聚氨酯與聚氯乙烯氣囊在有創(chuàng)通氣患者中應(yīng)用效果的Meta 分析

李豪 徐榆林 王海播 曲瑞杰 李育紅

呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是有創(chuàng)機械通氣患者中最常見的并發(fā)癥，臨床診斷和治療較為困難，病死率高。我國指南[1]指出，在所有的機械通氣患者中，VAP的發(fā)病率達9.7%～48.4%，病死率達21.2%～43.2%。VAP 的發(fā)生延長了患者的機械通氣時長與住院時長，給患者帶來了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。研究[2-5]顯示，有創(chuàng)通氣患者的口咽部定植了大量的細菌，在一定條件因素下（如氣囊壓力不足等），含有大量定植菌的口咽分泌物通過氣囊與氣管壁的縫隙進入下呼吸道的過程，是定植菌進入下呼吸道的主要途徑，亦是VAP 發(fā)生的主要機制，故氣囊的管理對降低微誤吸和VAP 的發(fā)生率有著至關(guān)重要的意義。目前，臨床中氣管導(dǎo)管氣囊材料主要是聚氨酯（polyurethanes，PU）和聚氯乙烯（polyvinyl chloride，PVC）兩種，關(guān)于兩種材料預(yù)防VAP 的效果仍存在爭議，且缺乏相關(guān)的整合證據(jù)[6-9]。因此，本研究檢索了國內(nèi)外相關(guān)文獻，系統(tǒng)評價了兩種材料氣囊對機械通氣患者VAP 發(fā)生率的影響，為進一步做好臨床氣囊管理，減少微誤吸，降低VAP 發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除條件

納入條件：①研究類型為隨機對照臨床試驗（randomized controlledtrial，RCT）或半隨機試驗；②研究對象為經(jīng)氣管插管或氣管切開行機械通氣的患者，年齡≥18 歲；③干預(yù)措施為試驗組采用PU氣囊氣管導(dǎo)管；對照組采用PVC 氣囊氣管導(dǎo)管；④結(jié)局指標包括VAP 發(fā)生率、ICU 住院病死率、ICU住院時長、氣管插管時長、機械通氣時長等，有一即可。排除條件：①重復(fù)發(fā)表文獻；②無法獲取全文的文獻；③試驗組混有其他干預(yù)措施的文獻；④中英文以外文獻。

1.2 診斷標準

①VAP 診斷標準[1]：參照《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018 年版)》判定VAP 的發(fā)生。②微誤吸診斷標準[10]：氣管抽吸物中胃蛋白酶濃度＞200 ng/ml或淀粉酶水平＞1685 UI/L。③氣管細菌定植：本研究中氣管細菌定植陽性指氣管抽吸培養(yǎng)細菌濃度≥106CFU/ml。

1.3 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫。檢索日期為建庫以來至2021 年7 月。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，同時進行手工檢索、參考文獻滾雪球等方法。中文檢索詞包括氣管導(dǎo)管氣囊、聚氨酯氣囊、聚氯乙烯氣囊、機械通氣、呼吸機相關(guān)性肺炎；外文檢索詞包括：polyurethane cuff/polyvinyl chloride cuff/artificial respiration/mechanical ventilation/ventilator-associated pneumonia。

1.4 文獻篩選與資料提取

由2 名研究者根據(jù)納入與排除條件獨立篩選文獻并提取文獻資料，主要包括文獻基本信息、試驗設(shè)計類型、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標等。如兩者存在差異則討論解決或由第三者協(xié)助解決。

1.5 文獻質(zhì)量評價

由2 名作者按照cochrane 評價手冊對文獻進行質(zhì)量評價。評價內(nèi)容主要包括：隨機分配的方案、分配隱藏、盲法、結(jié)局指標完整性、選擇性報告研究結(jié)果及其他偏倚來源。如存在意見不一致則討論解決或咨詢第3 位研究者。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.4 軟件進行Meta 分析。計量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）及其95%置信區(qū)間（confidence intervals，CI）表示；計數(shù)資料采用優(yōu)勢比（odds ratio，OR）及95%CI表示。采用Q檢驗和I2檢驗對納入的各項研究進行異質(zhì)性分析，若無明顯的異質(zhì)性（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型分析；若存在明顯的異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），則采用隨機效應(yīng)模型分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

最終納入7 篇文獻，均為外文，共包括675 例患者。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征和文獻質(zhì)量評價

納入的7 篇文獻中，其中6 篇為隨機對照分組，1 篇為半隨機試驗分組。納入文獻基本特征見表1。文獻質(zhì)量評價見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 文獻的質(zhì)量評價

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 VAP 發(fā)生率 有6 篇文獻[7,11-14,16]報告了兩種材料的氣囊對機械通氣患者VAP 發(fā)生率的影響。共納入646 例患者，研究間存在異質(zhì)性（P=0.06，I2=52%），敏感性分析排除掉Philippart 等[7]研究后，異質(zhì)性I2降到了0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.52，95%CI（0.34,0.81）,P=0.004］，見圖2。

圖2 PU 氣囊組與PVC 氣囊組間VAP 發(fā)生率的森林圖

2.3.2 ICU 病死率 有4 篇文獻[11,12,14,16]報告了兩種材料的氣囊對機械通氣患者ICU 病死率的影響。共納入了260 例患者。合并結(jié)果顯示研究間同質(zhì)性好（P=0.87，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示，PU 氣囊組的ICU 病死率與PVC 氣囊組差異無統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.75，95%CI（0.38,1.49）,P=0.42］，見圖3。

圖3 PU 氣囊組與PVC 氣囊組間ICU 病死率的森林圖

2.3.3 ICU 住院時長 6 篇文獻[7,11-15]報告了兩種材料的氣囊對機械通氣患者ICU 住院時長的影響。共納入了647 例患者。合并結(jié)果顯示研究存在異質(zhì)性（P=0.03，I2=61%），故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示，兩組住院時長差異無統(tǒng)計學(xué)意 義［OR=0.26，95%CI（-1.60，2.13），P=0.78］。敏感性分析排除Mahmoodpoor 等[11]和Suhas等[14]研究后，合并結(jié)果無明顯異質(zhì)性（P=0.49，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析后，兩組差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.22，95%CI（-0.98，1.42），P=0.72］，見圖4。

圖4 PU 氣囊組與PVC 氣囊組間ICU 住院時長的森林圖

2.3.4 插管時長 4 篇文獻[7,14-16]報告了兩種材料的氣囊對機械通氣患者插管時長的影響。共納入了469 例患者。合并結(jié)果顯示存在明顯異質(zhì)性（P=0.07，I2=57%），敏感性分析未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示，兩組插管時長差異無統(tǒng)計學(xué)意義［OR=-0.22，95%CI（-1.26，0.82），P=0.67］，見圖5。

圖5 PU 氣囊組與PVC 氣囊組間插管時長的森林圖

2.3.5 微誤吸發(fā)生率 2 篇[12,15]文獻報告了兩種材料的氣囊對機械通氣患者微誤吸發(fā)生率的影響。共納入了77 例患者。合并結(jié)果顯示研究間同質(zhì)性好（P=0.25，I2=25%），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示，PU 氣囊組微誤吸發(fā)生率低于PVC 氣囊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.27，95%CI（0.10，0.69），P=0.006］，見圖6。

圖6 PU 氣囊組與PVC 氣囊組間微誤吸發(fā)生率的森林圖

2.3.6 氣管細菌定植發(fā)生率 3 篇文獻[7,12,16]報告了兩種材料的氣囊對機械通氣患者氣管內(nèi)細菌定植發(fā)生率的影響。共納入了368 例患者。合并結(jié)果顯示研究間同質(zhì)性好（P=0.59，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示，兩組氣管內(nèi)細菌定植發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義［OR=1.05，95%CI（0.66，1.68），P=0.84］，見圖7。

圖7 PU 氣囊組與PVC 氣囊組間氣管內(nèi)細菌定植發(fā)生率的森林圖

3 討論

3.1 PU 氣囊氣管導(dǎo)管VAP 和微誤吸發(fā)生率更低

有創(chuàng)通氣患者由于人工氣道的建立，氣道的正常解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞，其防御能力下降導(dǎo)致呼吸道分泌物增多，同時因為插管的存在，患者無法進行有效咳嗽，導(dǎo)致口咽下—氣囊上滯留了含有大量定植菌的口咽分泌物。若該分泌物無法通過聲門下吸引及時清除，則會沿著氣囊與氣管壁之間的微小縫隙慢慢進入下呼吸道，造成微誤吸[17]。久而久之，當(dāng)下呼吸道積累了一定量的定植菌群，引起了小氣道的阻塞，患者就表現(xiàn)為VAP。

本研究是針對ICU 人工氣道患者使用不同材料的氣管導(dǎo)管氣囊對患者臨床療效的系統(tǒng)評價。分析結(jié)果顯示，相比于PVC 氣囊，PU 氣囊可以降低患者VAP 和微誤吸的發(fā)生率，該結(jié)果與Miller 等[6]、Blot 等[18]的研究結(jié)果相似。Blot 等[18]的系統(tǒng)評價認為PU 氣囊能夠更有效地預(yù)防微誤吸與VAP 的發(fā)生，或者至少是延遲了微誤吸與VAP 的發(fā)生。PU氣囊組的VAP 與微誤吸發(fā)生率低的原因可能是，傳統(tǒng)的PVC 氣囊膜厚度約50～70 μm，而PU 氣囊膜厚度僅有7～8 μm，因此PU 氣囊能夠更好地與氣管壁貼合，其兩者之間形成的通道會更狹小，從而可以保證更好的氣道封閉性，防止氣囊漏液與微誤吸的發(fā)生，從而降低VAP 的發(fā)生率。但因缺乏原始數(shù)據(jù)，本文未對兩種材料的微誤吸或VAP 的發(fā)生時間進行整合分析，所以關(guān)于短期還是長期有創(chuàng)通氣患者誰更能從中受益，暫時還無法定論。

3.2 兩種氣囊材料在患者ICU 病死率、ICU 住院時長等方面無差別

本研究結(jié)果表示，兩種氣囊材料在患者ICU 病死率、ICU 住院時長、插管時長、氣管細菌定植發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。一方面可能是因為這些指標的相關(guān)影響因素較多，可能與患者病情的種類，嚴重程度等方面更加密切，而氣囊材料對其的影響可能相對較小；另一方面可能是ICU 死亡率或者氣管細菌定植發(fā)生率（≥106CFU/ml）等指標的發(fā)生率較低，若要表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)意義，可能需要更大樣本量進行分析。

3.3 研究局限性

本研究仍存在一些局限性：①氣囊的形狀可能會影響到氣囊的封閉性，然而個別研究未明確報道所使用的PU 和PVC 氣囊的形狀，這可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響；②納入人群病種不一，如外科手術(shù)后及其他原因入ICU 進行有創(chuàng)機械通氣的患者；③納入的研究少且文獻質(zhì)量高低不一，部分文獻沒有報道是否實施盲法，存在實施偏倚的情況，僅有1 篇文獻質(zhì)量等級為A；④部分結(jié)局指標納入的文獻數(shù)量較少；⑤VAP 的診斷可能存在差異。因此本研究結(jié)論仍需更多大樣本、多中心、高質(zhì)量、全指標的研究進一步的驗證分析結(jié)果。

綜上所述，本研究結(jié)果建議，對于行有創(chuàng)機械通氣的患者，無論通氣時間的長短，宜采用PU 制成的氣囊導(dǎo)管預(yù)防VAP 的發(fā)生。