重癥急性胰腺炎致顱內(nèi)并發(fā)癥2例

葉夢(mèng)婷 袁瀟 陸貝 吳清清

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）常見(jiàn)的并發(fā)癥有胰性腦病（pancreatic encephalopathy，PE）、Wernicke腦病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）并發(fā)癥較為少見(jiàn)且診斷困難［1-3］，病情兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)30%～40%。筆者收治2例SAP并發(fā)少見(jiàn)腦病，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1 患者，女，51歲。因“上腹痛伴發(fā)熱2天”于2018年1月22日由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入。既往有膽道結(jié)石病史，未曾治療，無(wú)煙酒史、暴飲暴食病史。入院查體：體溫38.1 ℃，脈搏165次/min，呼吸37次/min，血壓151/98 mmHg，雙肺呼吸音減低，無(wú)啰音，鞏膜不黃，腹略膨隆，無(wú)肌衛(wèi)，劍突下及左上腹壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音1～2次/min。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為14.16×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為87%。生化功能檢查：血淀粉酶1,670 U/L，血脂肪酶1,534 U/L，尿淀粉酶7,480 U/L，血鈣 1.01 mmol/L。血?dú)夥治觯篜aCO272.6 mmHg，PaO235.9 mmHg。急診腹部CT提示：急性胰腺炎，胰腺周?chē)罅繚B出，膽囊結(jié)石，膽囊炎。入院診斷：重癥/中-重癥急性胰腺炎（膽源性），急性呼吸窘迫綜合征，低鈣血癥。入院后，經(jīng)消化內(nèi)科、危重病科、肝膽胰外科、感染科、放射科等MDT討論后，進(jìn)入ICU進(jìn)行液體復(fù)蘇、輔助通氣、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、鼻膽管膽道減壓、胰周積液穿刺引流等治療。ICU支持治療3周后，患者的呼吸衰竭情況改善并脫機(jī)，但體溫在38.5 ℃～39.5 ℃反復(fù)波動(dòng)，PCD引流液培養(yǎng)檢出屎腸球菌及肺炎克雷伯桿菌，證實(shí)繼發(fā)胰腺周?chē)腥拘詨乃?，再次MDT討論后決定升階梯治療，行外科引流。2018年2月13日，全身麻醉下行“腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡胰腺壞死清除引流術(shù)+膽囊切除術(shù)”。手術(shù)清除腹腔及后腹膜較多壞死組織及膿液，放置腹腔引流管，后腹膜留置大口徑?jīng)_洗引流管，43 ℃0.9氯化鈉溶液24 h持續(xù)沖洗引流，流量約100～125 mL/h。痰液及引流液細(xì)菌培養(yǎng)提示鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、奇異變形桿菌、脆弱類(lèi)桿菌等菌種，先后根據(jù)藥敏調(diào)整替加環(huán)素、亞胺培南、萬(wàn)古霉素、奧硝唑等抗菌藥物治療。術(shù)后根據(jù)CT復(fù)查結(jié)果對(duì)殘留胰腺周?chē)鷫乃佬小敖?jīng)引流管竇道無(wú)麻醉腎鏡下胰腺壞死清除引流術(shù)”三次，每次間隔5～7天，患者體溫逐漸下降，全身及腹腔感染明顯好轉(zhuǎn)，見(jiàn)圖1。2018年3月26日，患者體溫再次上升至38.8 ℃，伴胸悶，次日突發(fā)意識(shí)障礙，雙眼左側(cè)凝視，頸抵抗（-），右側(cè)肢體肌張力減低，右側(cè)巴氏征（+），急診氣管插管轉(zhuǎn)入ICU。行頭顱MRI掃描示左側(cè)多發(fā)腦梗死灶（見(jiàn)圖2），心超示左心室、二尖瓣贅生物，第3次MDT討論考慮感染性心內(nèi)膜贅生物脫落致急性腦梗死?；颊呒覍僖蚪?jīng)濟(jì)無(wú)法負(fù)擔(dān)放棄治療出院，次日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院死亡。

圖1 腹部CT圖像

圖2 頭顱MRI 圖像

病例2 患者，男，64歲。因“上腹痛3天”于2020年3月10日入院。既往有膽道結(jié)石病史。入院查體：體溫37.9 ℃，脈搏96次/min，呼吸30次/min，血壓145/75 mmHg，腹部膨隆，叩診濁音，劍突下及左上腹壓痛，局部腹肌緊張，Murphy′s（+），腸鳴音減弱。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為12.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為69.1%。生化功能檢查：血淀粉酶2,530 U/L，血脂肪酶5,202 U/L，尿淀粉酶3,136 U/L，肌酐128 μmol/L。血?dú)夥治觯篜aO277.6 mmHg。急診腹部CT提示：急性胰腺炎表現(xiàn)，胰周滲出；膽囊結(jié)石，膽囊炎；膽總管下端結(jié)石。入院診斷：輕型急性胰腺炎（膽源性）。經(jīng)MDT討論后，行急診ERCP取石，胰腺周?chē)e液穿刺引流，抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療4周，患者體溫不退，引流液培養(yǎng)出屎腸球菌，考慮繼發(fā)胰腺周?chē)腥拘詨乃溃{(diào)整抗生素治療無(wú)效。再次MDT討論決定升階梯治療行腹腔引流。2020年5月4日，全身麻醉下行“經(jīng)皮腎鏡胰腺壞死清除引流術(shù)”。術(shù)后43 ℃0.9氯化鈉溶液24 h持續(xù)沖洗雙套管引流，流量100～125 mL/h。術(shù)后再行“經(jīng)引流管竇道行無(wú)麻醉腎鏡下胰腺壞死清除引流術(shù)”三次，每次間隔5～7天，局部及全身感染得到有效控制，見(jiàn)圖3。2020年6月3日，患者出現(xiàn)頭疼、精神不佳，次日出現(xiàn)失語(yǔ)、淡漠，第3日突發(fā)昏迷，肌張力減退、瞳孔對(duì)光反射減弱、頸抵抗（+）、Glasgow評(píng)分8/15，急診氣管插管轉(zhuǎn)入ICU后發(fā)生抽搐。頭顱CT、MRI檢查未見(jiàn)異常（見(jiàn)圖4），外周血單純皰疹病毒-1型IgG（+），腦脊液核酸檢測(cè)單純皰疹病毒1型，第3次MDT討論診斷為單純皰疹病毒1型感染導(dǎo)致皰疹病毒腦炎。經(jīng)機(jī)械通氣、抗病毒、激素、營(yíng)養(yǎng)支持治療1周，患者蘇醒脫機(jī)轉(zhuǎn)回普通病房，2周后帶管出院，門(mén)診隨訪。2020年10月15日，患者再次入院拔除引流管，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后痊愈，隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。

圖3 腹部CT圖像

圖4 頭顱MRI圖像

2 討論

SAP的死亡率高峰亦是并發(fā)癥發(fā)生的高峰，即急性期全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）階段和恢復(fù)期繼發(fā)感染階段。大部分SAP導(dǎo)致的精神神經(jīng)障礙癥候群多出現(xiàn)在SIRS期，極少數(shù)發(fā)生于恢復(fù)期［4-7］。由于急性期患者病情危重，醫(yī)療與護(hù)理的重視程度一般要高于恢復(fù)期，對(duì)各種CNS癥狀檢出率更高，而恢復(fù)期的CNS癥狀容易被忽視且難以早期診斷［8-9］。查閱文獻(xiàn)，部分SAP并發(fā)Wernicke腦病的個(gè)案報(bào)道認(rèn)為早期表現(xiàn)缺乏特異性，易被其他癥狀掩蓋而忽視［10-11］，比如全身衰弱、無(wú)力、疲倦、睡眠障礙等神經(jīng)衰弱癥候群也可由感染、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、電解質(zhì)紊亂等因素引起。當(dāng)后期患者出現(xiàn)明顯的頭痛、嘔吐、意識(shí)朦朧、嗜睡或躁動(dòng)、興奮、定向障礙時(shí)則診斷不難，需要盡快治療干預(yù)。因此，嚴(yán)密觀察并記錄患者的意識(shí)、精神狀態(tài)、瞳孔、生命體征及心電監(jiān)護(hù)等變化，注意神經(jīng)系統(tǒng)體征的鑒別是早期動(dòng)態(tài)掌握病情變化的關(guān)鍵。

本文2例患者的先兆癥狀包括不同程度的神經(jīng)衰弱、頭痛、淡漠、嗜睡、失語(yǔ)等，與常見(jiàn)的胰性腦病和Wernicke腦病癥狀有不符之處。2例患者度過(guò)急性期進(jìn)入胰周繼發(fā)感染性期，經(jīng)微創(chuàng)外科手術(shù)出現(xiàn)良好的轉(zhuǎn)歸后，再次出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。第1例，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀比較典型，雙眼同側(cè)凝視，對(duì)側(cè)肢體偏癱，病理征（+）符合一側(cè)大腦半球出血或缺血性改變，再結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，排除了顱內(nèi)出血或感染性病變?；仡櫺宰粉櫥颊呒?xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果和抗菌藥物使用情況，追查心超診斷心瓣膜菌栓脫落造成顱內(nèi)急性栓塞，但由于起病急、進(jìn)展迅速，而且患者的家庭經(jīng)濟(jì)承受能力有限，最終未能搶救成功。第2例，患者出現(xiàn)了進(jìn)行性加重的精神神經(jīng)癥狀，臨床觀察早期發(fā)現(xiàn)異常后給予相應(yīng)的診療和護(hù)理，使得MDT團(tuán)隊(duì)能夠盡快鑒別診斷出病因，給予有效的抗病毒治療和精心護(hù)理，獲得痊愈。筆者認(rèn)為，SAP并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的早期診斷困難，目前尚無(wú)高危評(píng)價(jià)及預(yù)警體系，通過(guò)提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和重視程度，提早發(fā)現(xiàn)隱匿病情變化，盡早實(shí)施干預(yù)，有望降低并發(fā)癥死亡率。