老年髖部骨折患者圍術期新發心臟不良事件危險因素的研究進展

田云旭 張可欣 田苗 李秀婷

隨著社會老齡化程度加深和交通事故傷增多，使越來越多的老年人遭受骨折，髖部骨折是老年人最常見的骨折類型之一，且發病率呈遞增趨勢[1-2],給家庭和社會帶來了沉重的醫療和經濟負擔。手術是老年髖部骨折患者有效的治療方法[3-4]。但由于老年人臟器機能退化，自我修復能力不足，且入院前常伴有各種基礎疾病，導致患者圍術期并發癥發生率高，病死率高，其中心臟不良事件是老年髖部骨折患者圍術期并發癥之一，包括心力衰竭、冠心病、心肌梗死、心律失常、心臟驟停等，對患者的治療效果、生活質量、術后康復產生不良影響。目前許多學者針對老年髖部骨折患者圍術期新發心臟不良事件的危險因素已經做了深入的研究，但不同研究條件下對于圍術期新發心臟不良事件的危險因素會有一些差異，本文對此進行綜述，以期為臨床護理人員提供參考。

1 老年髖部骨折圍術期新發心臟不良事件的發生率

2017 年，蘭花香[5]納入了福建某醫院658 例老年髖部骨折患者，住院期間心力衰竭的發生率為16.1%。2021 年，You 等[6]調查了武漢某醫院283例接受內固定手術的老年髖部骨折患者，結果發現住院期間心力衰竭的發生率高達12.4%。此外，還有研究[7-8]表明，住院期間心血管相關并發癥的發生率為4.1%～14.1%。以上文獻表明，不同研究受時間、地點等因素的影響結果雖存在差異，但老年髖部骨折患者圍術期新發心臟不良事件的總體發生率較高，甚至會有死亡的風險。因此，臨床工作中應早期發現和預防老年髖部骨折圍術期新發心臟不良事件，降低其發生率。

2 老年髖部骨折圍手術期新發心臟不良事件的危險因素

2.1 年齡

老年人心臟儲備能力下降、心臟瓣膜退行性改變等病理生理改變使心臟結構逐漸老化，受到外界刺激時容易發生心臟不良事件，當老年患者發生髖部骨折后，由于創傷應激、疼痛、手術等刺激，在圍術期容易加重心臟負擔，誘發各種心臟不良事件。宋偉等[9]選取了2009 年1 月—2013 年10 月共117例老年髖部骨折患者，分析術后30 d 內主要心血管不良事件的危險因素，結果顯示，年齡＞80 歲是危險因素，風險指數高達13.4。魏濱等[10]在一項回顧性研究中探討了老年髖部骨折患者住院期間術后新發心血管并發癥的危險因素，結果顯示年齡是獨立危險因素。從以上研究可以發現，學者普遍認同年齡與髖部骨折患者圍術期心臟不良事件的發生有密切關系。然而，也有學者研究發現了與大多數學者不同的結果，Toro 等[11]在研究中將行髖關節置換術的患者按80 歲以上和80 歲以下分成兩組進行對比，結果發現兩組患者總體并發癥發生率比較差異并無統計學意義（P＞0.05），并且該研究中未發生圍術期心臟不良事件，從研究結果中還可以發現，髖關節置換術的臨床結局與患者的體質量指數（BMI）、美國麻醉醫師協會（ASA）分級等術前基礎狀況有關系，而不是年齡本身。因此，建議患者入院后重點對老年人進行心臟功能評估，并結合患者術前身體狀況，而不能過分單獨強調年齡對老年髖部骨折患者圍術期新發心臟不良事件的誘發作用。

2.2 術前基礎病或合并癥

老年髖部骨折患者多行手術治療，但由于老年患者術前常患有基礎病，圍術期易發生各種心臟不良事件。術前基礎病的數量與術后并發癥的危險程度有很大關系，有研究發現老年髖部骨折患者術前基礎病越多心血管事件的發生風險越大[12]。

老年人的心率減慢，心肌收縮功能減退，心肌退行性病變等影響心臟傳導功能，導致心臟病在老年人中常見和多發，并且大部分老年患者心臟病缺乏特異性臨床表現，髖部骨折后在圍術期各種刺激下進一步加重，容易誘發新的心臟不良事件，甚至死亡。有學者在研究中納入了194 例老年髖部骨折患者，將研究組65 例患主動脈瓣狹窄的患者與對照組129 例未患主動脈瓣狹窄的患者做了對照研究，結果表明，患有主動脈瓣狹窄的患者圍術期心臟相關并發癥風險增加[13]。Araguas 等[14]在研究中發現，患者術后發生心臟不良事件的獨立危險因素之一是術前氨基端前B 型鈉尿肽(NT-proBNP)的水平＞450 pg/ml。因此，對于術前合并心臟疾病的患者，要注意評估心臟病的分型和心臟功能。

糖尿病可能會造成血管壁受損、血液黏稠，從而誘發各種心臟不良事件，有糖尿病史的老年髖部骨折患者術后患心臟并發癥的風險更大[15-16]。鄭陳君[17]研究指出，糖尿病病程是老年患者發生心力衰竭并逐漸加重的獨立危險因素之一。都玉娜[18]在研究中同樣強調了對于老年股骨轉子間骨折合并糖尿病的患者應采取針對性的護理措施，可有效改善患者預后。除了注意糖尿病史外，應激性高血糖也是引發的圍術期心臟不良事件的重要危險因素。急性髖部骨折后容易發生應激性高血糖，可誘導血小板聚集，增加血漿兒茶酚胺，導致微循環障礙。逄增祥[19]研究中納入了92 例住院患者新發心臟不良事件的患者，結果顯示，應激性糖尿病患者并發心律失常和心力衰竭的發病率分別為15.2%和10.9%，發病率高于對照組。因此，無論是對有糖尿病史還是應激性高血糖的老年髖部骨折患者都應適當控制血糖，使其盡量在正常范圍內，減少對手術和心臟的不良影響。

腎功能不全的患者常出現代謝紊亂和電解質失衡綜合征，進而出現水鈉潴留，增加心臟負擔，誘發各種心臟不良事件。王金強等[20]研究結果顯示，老年髖部骨折患者術后新發心臟不良事件最強的危險因素是腎功能不全，風險比為5.296。梁爽[21]在研究中證實了老年慢性腎臟病是老年髖部骨折術后死亡的獨立危險因素。從上述大量研究可以看出，老年髖部骨折患者合并有心臟疾病、糖尿病、腎功能不全等基礎疾病對心臟不良事件有重要影響，入院后應詳細詢問患病史，嚴格評估心臟風險，尤其是對原有心臟病的患者要重點判斷心臟功能，以降低圍術期心臟不良事件的發生率。

2.3 ASA 分級

ASA 分級最初用于圍術期麻醉風險的評分，后來評估范圍逐漸延伸，例如：骨科并發癥的發生率、圍術期的預測等。該評分系統由麻醉師依據患者的活動能力及術前合并癥將其分為5 級[22-24]。Carow 等[25]在一項長達10年的回顧性研究中發現，高ASA（3～5級）是圍術期發生心臟并發癥的獨立危險因素（P＜0.05）。楊波等[26]在研究中納入了418 例患者，結果發現，ASA（3/4 級）是老年髖部骨折患者術后住院期間新發心臟不良事件的危險因素（危險指數：4.01）。Michel 等[27]在研究中發現，老年髖部骨折的患者ASA ≥3 級是圍術期發生心力衰竭的危險因素。ASA 分級既有操作方便的優點，也有病情評估輕重程度存在主觀性的缺點，因此使用時應結合其他客觀指標。

2.4 貧血

老年患者心臟儲備功能降低，髖部骨折后滲血和術中失血較多，均可導致不同程度貧血，貧血使得心肌缺氧，心臟收縮又引起耗氧增加，進而導致圍術期發生心臟不良事件。孫鳳坡等[28]在一項研究中納入了533 例老年髖部骨折患者，對其術后心血管系統并發癥危險因素進行分析，結果顯示，術前貧血是危險因素（P＜0.05）。朱寶榮等[29]在全髖關節置換術期間的研究中指出，貧血增加了心血管疾病的發生風險。此外，梅迎晨等[30]的研究選取了北京某三級甲等醫院2017—2018 年340 例老年髖部骨折患者，結果發現貧血可增加患者住院期間心力衰竭的風險。

2.5 輸血

對于圍術期貧血的患者應及時糾正，減輕心臟負荷，輸血指征則要結合血紅蛋白和心功能情況，目前臨床上存在限制性輸血和開放性輸血兩種方案，根據患者的具體情況選擇合適的方案，以降低圍術期心臟不良事件發生率。Zerah 等[31]在研究中納入了667 例患者，將2012 年1 月—2016 年4 月的限制性輸血方案（HB ≥8 g/dL）與2009 年7 月的開放性輸血方案（HB ≥10 g/dL）做了對比，結果發現，限制性輸血方案住院期間心血管并發癥發生率較低，更安全。以上學者認同老年髖部骨折患者實行限制性輸血方案可以降低圍術期心臟不良事件的發生率，但也有學者認為老年髖部骨折患者有特殊性，采用開放性輸血方案更可靠。Gu 等[32]研究發現，與10 g/dL 血紅蛋白水平的自由輸血方案相比，8 g/dL 血紅蛋白水平的限制性輸血方案增加了患者心臟不良事件的風險，并且該風險與先前存在的心血管病史無關。2020 年髖部骨折治療指南[33]中建議有缺血性心臟病史或虛弱患者圍術期血紅蛋白應保持在9～10 g/dL，圍手術期的血液管理應根據醫院和患者的具體情況制訂合理的治療方案。

2.6 電解質紊亂

老年患者對機體內環境穩態變化反應能力降低，腎小管上皮細胞濾過率下降，術前禁食水、術后早期臥床食欲下降，進食減少，導致營養不良，老年患者輸液量的控制等使其整體入量不足，并且術前合并多種基礎疾病，在應激狀態下易導致圍手術期電解質紊亂。Annarumma 等[34]調查了老年髖部骨折患者入院后48 h 內手術在圍術期低鈉血癥的總體發病率為24.0%，并且發現血清鈉在手術前平均值最低，手術后最高，建議髖部骨折的患者及時入院，以有效預防和糾正低鈉血癥。此外，有研究已經證實了低鈉血癥會加重心臟對缺血的易感性[35]。Arora等[36]分析了5959 例患者術前血清鉀水平與圍術期發生心血管不良事件的關系，結果顯示低鉀血癥組不良心血管事件發生率為13.6%，高鉀血癥組不良心血管事件發生率為21.9%。從以上研究可以發現，老年髖部骨折患者圍術期電解質紊亂發生率很高，應早期發現，及時糾正，保持機體內環境的相對穩定，降低圍手術期心臟不良事件的發生率。

2.7 手術時機

關于手術時機對圍術期心臟不良事件的影響目前仍存在爭議。有部分學者研究發現，老年髖部骨折患者早期進行手術，可以提高患者生存率，縮短住院時間，降低圍術期心臟不良事件發生率[37]。另一方面，對于老年髖部骨折患者受傷前多合并各種基礎疾病，適當的術前干預治療和創傷適應時間是必要的準備，可以提高手術成功率，降低病死率。Bokshan 等[38]在一項研究中發現，老年髖部骨折患者術前合并多種基礎疾病（CCI ≥3）時，入院后48 h 再進行手術可以降低患者死亡率。Sheehan 等[39]在研究中明確指出，如出現年齡、鈉離子和鉀離子失衡、不可控的糖尿病、急性左心衰竭、心律失常、胸部感染等情況均可以導致手術延遲。雖然對于老年髖部骨折患者入院后準確的手術時機存在不同觀點，國際指南仍建議對入院患者盡早評估和治療可糾正的基礎疾病，當病情適當穩定時早期進行手術（24～48 h）[40]。因此，應根據患者具體情況，術前及時干預基礎病，盡量減少術前等待時間，使患者早期手術。

2.8 手術方式：骨水泥假體植入術

髖關節置換術中使用骨水泥假體時可能會出現骨水泥植入綜合征，這種不良反應會誘發心律失常和心臟驟停等圍術期心臟不良事件，增加患者術后死亡風險。Ahmad 等[41]在研究中將接受無植入骨水泥假體組與混合組全髖關節置換術的患者進行對比，結果顯示，無骨水泥組術后心臟相關并發癥發生率更低。Stihsen 等[42]在研究中納入了162 例平均年齡為83 歲的老年髖部骨折患者，通過對比發現，非骨水泥假體植入術后心臟等并發癥的發生率更低。因此，術前應充分評估患者，術后有心臟并發癥風險的患者應避免行植入骨水泥假體置換術。

3 小結

心臟不良事件是老年髖部骨折患者圍術期非常嚴重的一種并發癥，會給患者帶來諸多不良影響。其主要危險因素包括年齡、術前合并癥、貧血、輸血和ASA 分級等。關于老年髖部骨折患者圍術期新發心臟不良事件的危險因素目前仍有一些不確定，如輸血的限定值，術前等待時間是否與圍術期新發心臟不良事件有關，需要更多的研究證實和明確，詳見表1。

表1 老年髖部骨折患者圍術期新發心臟不良事件危險因素

續表

此外，目前國內外對老年髖部骨折患者圍手術期新發心臟不良事件風險預測模型的研究較少。早期發現和預防老年髖部骨折圍術期新發心臟不良事件的高危人群，可以有效降低圍術期新發心臟不良事件的發生率。關于老年髖部骨折患者圍術期新發心臟不良事件的研究現階段多為相關危險因素分析，因此，如何早期發現危險因素并進行有效的干預和治療，對于改善老年髖部骨折患者的臨床結局、提高生存質量非常重要。