轉運效率降低，致使溶栓過程中腦組織能量供應不足［19］，進而導致治療效果不佳。此外，HbA1c較高意味著機體長期處于高血糖狀態，可引發血管內皮損傷，增加血栓烷類化合物的合成，并使前列環素等血管擴張因子的合成相應減少［19］，不利于溶栓后的血管再通。而且，高水平HbA1c會促使內皮細胞表達PAI-1，起到纖溶抑制作用，從而降低溶栓效果［20］。

綜上所述，rt-PA靜脈溶栓在PCS患者中療效更好。梗死部位（前循環）、溶栓前NIHSS評分、HbA1c是rt-PA靜脈溶栓效果較差的獨立危險因素，提示臨床醫師應對后循環腦梗死采取積極靜脈溶栓的態度。對rt-PA靜脈溶栓患者，需要重視梗死部位、基線NIHSS評估，也應嚴格注重血糖的管理。本研究的局限性在于，納入患者來自單中心樣本，且樣本量較小，尤其是PCS組，其次腦梗死部位只分了ACS和PCS兩組，未具體細分為某支特定動脈。