不同臍帶處理方式對(duì)陰道分娩早產(chǎn)兒貧血及高膽紅素血癥的影響

王曉燕 孫志薇 孫彩霞 劉琴 米光麗 馬海佳

早產(chǎn)兒出生后由于各系統(tǒng)發(fā)育不完善，抵抗力低下，易發(fā)生各種并發(fā)癥，如壞死性小腸結(jié)腸炎、貧血、高膽紅素血癥等[1]。與足月兒相比，早產(chǎn)兒貧血發(fā)生時(shí)間早，程度重，可影響早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育，嚴(yán)重者可危及生命[2]，而高膽紅素血癥是早產(chǎn)兒就診或住院的常見(jiàn)原因之一，過(guò)高的膽紅素水平可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[3]。有研究顯示[4]，斷臍時(shí)間會(huì)影響早產(chǎn)兒發(fā)生高膽紅素血癥及貧血。但目前最佳斷臍時(shí)間尚未建立明確的臨床標(biāo)準(zhǔn)，有研究認(rèn)為早斷臍不僅可降低早產(chǎn)兒出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥的情況，也可減少早產(chǎn)兒進(jìn)行藍(lán)光光療的比例[5]，相反的也有研究顯示延遲斷臍可以減少早產(chǎn)兒輸血量、穩(wěn)定血壓，提高存活率[6]。而世界衛(wèi)生組織于2013 年頒布并推行新生兒早期基本保健（EENC）技術(shù)并推薦延遲斷臍，即在新生兒娩出后5 s 內(nèi)開(kāi)始徹底擦干新生兒，若新生兒有呼吸或哭聲，將其置于俯臥位與母親皮膚接觸，同時(shí)處理臍帶，且在處理臍帶過(guò)程中不進(jìn)行常規(guī)消毒，臍帶斷端不放置任何藥物和材料，使臍帶斷端開(kāi)放與空氣接觸，自然脫落[7]。因此本研究探討EENC 推薦的延遲斷臍及臍帶處理方式對(duì)陰道分娩早產(chǎn)兒發(fā)生貧血和高膽紅素血癥的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年1—12 月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房住院的184 例早產(chǎn)兒作為觀察組，同期在銀川市婦幼保健院出生的161 例早產(chǎn)兒作為對(duì)照組。納入條件：陰道分娩；32 周≤出生胎齡＜37 周；1500 g＜出生體質(zhì)量＜2500 g；生后1、5、10 min Apgar 評(píng)分均＞7 分；生命體征穩(wěn)定：體溫36～37 ℃、呼吸40～60 次/min、心率110～150 次/min、血氧飽和度＞88%、血壓46～61/23～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除條件：①早產(chǎn)兒。先天性畸形，先天性疾病，雙胎輸血綜合征等；②早產(chǎn)兒母親。患有中重度貧血、地中海貧血、紅細(xì)胞增多癥、Rh 溶血、ABO 溶血等血液疾病；患有前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、多胎妊娠、妊娠期糖尿病等妊娠期疾病。剔除條件：住院期間出現(xiàn)如腦室內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；住院過(guò)程中病情危重，家長(zhǎng)放棄治療或轉(zhuǎn)院。對(duì)照組中男80 例，女81 例；胎齡34.05±1.52 周；出生體質(zhì)量2049.88±267 g；身長(zhǎng)43.65±2.90 cm；頭圍30.26±2.12 cm ；5 min Apgar評(píng)分8.85±0.67 分；1 min Apgar 評(píng)分8.60±1.22 分；早產(chǎn)兒母親產(chǎn)前血紅蛋白120.50±11.24 g/L。觀察組中男91 例，女93 例；胎齡34.56±1.49 周；出生體質(zhì)量2030.68±271 g；身長(zhǎng)43.95±2.95 cm；頭圍30.49±2.17cm；5 min Apgar 評(píng)分8.97±0.60 分；1 min Apgar 評(píng)分8.82±1.23 分；早產(chǎn)兒母親產(chǎn)前血紅蛋白116.59±12.61 g/L。兩組早產(chǎn)兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍、1 min 和5 min Apgar 評(píng)分及母親產(chǎn)前血紅蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 早產(chǎn)兒出生后實(shí)施早斷臍(立即或10 s 內(nèi)斷臍)及臍帶護(hù)理，用“氣門(mén)芯”套扎臍帶，在距臍根部0.5 cm 處剪斷，擠出殘余血液，斷端用2.5%碘酊燒灼后無(wú)菌紗布覆蓋，待臍帶殘端干燥后去除無(wú)菌紗布，每天用75%酒精消毒臍根周?chē)敝聊殠埗嗣撀洌毟C干燥，無(wú)分泌物。

1.2.2 觀察組 根據(jù)EENC 技術(shù)的臨床實(shí)施建議[7]給予延遲斷臍及臍帶護(hù)理，即早產(chǎn)兒出生后5 s 內(nèi)徹底擦干，并趴在母親胸部，助產(chǎn)士用手觸摸早產(chǎn)兒臍帶根部，待臍帶不搏動(dòng)后1～3 min 在離臍帶根部2 cm 處放置第1 個(gè)無(wú)菌塑料夾，向遠(yuǎn)離早產(chǎn)兒的方向擠壓臍帶內(nèi)血液，在距離臍帶5 cm 處放置第2個(gè)無(wú)菌塑料夾，在2 個(gè)夾子之間靠近第1 個(gè)夾子的部位斷臍、結(jié)扎臍帶，且臍帶斷端不放置任何藥物和材料，保持臍帶斷端開(kāi)放與空氣接觸，待臍窩干燥，無(wú)分泌物，臍帶殘端自然脫落。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積：早產(chǎn)兒出生24 h和出生后1 周分別常規(guī)抽取末梢血檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積。

（2）高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：出生后24 h 內(nèi)出現(xiàn)黃疸，程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，黃疸退而復(fù)現(xiàn)，經(jīng)皮或血清膽紅素＞15.0 mg/dl，或每日上升超過(guò)5 mg/dl[8]。

（3）貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：生后2 周內(nèi)血紅蛋白≤145 g/L[9]。

（4）紅細(xì)胞增多癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜脈血紅細(xì)胞＞6×1012/L，血紅蛋白＞220 g/L 或靜脈血紅細(xì)胞壓積≥65%[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及貧血發(fā)生率比較

觀察組早產(chǎn)兒出生24 h、出生后1 周血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組貧血發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及貧血發(fā)生率比較

2.2 兩組早產(chǎn)兒高膽紅素血癥、紅細(xì)胞增多癥發(fā)生率比較

兩組早產(chǎn)兒高膽紅素血癥和紅細(xì)胞增多癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒高膽紅素血癥、紅細(xì)胞增多癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 EENC 的實(shí)施背景

世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)辦公室制定和發(fā)布的EENC 指南中強(qiáng)調(diào)其基本保健的時(shí)間窗口不僅包括早產(chǎn)兒出生后的時(shí)間，還應(yīng)把握在分娩期間的保健措施的落實(shí)，即在出生期間和出生后立即改善衛(wèi)生保健和質(zhì)量控制[11]。目前已在8 個(gè)國(guó)家(中國(guó)、柬埔寨、老撾、蒙古、巴布亞新幾內(nèi)亞、菲律賓、所羅門(mén)群島、越南)開(kāi)展[12]，我國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心于2016 年引進(jìn)該理念，同時(shí)在全國(guó)6 家醫(yī)院已開(kāi)展試點(diǎn)工作[13]，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院于2016 年5 月啟動(dòng)并落實(shí)實(shí)施。且陳蓉等[14]學(xué)者表示，EENC 項(xiàng)目提倡的延遲斷臍，臍帶局部不使用消毒劑的護(hù)理方式可使臍帶的干燥脫落過(guò)程體現(xiàn)整體脫水干燥的生理過(guò)程，更利于早產(chǎn)兒更好適應(yīng)子宮外的生活。

3.2 早產(chǎn)兒不同時(shí)間內(nèi)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積和貧血發(fā)生率的分析

新生兒出生后，胎盤(pán)與新生兒之間的血液循環(huán)仍然存在，待肺血管充盈后，肺泡才能充分?jǐn)U張，即胎盤(pán)-新生兒輸血，并且要經(jīng)過(guò)短暫的時(shí)間，肺內(nèi)的液體被循環(huán)系統(tǒng)和淋巴組織吸收，才能建立有效的呼吸，使血氧分壓升高，當(dāng)血氧分壓上升到一定程度，臍動(dòng)脈才關(guān)閉，從而終止生理性胎盤(pán)-新生兒輸血過(guò)程[15]，而貧血是早產(chǎn)兒血液系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病，若貧血不能及時(shí)糾正，則引起生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、骨骼系統(tǒng)發(fā)育異常、免疫力低下等，嚴(yán)重者影響遠(yuǎn)期健康結(jié)局[16]。本研究觀察組早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率低于對(duì)照組，且在出生24 h、出生后1 周的血紅蛋白和血細(xì)胞壓積均高于對(duì)照組，這可能與延遲斷臍增加了胎盤(pán)與新生兒之間的生理性胎盤(pán)輸血有關(guān)，使早產(chǎn)兒血容量和血紅蛋白升高。且國(guó)外有研究顯示[17]，延遲斷臍不僅是安全可行的，同時(shí)可增加血容量、血清鐵蛋白和血紅蛋白水平，與本研究結(jié)論相似。

相反如果在出生后立即斷臍，則可能會(huì)影響臍帶循環(huán)，導(dǎo)致生理性胎盤(pán)-新生兒輸血過(guò)程缺失，即妨礙到正常胎兒到新生兒狀態(tài)后生理轉(zhuǎn)化的過(guò)程，從而減少血液流向肺床，使早產(chǎn)兒丟失部分血容量，更易發(fā)生有效循環(huán)灌注不足，為適應(yīng)機(jī)體需要，毛細(xì)血管增加對(duì)組織液的重吸收，導(dǎo)致血液稀釋?zhuān)寡t蛋白和紅細(xì)胞壓積水平降低，造成早產(chǎn)兒貧血[17-18]；且早斷臍有可能導(dǎo)致過(guò)多的血液積存在胎盤(pán)中，增加母胎血型不合的發(fā)生概率[19]。

3.3 延遲斷臍及臍帶處理對(duì)早產(chǎn)兒高膽紅素血癥及紅細(xì)胞增多癥的影響

高膽紅素血癥是早產(chǎn)兒出生后再入院治療的主要原因，在一定程度上可誘發(fā)膽紅素腦病，將造成早產(chǎn)兒聽(tīng)力損害、智力發(fā)育落后等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的生命健康及家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[20]。而紅細(xì)胞增多癥是新生兒時(shí)期發(fā)病率較高的常見(jiàn)疾病之一，其多與圍生期缺氧有關(guān)[21]。研究顯示[22]，延遲斷臍在增加新生兒血容量的同時(shí)，亦有可能導(dǎo)致紅細(xì)胞增多癥、高膽紅素血癥的發(fā)生，且有可能錯(cuò)過(guò)最佳復(fù)蘇時(shí)機(jī)，從而在一定程度上增加窒息的風(fēng)險(xiǎn)[22]。而血清膽紅素作為直接反應(yīng)高膽紅素血癥的生化指標(biāo)，對(duì)早產(chǎn)兒預(yù)后具有重要意義[23]，本研究結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒高膽紅素血癥、紅細(xì)胞增多癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與Garabedian 等[24]得出的結(jié)論一致，即延遲斷臍對(duì)增加高膽紅素血癥及紅細(xì)胞增多癥尚無(wú)明顯影響。而針對(duì)延遲斷臍是否會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒最佳復(fù)蘇時(shí)機(jī)造成不良后果的顧慮，本研究資料顯示，兩組早產(chǎn)兒1 min、5 min Apgar 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示延遲斷臍尚不會(huì)影響早產(chǎn)兒復(fù)蘇治療和增加窒息發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，這與Katheria 等[25]研究一致。

綜上所述，EENC 推薦的臍帶處理方法能提高早產(chǎn)兒不同時(shí)間點(diǎn)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積水平，降低貧血的發(fā)生率，且不增加高膽紅素血癥和紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，能在一定程度上提高陰道分娩早產(chǎn)兒的健康水平，從而改善早產(chǎn)兒生存質(zhì)量。此外，本研究納入的樣本量較少、且分別來(lái)自全面推行實(shí)施EENC 的我院及尚未開(kāi)始實(shí)施EENC 的附屬教學(xué)醫(yī)院，雖然2 所醫(yī)院均擁有豐富的醫(yī)療資源、專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)及嫻熟的產(chǎn)科操作技術(shù)且基線均衡，但2 所醫(yī)院的建制、地理位置和環(huán)境等仍有不同，可能影響研究結(jié)果，因此應(yīng)進(jìn)行大樣本的研究，進(jìn)一步探討EENC 中臍帶處理方法的應(yīng)用效果。