基于網約護士視角對PICC居家護理服務質量評價的質性研究

蘇青雯 柳春波 徐倩 宋曉萍 蘇文敏 朱峰微 楊海萍 盛芝仁

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）已被廣泛應用于長期靜脈輸液、腫瘤治療、腸道外營養、家庭病房等領域，最長可以留置1年［1］。PICC維護的?？菩暂^強［2］，若操作和維護不當，有可能發生諸多PICC相關并發癥。2019年2月12日，國家衛生健康委出臺《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》，重點針對高齡或失能老年人、康復期和終末期患者等行動不便的人群提供上門護理服務［3］。浙江省作為六個試點省份之一，于2019年4月20日出臺了《浙江省“互聯網+護理服務”工作實施方案（試行）的通知》，可實施的31項服務項目中有PICC護理［4］。寧波市依托“云醫院”早在2015年便開展了“互聯網+居家護理”的探索，通過“線上申請、線下服務”的方式，由護士為群眾提供上門護理服務［5］。截止2021年5月，已經提供5,200余單上門護理服務，其中PICC護理服務約2,000多例，居于前列?；赑ICC居家護理服務的巨大需求，如何提高居家護理服務質量顯得尤為重要。通過對有“互聯網+”PICC居家護理服務經歷的護士進行半結構式深度訪談，探討PICC居家護理服務質量評價的相關主題，為進一步構建“互聯網+”PICC居家護理服務質量評價指標體系提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取二級甲等以上綜合醫院中有“互聯網+”PICC居家護理服務經歷的網約護士作為訪談對象。納入標準：①PICC居家護理服務>5次；②大專及以上學歷；③知情同意，愿意接受訪談。樣本量以訪談不再有新的主題呈現，即信息量飽和作為最終標準，最終研究納入受訪者共10例。其中，男2例，女8例；年齡（34.7±4.4）歲；副主任護師2例，主管護師7例，護師1例；工作年限（11.2±2.6）年；4例護士來自二甲醫院，5例來自三甲醫院，1例來自三乙醫院；PICC服務次數（15.50±7.49）次；訪談時長為20～45（25.5±8.96）min。10例訪談護士的基本資料，見表1。

表1 10例訪談護士的基本資料

1.2 研究方法 （1）收集資料：采用面對面、半結構式深入訪談的方式進行資料收集。訪談前，在文獻研究的基礎上根據研究目的制訂訪談提綱，并對2例網約護士進行預訪談，進一步修訂后確定訪談提綱。訪談提綱有四項：①談談你在PICC上門護理過程中的體驗或印象深刻的事情？②你在PICC上門護理中遇到哪些問題或困難？③你認為PICC上門護理過程中質量控制的關鍵點有哪些？④你對未來PICC上門護理服務中質量控制方面有何建議？另外，訪談前向訪談對象解釋研究目的，并在征得同意后開始進行筆錄和錄音，地點選擇在環境安靜、無外界打擾的會議室，訪談時間30～45 min，以受訪者談完自己的想法，沒有新信息出現為原則。（2）資料分析：采用定向內容分析法，利用現有的理論初步確定關鍵概念或框架后再進行編碼。本研究以Donabedian的結構-過程-結果三維質量結構模式為理論框架進行資料的編碼。首先，訪談結束后24 h內將錄音轉換成文字，反復聽錄音并閱讀訪談記錄和備忘錄，以獲得資料的整體感。然后，逐句尋找、提煉與本研究有關的表述，根據理論框架對其進行編碼。最后，將相似的編碼進行比較與歸類形成相關主題。（3）質量控制：①訪談過程中，研究者不使用誘導性語言，全身傾聽，圍繞訪談提綱，充分鼓勵受訪者積極主動表達自己最真實的想法。②資料分析階段，所有分析過程均由雙人完成，共同提煉主題，防止一人思維造成的偏倚。③最后提煉的主題返回受訪者處求證，以確保研究的真實性和嚴謹性。

2 結果

2.1 與“互聯網+”PICC居家護理服務結構質量評價指標相關的主題 （1）網約護士服務能力與資格認證，大部分受訪者都指出了網約護士要經過系統的培訓與考核，具備PICC居家護理服務能力，從而保證護理服務質量與安全。受訪者A：“上門服務的護士應該參加PICC?？评碚撆c操作培訓，考核合格才能申請居家PICC護理服務。”受訪者D：“平臺上要進行資格審查，要提供醫院的PICC維護上崗證才可接單服務。”受訪者N：“雖參加了培訓，由于科室平時使用PICC作為輸液通路的病人不多，上門護理碰到相關并發癥，在處理時就會有點擔心?！保?）互聯網平臺系統管理受訪者普遍認為，“互聯網+”護理服務平臺系統要不斷完善，為居家護理服務提供有力保障。受訪者B：“APP軟件系統里，患者上傳的信息不全面，有些維護記錄也不規范。”受訪者C：“無現場錄音或攝像功能，現場服務質量把控和上門護理人員人身安全缺乏保障?！笔茉L者E：“我接單后是先從醫院拿所需物品再去上門護理，維護結束后很久才能拿到平臺寄來的維護所需品，有時維護所需物品不足，聯系平臺補貨很難?！保?）居家護理用品配備實施上門PICC護理，網約護士要將所需用品攜帶齊全，以免影響到服務的完成。受訪者F：“PICC居家護理服務所需物品比較多，有無菌物品和非無菌物品，最好提供PICC維護上門服務包，保證物品齊全，分類存放?！笔茉L者B：“上門護理時建議能帶上血管鉗，有些患者PICC正壓接頭取下困難，可用血管鉗協助?！?/p>

2.2 與“互聯網+”PICC居家護理服務過程質量評價指標相關的主題 （1）PICC上門護理服務前的溝通交流。有效溝通交流是PICC上門護理服務成功的關鍵。受訪者C：“接單后，我每次都要打電話和患者溝通，事先把導管的情況了解清楚。”受訪者F：“有時因為臨時有事，不能按原定時間為患者上門服務，需要與患者或家屬的解釋溝通，取得理解，很重要。”（2）PICC上門護理服務中的專業技能。PICC維護需要無菌操作，所以預防控制感染在居家護理服務過程中很重要，操作者需嚴格遵循無菌操作，同時正確處理醫療廢物。受訪者D：“實施操作時，我會按照無菌操作規范進行操作，并請其家屬不要圍著患者，減少在場人員?！?受訪者F：“上門服務時最好能帶上一次性隔離衣?！笔茉L者E：“有碰到患者居住環境狹小、雜亂，維護PICC操作前，我會盡量在寬敞，明亮的地方實施無菌操作操作。”受訪者A：“居家護理服務前，一定要攜帶銳器盒，操作結束后正確處理醫療垃圾，不亂丟針頭，給家屬及患者造成隨意不專業的印象?！保?）健康教育指導。PICC相關健康教育至關重要，網約護士要在服務時根據患者的具體情況，實施個體化針對性一對一健康教育。受訪者H：“我維護未及時換藥且自覺無癥狀的患者，針對PICC換藥相關知識進行健康宣教，患者聽后表示我提供的知識很專業很有用，最后很感激我?！笔茉L者C：“有患者PICC留置期間，出現穿刺處皮膚潮濕、發紅，敷貼卷邊，都沒有更換，問其原因他覺得無所謂，一直都是這樣，我拿出上述情況造成感染的手機圖片，圖文并茂的講解，其后維護，他又找的我，說我健康宣教耐心，專業。”受訪者E：“患者說她特別小心PICC置管的胳膊，都不活動，我糾正她的誤區并詢問她有無其它的疑問，最后她說我針對她的健康指導專業，她很高興?！?/p>

2.3 與“互聯網+”PICC居家護理服務結果質量評價指標相關的主題 （1）PICC并發癥的早期識別。PICC并發癥的早期識別是評價居家護理服務質量最直觀的依據。受訪者B：“一旦發生并發癥，患者的導管有可能要拔掉，給患者帶來痛苦?！笔茉L者C：“我給患者換藥時，她說置管的胳膊疼痛（持續了3～4天），沒有外力碰撞，我想是不是置管的胳膊有血栓了（之前遇到過類似情況），立即聯系科里醫生給予B超檢查，結果是血栓，對癥處理及時，避免并發癥惡化?！笔茉L者E：“患者出現高熱，寒戰，體溫超過38.5℃，穿刺處滲血滲液，這是導管感染了，需及時處理，不然后果很嚴重?！保?）患者/家屬滿意度。護理結果質量指標除了關注患者的身心狀況外，患者/家屬滿意度在質量評價中有重要作用，能夠綜合反映護理質量的水平，體現優質護理服務。受訪者H：“滿意度是反映質量好壞的指標，最重要的指標是來自患者及家屬的滿意?！笔茉L者B：“我會多聽聽患者的感受，服務時能讓患者感到舒適、滿意?！保?）網約護士滿意度。網約護士在居家護理服務中得到患者和家屬的尊重和肯定，可以獲得自我價值感。受訪者M：“有個病人每次都會選定我去給他換藥，他說我換藥很仔細，服務態度又好，現在病人已經拔管了，我們還會經常聯系。”受訪者A：“感覺上門服務時，病人和家屬對我的信任和尊重要比在醫院里更強?！笔茉L者N：“利用業余時間，就近為患者提供上門服務，患者方便了，我也可以增加收入。”

3 討論

3.1 基于網約護士視角形成PICC居家護理服務質量評價相關主題的意義 “互聯網+護理服務”試點方案的出臺，正是從護理領域主要矛盾和關鍵問題出發，創新護理模式，擴大服務供給，依托信息技術滿足人民群眾多樣化、多層次的健康需求［6］?！盎ヂ摼W+護理服務”屬于新事物，互聯網模式下標準化的護理服務流程處于探索中。相較于皮下注射、肌肉注射、壓瘡護理等項目，PICC居家護理服務的專業性更強、風險更高。本研究采用質性研究的現象學研究方法對有實施過“互聯網+”PICC居家護理服務的網約護士進行半結構式訪談，從網約護士視角探討PICC上門護理質量評價內容的期望。本次訪談對象的學歷、職稱、職務和工作年限都有一定差異，有利于分析不同層次的網約護士對PICC居家護理服務質量的評價。訪談問題以探討提高“互聯網+”PICC居家護理服務質量為目的，基于三維質量結構模式的結構-過程-結果三個維度作為理論框架［7］，分析在服務前、服務過程中、服務后的環節中影響“互聯網+”PICC居家護理服務質量的因素，為后續構建“互聯網+”PICC居家護理服務質量評價指標體系奠定基礎。

3.2 結構質量是保證“互聯網+”PICC居家護理服務質量的基礎 結構質量是護理質量的基本保證，是構成護理工作質量的基本要素［8］。本研究通過訪談得到3個與PICC居家護理服務結構質量相關主題，即網約護士服務能力與資格認證、互聯網平臺系統管理與居家護理用品配置。護士的服務能力和資格認證是保證互聯網+PICC居家護理服務質量與安全的前提。在國外，只有經過專業培訓并且取得專業資格認證的人員才可實施PICC的維護［9］。我國在開展“互聯網+護理服務”文件中明確，派出的注冊護士應當至少具備五年以上臨床護理工作經驗和護師以上技術職稱，能夠在全國護士電子注冊系統中查詢［4］。然而，大部分受訪者都提出PICC居家護理服務的護士需要經過?？频呐嘤柵c考核，要有PICC護理臨床實踐的經驗，具備處理PICC并發癥的能力。由此可見，提供PICC?？谱o理服務的護士則需要具備更高的執業標準，以降低護理風險。在結構質量中，特別需要關注互聯網服務平臺系統的管理與完善，互聯網平臺應為護士提供手機App定位追蹤系統、配備護理工作儀、建立安全圍欄等進行服務監控，配備一鍵報警裝置，以保障護士執業與人身安全［10］，同時建立服務評價、投訴機制等保障患者的利益。

3.3 過程質量是確?！盎ヂ摼W+”PICC居家護理服務質量的關鍵 過程質量主要針對提供護理服務的過程，強調過程控制［11］。本研究通過訪談得到3個與PICC居家護理服務過程質量評價相關的主題，即護理服務前有效溝通、感染預防控制和健康教育指導。本次訪談結果表明，PICC居家護理服務前一定要與患者或家屬充分溝通，充分評估患者的信息和導管留置情況，可以避免上門服務時因設備的缺乏或者評估不到位發生意外，需要進行應急處置。在服務過程中護士要具備慎獨精神，嚴格規范操作是保障患者導管安全留置的關鍵。因為PICC置管時間較長，患者治療間歇期居家護理健康教育日益重要［12］。訪談中也發現，受訪者認為患者對PICC護理的相關知識比較缺乏，因此在居家護理服務時應針對患者的不同特點進行個性化的健康教育，以減少并發癥的發生。

3.4 結果質量是體現“互聯網+”PICC居家護理服務質量的根本 結果質量是患者和護士感受到的護理活動的最終效果，即護理活動、服務效果的綜合反映［8］。結果質量評估是護理質量評價的金標準［13］。本次訪談共得到3個與PICC居家護理服務結果質量評價相關的主題，即PICC并發癥的早期識別、患者/家屬滿意度、網約護士滿意度。PICC并發癥的發生率是患者安全質量控制和評價的重點內容?；颊?家屬的滿意度則可以很好地反映出患者與家屬對PICC居家護理服務的認可度。若服務不規范，也必然會引起患者對網約護士的不信任，甚至發生投訴。受訪者普遍認為“互聯網+”模式下，護士可利用業余時間合理靈活地安排工作內容，既增加了個人收入，也能充分發揮專業護士的職業價值?？梢?，提升護士對“互聯網+護理服務”的滿意度能更好地推動護理服務產業的發展。

4 小結

目前，我國尚未形成專門的居家護理質量評價指標體系，很難對居家護理服務過程進行追蹤監督和控制［10］。本研究采用質性研究的方法提煉出9個“互聯網+”PICC居家護理服務質量評價相關主題，為后續構建“互聯網+”PICC居家護理服務質量評價指標體系提供基本框架。今后的研究將結合訪談結果，通過德爾菲專家咨詢法，最終確定一套包含結構、過程和結果層面的“互聯網+”PICC居家護理服務質量評價指標體系。利用先進的信息技術和管理方法，通過開發和建立PICC居家護理服務質量評價系統，進一步提高居家護理服務質量。