床旁超聲判斷老年慢性支氣管炎肺氣腫自發(fā)性氣胸拔管時機(jī)的參考價值

陳小群 張六伢 徐飛 錢彩艷 夏國園

隨著人民生活水平的提高，老年慢性支氣管炎肺氣腫伴自發(fā)性氣胸已成為臨床最常見的一組人群。由于肺組織的老化，廣泛肺大泡形成，自發(fā)性氣胸治愈拔管后的復(fù)發(fā)率較高，有時甚至拔管后數(shù)天內(nèi)又再發(fā)氣胸。臨床中有時對拔管時機(jī)難以把握，是否有客觀檢查提示胸膜粘連情況來指導(dǎo)拔管時機(jī)、降低氣胸復(fù)發(fā)率？既往研究顯示，胸膜滑動征陰性可有效判斷胸膜粘連情況。筆者通過一組床旁超聲檢查胸膜滑動征來評估拔管指征以探討其應(yīng)用價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年11月在本院臨床科室診斷為慢支自發(fā)性氣胸的老年患者56例，床旁超聲檢查前胸片均提示胸腔內(nèi)無積氣、積液。其中，男50例，女6例；年齡70～86（75.5±10.2）歲；呼吸科38例，老年科12例，結(jié)核科6例；右側(cè)氣胸35例，左側(cè)21例；首次氣胸發(fā)作12例，發(fā)作2次者29例，發(fā)作≥3次者15例；鎖骨中線第2肋間為上胸腔引流38例，腋中線第6、7、8肋間為下胸腔引流18例；閉式引流時間>14天20例，引流時間>7天且≤14天25例，引流時間≤7天11例。

1.2 研究方法 （1） 床旁X線檢查：當(dāng)患者咳嗽時胸腔閉式引流無氣泡溢出，次日予床旁X線檢查，采用GE Optima XR220amx 數(shù)字移動式 X 射線機(jī)。患者取60°半坐位，影像板置于后背，前后位攝片，焦物距1.5 m，條件75 Kv 0.8 s，X線胸片提示氣胸消失、無積液、肺復(fù)張良好，則可拔除胸腔引流管。（2） 床旁超聲檢查：在X線胸片提示氣胸完全消失拔除胸腔引流管前，即刻行床旁超聲檢查，采用GE LOGIQP6超聲診斷儀，11 L探頭頻率7～10 MHZ。為避開心臟、腋窩及肩胛骨的遮擋干擾，觀察點(diǎn)取腋前線第3、4、5肋間，腋中線5、6、7、8肋間，肩胛線7、8、9肋間，共10個觀察點(diǎn)。患者取上身自立坐位，雙手抱于頭頂，使肩胛骨盡量外展，固定探頭在體表觀察點(diǎn)，超聲可見相對固定的壁層胸膜和隨呼吸移動的臟層胸膜，臟層胸膜不同點(diǎn)位的回聲有所不同，平靜呼氣后屏氣，用測量游標(biāo)固定于臟層胸膜某一處作為定點(diǎn)，然后囑平靜吸氣后屏氣，動態(tài)下測量胸膜定點(diǎn)移動的距離即為胸膜移動距離。當(dāng)臟、壁層胸膜相對移動≥1 cm認(rèn)為“胸膜滑動征”陽性，并認(rèn)為此點(diǎn)超聲下胸膜無粘連；當(dāng)移動距離<1 cm則認(rèn)為“胸膜滑動征”陰性，并認(rèn)為此點(diǎn)超聲下胸膜粘連［1］。詳細(xì)記錄56例患者不同肋間胸膜滑動征陰性分布情況。當(dāng)≥8個點(diǎn)胸膜滑動征超過1 cm時判定胸膜無粘連的靈敏度及特異度最高［1］，因此筆者選擇同一患者10個觀察點(diǎn)中有8個胸膜滑動征陰性時（移動距離<1 cm），提示此例胸膜腔廣泛粘連，記為1例胸膜廣泛粘連。（3） 觀察指標(biāo)：腋前線、腋中線及肩胛線不同觀察點(diǎn)胸膜滑動征的陰性分布，不同胸腔閉式引流部位及時間對引起胸膜廣泛粘連產(chǎn)生的影響，胸腔拔管后3個月內(nèi)氣胸復(fù)發(fā)的比例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸膜滑動征陰性分布 胸腔引流管旁肋間胸膜滑動征陰性比例高，第3肋間處為52.6%（20/38），第7肋間處為83.3%（15/18），提示胸腔引流管可引起胸腔內(nèi)炎性反應(yīng)，促進(jìn)局部胸膜粘連。近脊柱的肩胛線肋間胸膜滑動征陰性比例均較高。見表1。

表1 10個不同觀察點(diǎn)胸膜滑動征陰性分布（n）

2.2 上、下胸腔引流對胸膜粘連的影響 下胸腔引流探及胸膜滑動征陰性占比56.7%（102/180），上胸腔引流探及胸膜滑動征陰性占比 38.9%（148/380），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.707，P=0.016）。下胸腔引流在引起胸膜粘連方面優(yōu)于上胸腔引流。

2.3 胸腔閉式引流術(shù)時間與胸膜粘連的關(guān)系 隨著胸腔閉式引流時間的延長，胸膜廣泛粘連的發(fā)生率逐漸升高。引流時間≤7天、>7天且≤14天、>14天的胸膜廣泛粘連發(fā)生率分別為9.1%（1/11）、32.0%（8/25）、70.0%（14/20），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.526，P=0.038），說明胸管留置時間對產(chǎn)生粘連有益。

2.4 胸膜廣泛粘連與氣胸復(fù)發(fā)的關(guān)系 經(jīng)胸腔閉式引流治療，胸膜廣泛粘連發(fā)生率為41.1%（23/56），23例胸膜廣泛粘連病例中再發(fā)氣胸2例（8.7%），而33例無胸膜廣泛粘連病例中再發(fā)氣胸15例（45.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

當(dāng)前社會老齡化趨勢日漸凸顯，老年慢性支氣管炎患者也隨之增加，慢性支氣管炎簡稱“慢支”，是氣管、支氣管黏膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥，臨床癥狀以咳嗽、咳痰為主，或伴有喘息，每年持續(xù)3個月或更長時間，連續(xù)2年或2年以上。慢支病程的延長使支氣管遠(yuǎn)端肺泡膨脹過大，壓力升高，肺泡壁彈性降低，最終使肺氣腫、肺大泡產(chǎn)生，肺組織質(zhì)量下降，肺順應(yīng)性降低，當(dāng)患者咳嗽、屏氣時肺泡內(nèi)壓力升高，靠近臟層胸膜的肺大泡破裂即產(chǎn)生氣胸。慢支的病情遷延、反復(fù)發(fā)作已對患者的生活質(zhì)量造成影響，當(dāng)出現(xiàn)自發(fā)性氣胸并反復(fù)發(fā)作，肺功能進(jìn)一步下降時，更是增加患者及其家屬的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢支肺氣腫伴自發(fā)性氣胸有以下特點(diǎn)：（1）多見于60歲以上吸煙男性。②常被慢支肺氣腫產(chǎn)生的呼吸困難所掩蓋，當(dāng)患者呼吸困難加重，易誤診為慢支急性發(fā)作或伴發(fā)哮喘。③氣胸程度與呼吸困難癥狀不一致，少量氣胸也可能引起嚴(yán)重呼吸困難。④氣胸愈合慢，帶管引流時間長［2］，胸腔閉式引流治療老年人自發(fā)性氣胸的療效雖較好，但容易復(fù)發(fā)［3］。臨床上有拔管后數(shù)天再發(fā)氣胸的病例，因此有時對拔管時機(jī)的選擇有所顧忌。

老年慢支肺氣腫自發(fā)性氣胸患者的肺順應(yīng)性差，氣體彌散功能降低，通氣/血流比例失衡，肺功能嚴(yán)重降低，當(dāng)氣胸發(fā)生后往往帶管引流時間長，拔管后氣胸復(fù)發(fā)率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約1/3患者在發(fā)病2年內(nèi)可能在同側(cè)復(fù)發(fā)或閉式引流遷延不愈［4］，因無法耐受手術(shù)治療，中老年難治性氣胸已成為臨床治療的難點(diǎn)［5］。減少氣胸復(fù)發(fā)的根本治療機(jī)制是促進(jìn)胸膜粘連，臨床上非手術(shù)治療促進(jìn)胸膜粘連的方法有很多，比如紅霉素、高滲糖、多西環(huán)素、滑石粉、碘丁、生物蛋白膠等［6-8］經(jīng)胸腔引流管注入胸腔，注入粘連劑前先將胸腔內(nèi)積液放盡，使臟壁層胸膜緊貼，注入后夾管并囑患者多翻身，促進(jìn)粘連劑在胸腔內(nèi)均勻分布，數(shù)小時后再放開胸腔引流，粘連劑促使胸膜產(chǎn)生無菌性炎癥最終粘連固定［9-10］，安全有效的胸膜粘連劑預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)的有效率達(dá)75%～91%，胸膜固定后臟壁層胸膜的相對滑動減小甚至消失，超聲即是通過胸膜滑動征檢查來判斷治療后的固定效果。床旁超聲檢查簡單便捷，通過檢查胸膜滑動征陰性可較好評估胸膜粘連情況［11-12］。正常人胸腔內(nèi)無氣體，僅微量的胸腔積液起潤滑作用，臟層胸膜即肺表面緊貼于壁層胸膜，隨著呼吸而產(chǎn)生相對滑動，即胸膜滑動征。胸膜滑動征陽性時，臟層胸膜移動距離>1 cm，而當(dāng)距離<1 cm時則為胸膜滑動征陰性。筆者發(fā)現(xiàn)，胸腔引流管旁肋間胸膜滑動征陰性比例高，提示胸腔引流管可引起胸腔內(nèi)炎性反應(yīng)，促進(jìn)局部胸膜粘連，胼胝體樣粘連常形成于胸引管的區(qū)域，胼胝體樣粘連需要肺的充分復(fù)張，臟壁層胸膜長期粘連、廣泛接觸才能形成［13］，這也是胸膜固定的最好效果。靠近脊柱的肩胛線胸膜滑動征陰性比例也較高，可能與氣胸產(chǎn)生的少量胸腔積液有關(guān)，胸腔積液內(nèi)富含白蛋白，當(dāng)積液引流后，殘留的沉積物有粘合臟壁層胸膜的作用，加上老年患者帶管治療中以臥床為主，下肺的活動度相對于上肺減小，也有利于胸膜的粘連。胸腔引流管位置對胸膜粘連產(chǎn)生的影響，既往研究尚未見報(bào)道，本組數(shù)據(jù)顯示上、下胸腔引流在引起胸膜粘連方面無明顯差異，但胸腔積氣往往積于上胸腔，失去胸膜粘連條件，致使下胸腔引流至胸膜粘連高于上胸腔引流。氣胸產(chǎn)生的原因是肺表面出現(xiàn)破口，氣體經(jīng)肺組織進(jìn)入胸膜腔，使臟壁層胸膜分離而出現(xiàn)間隙，當(dāng)臟壁層胸膜出現(xiàn)廣泛粘連則氣胸的產(chǎn)生失去前提條件。超聲能夠較好地觀察臟壁層胸膜相對運(yùn)動，胸膜滑動征陰性提示胸膜粘連，氣胸發(fā)生的概率即降低。本組患者經(jīng)胸腔閉式引流治療，胸膜廣泛粘連發(fā)生率為41.1%，其中再發(fā)氣胸僅2例（8.7%），而33例無胸膜廣泛粘連病例中再發(fā)氣胸達(dá)15例（45.4%），由此可見超聲判斷廣泛粘連后拔胸管氣胸的復(fù)發(fā)率低，能夠有效提示臨床拔管時機(jī)。

綜上所述，老年慢支肺氣腫自發(fā)性氣胸患者胸腔引流時間長，胸膜粘連發(fā)生率高，床旁超聲檢查顯示胸膜滑動征陰性判斷胸膜粘連，之后拔胸管氣胸的復(fù)發(fā)率低，可作為一項(xiàng)可靠拔管指征。