超聲造影與多參數MRI、增強CT診斷膀胱癌肌層浸潤的價值分析

馮圣佳 蔡懷杰 唐晨豪 何康煒 牛家玲 馬丹妮 何晗 蔣康 鄧剛

膀胱癌是最常見的惡性腫瘤之一，90%以上的膀胱移行細胞癌起源于尿路上皮［1］，其中約80%在診斷時表現為非肌層侵襲性［2］。肌層浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）和非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）的治療計劃是不同的。超聲造影（contrastenhancedultrasonography，CEUS）通常用于評估組織血管化以及腫瘤灌注的情況［3］，而且在識別膀胱壁各層具有獨特的成像特點，膀胱肌肉層顯示為緩慢、低增強，黏膜層尤其是黏膜下層則顯示快速、持續的高增強［4］。據報道，CEUS評估宮頸癌的局部浸潤與磁共振成像具有良好的一致性［5］。目前，少有研究直接比較CEUS與磁共振成像及增強CT評估膀胱癌的效能，本研究主要探討CEUS與磁共振成像及增強CT評估膀胱癌肌層浸潤的一致性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2015年1月至2020年11月本院泌尿外科收治的疑似膀胱癌肌層浸潤的患者67例。（1）納入標準：可配合膀胱超聲造影檢查，膀胱成像清晰；膀胱超聲造影檢查后4周內進行手術，有病理結果證實。（2）排除標準：術前接受了全身化療、放療、免疫靶向治療；接受過經尿道膀胱腫瘤切除術，且術后標本沒有肌層；術前或者術后的資料有缺失。其中，男47例，女20例；年齡45～89（66.34±10.29）歲；初發患者55例，復發患者12例；膀胱腫瘤多發26例，單發41例；患者術前均接受CEUS、多參數MRI（multiparameter MRI，mp-MRI）、增強CT檢查，檢查前2周均未行膀胱灌注治療，檢查后4周內接受手術治療，41例行經尿道膀胱腫瘤切除術（transurethral resection of bladder tumor，TURBT），2例行膀胱部分切除術，24例行根治性膀胱切除術。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 （1）CEUS檢查：使用意大利EsaoteMyLabClass-C型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3～5 MHz，造影劑為六氟化硫微泡（SonoVue，Bracco公司）。CEUS檢查前，囑咐患者飲水適度充盈膀胱，取仰臥位，常規超聲多切面掃查膀胱各壁情況，檢查病灶的大小、數目、回聲，彩色多普勒觀察病灶內血流情況。隨即進入造影模式，經患者前臂淺靜脈快速團注造影劑SonoVue1.5 mL，繼而快速注入0.9%NaCl溶液5 mL；連續觀察病灶的造影劑分布和回聲強度變化，動態采集病灶增強圖像3～4 min。（2）mp-MRI檢查：使用MAGNETOM3.0T磁共振掃描儀，患者取仰臥位，在膀胱適度充盈并且呼吸平穩后，將定位線圈中心置于恥骨聯合處，束帶固定減少呼吸偽影。檢查序列主要包括TSE序列橫斷位高分辨T2WI，行橫軸位、矢狀位、冠狀位掃查。應用平面回波（EPI）序列行彌散加權成像（DWI）及相應表觀彌散系數（ADC）檢查。平掃完成后，經靜脈快速注入釓噴酸葡甲胺（Gd-DTPA）0.2 mmol/kg，采用快速梯度回波序列。（3）增強CT檢查：使用GELightspeed16排螺旋CT，行CT平掃及增強檢查。檢查前，囑患者適度飲水充盈膀胱。掃描參數：120 kV，200 mA，掃描層厚5 mm，層距5 mm。掃描范圍，從恥骨聯合下緣水平至髂嵴連線水平。

1.3 診斷標準 （1）超聲造影分期判斷標準：T1期（腫瘤僅限于黏膜），造影劑在癌組織內明顯增強，充填強度高于周圍膀胱壁，而膀胱壁清晰完整無破壞；T2期（腫瘤突破黏膜侵入淺肌層），造影劑在癌組織和周圍淺層膀胱壁均顯著增強，可清楚顯示膀胱壁受侵犯的程度和范圍，但不到達膀胱壁深肌層；T3期（腫瘤侵犯深肌層或至膀胱周圍），造影劑顯影范圍除癌組織和局部膀胱壁外，還有膀胱周圍組織顯影，膀胱壁明顯增厚；T4期（腫瘤突破膀胱壁，固定于盆腔或有周圍臟器轉移），造影劑顯示癌組織和膀胱周圍組織同步增強。回放造影錄像，由2名有經驗的醫師根據診斷標準共同分析并作出診斷。（2）MRI影像診斷標準：采用VI-RADS評分系統。在T2WI和DWI影像上評估肌層信號是否連續、腫瘤信號是否延伸至膀胱外脂肪、腫瘤直徑是否≥1 cm；在DCE-MRI影像上評估肌層是否存在早期增強，早期增強信號是否擴展至膀胱外；根據最終得分判斷肌層浸潤情況。由2名高年資醫師得出VI-RADS最終評分，以一致性意見為最終診斷結果。（3）CT影像學分期診斷標準：T1期，表現為膀胱壁光滑，無增厚，膀胱內腫塊，考慮腫瘤局限于黏膜下層；T2a期，腫瘤侵犯淺肌層，膀胱壁增厚，但不超過膀胱壁的內一半；T2b期，膀胱壁增厚，局部內陷，僵硬，但外緣光滑，腫瘤侵犯深肌層，超過膀胱壁的內一半；T3期，膀胱壁模糊毛糙，侵犯周圍脂肪，團塊狀影可見于脂肪間隙內；T4期，腫瘤侵及膀胱鄰近器官如前列腺、子宮、陰道及盆壁、腹壁。由2名高年資醫師根據診斷標準分析增強CT圖像中浸潤深度，以一致性意見為最終診斷結果。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件。計數資料以［n（%）］表示，以病理結果為金標準，CEUS與mp-MRI、CT診斷效能分別行配對資料McNemar檢驗，計算Kappa值，比較三種診斷方法的準確性、靈敏度、特異度，用R繪制工作特征曲線（ROC），計算曲線下面積（AUC）。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

67例疑似肌層浸潤的膀胱癌患者，最終手術病理提示有33例膀胱癌累及肌層，相關影像圖片資料，見圖1-3。CEUS與mp-MRI、增強CT診斷膀胱癌肌層浸潤的準確性分別為83.58%、86.57%、64.18%。其中，CEUS與mp-MRI比較，無統計學差異（P>0.05）；CEUS與增強CT比較，差異有統計學意義（P<0.05）。CEUS與mp-MRI、增強CT診斷膀胱癌肌層浸潤的敏感性分別為84.84%、87.88%、69.70%。其中，CEUS與mp-MRI比較，差異無統計學意義（P>0.05）；CEUS與增強CT比較，差異有統計學意義（P<0.05）。CEUS與mp-MRI、增強CT診斷膀胱癌肌層浸潤的特異性分別為82.35%、85.29%、58.82%。其中，CEUS與mp-MRI比較，差異無統計學意義（P>0.05）；CEUS與增強CT比較，差異有統計學意義（P<0.05）。CEUS與mp-MRI的Kappa值為0.642（P<0.05），提示CEUS與mp-MRI的診斷結果具有一致性。ROC曲線提示，CEUS與mp-MRI、增強CT的AUC分別為0.836、0.866、0.643，95%CI分別為0.746～0.926、0.783～0.949、0.527～0.758。見表1-4和圖4。

圖1 CEUS：膀胱壁局部增厚，右側三角區可見偏高回聲團塊。團塊16 s開始增強，38 s達峰

圖4 CEUS、mp-MRI、增強CT診斷膀胱癌肌層浸潤的ROC曲線

表1 CEUS對膀胱癌的診斷效能（n）

表2 mp-MRI對膀胱癌的診斷效能（n）

表3 增強CT對膀胱癌的診斷效能（n）

表4 CEUS、mp-MRI、增強CT的診斷效能比較（%）

圖2 mp-MRI：膀胱后壁不規則增厚伴結節狀腫塊突起，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，增強后明顯強化改變，DWI呈高信號

圖3 增強CT：膀胱壁增厚，后壁見不規則占位性病變，增強明顯強化

3 討論

膀胱癌在全球范圍內每年有50萬新病例和20萬死亡病例，僅在美國每年就有超過8萬的新病例和1.7萬死亡病例［6］。局限到尿路上皮（Ta期）和固有層（T1期）的腫瘤被認為是非肌層浸潤性膀胱癌，其治療不同于侵犯肌層（T2期）或更遠（T3期和T4期）的腫瘤，即肌層浸潤性膀胱癌［7］。因此，早期診斷方式的準確選擇以及后續治療是否有效對膀胱癌患者的預后至關重要。CEUS的優勢在于可以創建完整的檢查數據集，并可以使用圖像進行回顧性評估，從而消除操作者的依賴性差異，能夠更客觀地評估CEUS在膀胱癌患者Ta-T1期的診斷結果［8］。此外，CEUS還可作為術后隨訪的一種無創檢查方法，提供有效的影像信息。

目前，超聲造影已經廣泛應用于腫瘤診斷及介入領域，通過動態觀察組織的生長方式以及微循環差異來鑒別病灶性質［9］。CEUS是一種無創的、可反復動態觀察的、無放射性的一種評估膀胱癌肌層浸潤風險的工具，在診斷MIBC和NMIBC中顯示出較高的診斷性能，可幫助泌尿外科醫師更加全面的評估病情。當膀胱癌患者具有肝腎功能缺陷時，無法行增強CT及mp-MRI檢查，此時可以應用CEUS進行肌層浸潤風險的評估，了解腫瘤內的血流灌注情況，為術前手術方式的選擇提供可靠依據。當TURBT提示無肌層浸潤，而CEUS顯示膀胱肌層血流灌注出現快速高增強，可以考慮行二次TURBT術。

本研究回顧性分析67例臨床疑似肌層浸潤膀胱癌患者，結果顯示CEUS與mp-MRI的診斷特異性、敏感性差異均無統計學意義（P>0.05），且診斷肌層浸潤的敏感性均優于增強CT，與既往研究結果一致［5，10］。這是因為正常膀胱肌層無明顯造影劑填充則CEUS表現低增強，而黏膜層有豐富的血管則表現高增強，這種對比會增加CEUS對膀胱層次的辨別能力。在膀胱適度充盈的情況下，尿液具有良好的透聲窗，腫塊可以清晰顯示，進而作出初步判斷。同時，超聲可以精準找到靶目標，將聚焦對應在腫塊附近，清楚觀察腫塊的生長方式。超聲造影可以觀察腫瘤的供血來源，根據腫塊肌層的強化對比來判斷是否有浸潤，實時動態反映造影劑在腫瘤內的增強和消退全過程，為診斷提供更豐富的信息，并且可以反復觀察來提高診斷的準確性。而mp-MRI是在造影劑注射后的固定時間如15 s、30 s等進行攝片，無法動態、實時獲取部分造影劑在血流中的情況。增強CT對肌層浸潤的診斷效能較差，可能與其對軟組織的敏感度較低、腫塊與尿液的對比度不夠明顯等有關。CEUS在二維超聲多切面掃查顯示的基礎上能夠清晰顯示膀胱腫瘤的形態、大小以及肌層侵犯層次、血流灌注情況，可為肌層浸潤的判斷提供重要依據，但無法評估淋巴結轉移及遠處轉移，而且CEUS診斷的準確性也受操作者經驗和不同儀器的影響。若患者膀胱充盈不滿意，不能同時顯示多個病灶，也會造成部分CEUS對膀胱肌層浸潤的判斷偏差。根據文獻報道，CEUS容易漏診位于膀胱頸部、頂部以及直徑<0.5 cm的腫瘤［11］。CEUS應用于膀胱癌的TNM分期，如何與膀胱鏡等相關檢查形成聯合診斷以提高肌層浸潤的診斷效能，還有待進一步擴大臨床樣本量，進行多中心驗證研究。

綜上所述，CEUS和mp-MRI診斷膀胱癌肌層浸潤的效能一致，且明顯優于增強CT。對于體內植入金屬物無法接受MRI檢查或磁共振造影劑過敏、腎功能不全的患者，CEUS可以作為臨床診斷膀胱癌的補充手段之一，值得臨床推廣應用。