依托信息技術構建專科護理質量管理平臺

陳煜羲

專科護理作為護理學科不斷發展的產物，已在臨床上實踐多年，技術日臻完善。而隨著專科護理的開展，我院專科護理門診的患者數量不斷增加，各類手工記錄的數據和護理單據也日益增加，護士日常需要耗費大量精力、時間來處理這類工作。而當管理者需要從中提取所需的數據時卻發現面對這一大堆紙質文書，常常無從下手。因此，臨床對運用信息化手段來加強專科護理質量管理的需求可以說十分迫切[1]。也正是基于以上這些現狀，筆者決定建立一個電子化的專科護理質量管理平臺，用于存儲日常生成的各類診療數據，并能根據統計需要自動從這些數據中提取相應的信息，再通過分類整理和分析來發現事物間的相互關聯，找尋專科護理業務流程和質量管理控制中存在的問題。

1 開展專科護理質量管理面臨的問題

1.1 質量指標數據收集困難

過去針對專科護理進行質量管理，首先要面對的就是龐雜的紙質護理單據，所需的質量控制指標需要耗費大量的人力、時間從紙質單據上摘抄、整理數據，費時費力不說，質量與時效性都無從談起。也正是由于缺乏客觀、準確的數據分析結論,導致無法真實反映護理行為的完成情況,也就難以有效地監督護理行為的實施，進而無法保證護理質量。

1.2 無法有效防范醫療風險

以往主要由護士人工對患者身份以及相應的醫療措施如治療單、輸液單等進行查對,這樣就難以避免存在人為的主觀疏失，特別是針對一些無法有效溝通或者持續昏迷等特殊群體的患者，這種查對方式存在較高醫療安全風險[2]。

1.3 影響績效考評指標收集

在過去由于存在前面提到的護理質量指標數據收集困難,因此要實施全面、細致、準確的績效考評就困難重重, 只能采取比較粗放式的管理模式,獎金分配體系也基本是以醫療收入作為參考主線，無法全面反映臨床工作的實際情況，從而打擊了臨床的工作積極性。

2 專科護理質量管理平臺的構建

針對上面提到的之前傳統評價方式存在的種種弊端，我院充分利用信息化手段來構建新一代的專科護理質量管理平臺。利用無線網絡將護理人員的護理工作通過移動終端設備擴展至病房內，當班護士通過移動手持終端可以實現所需信息的實時查詢，并且具有生命體征錄入、醫囑執行、分級數據管理和統計分析等功能。

該專科護理平臺實現了以專科護理患者信息管理為基本功能模塊，涵蓋了整個會診單從發起到接收、處理全流程，維護時間自助式預約，護理行為導致并發癥后的管理，管道護理情況跟蹤、基礎數據定期進行維護及統計分析等功能。基礎結構如圖1所示。

圖1 基礎結構圖

具體到信息技術應用上，筆者通過把專科護理過程中產生的基礎數據作為數據源，對數據源經過預處理后，再使用各類數據模型對這些數據進行分析并建立相應的數據倉庫，配合大數據分析、數據挖掘等手段制定出規則，才返回結果給前臺軟件界面，以便直觀地展示給用戶。這塊系統結構主要由人機界面、數據源、決策樹生成模塊和提供決策模塊幾個部分組成。整個數據構造如圖2所示。

圖2 整個數據構造圖

3 系統主要功能

該平臺形成了從專科護理數據采集到管理、進而實現對數據進行查詢統計、并能提供輔助決策分析等一整套完整的質量管理體系。

3.1 專科護理數據采集

本登記系統可通過數據接口從醫院信息系統（HIS）中直接提取本院患者基本信息，但由于來我院專科護理門診就診的患者來源不同，包括不少是在外院已經置完管來我院維護的患者，針對這部分患者目前尚無法直接提取信息，仍需專科護士將患者基本信息錄入到本系統中。該系統運行多年來，我院已經積累了大量的臨床數據，建立起了規范化、電子化的置管檔案，通過自動生成的統一格式的ID號碼對患者進行標識，相當于給每個置管者一個唯一的“身份證號碼”，將該患者的各類信息串了起來，便于后期對數據進行查詢統計和管理。

同時，針對護理措施內容繁多，書寫工作量大的難點，與臨床配合建立了上百個結構化的護理措施模板，盡可能減少護士人工錄入文字的項目，真正實現“一表多單”，極大地減輕護理人員在護理文書記錄上的難度。

此外，采集生命體征數據之后，自動生成直觀易讀的體征曲線圖。能根據醫院制定的患者需測量體征的標準，事先提醒護士在各個時間節點按時采集患者相關生命體征。在錄入患者生命體征后，及時提醒護士患者的生命體征是否存在異常。除此之外，系統會記錄每次數據的變化過程及生命體征趨勢。讓護理人員將更多時間精力用在照護患者身上。

3.2 數據管理系統

對數據采集系統獲得的各類數據文件進行集中統一管理，以護理標準化編碼庫為數據基礎，以循證臨床護理知識庫為流程驅動，提供海量標準化、結構化護理病歷模板，為臨床護理人員提供專家護理建議[3]，減少臨床護理難度，提高臨床護理效率，為患者提供更加準確、更加專業的護理服務。

同時，根據事先設定的質控標準對錄入數據的質量進行把控，合理規劃數據存放方式，有效提高數據檢索的效率。

3.3 查詢統計系統

實現了對患者基本信息、管道處理信息、不良事件、會診單記錄、置管工作量等數據的實時查詢，并能根據不同的查詢需要，靈活的選擇條件對諸如置管類別統計、輸液工具統計、并發癥情況、輸液異常統計等數據關聯性強，邏輯復雜的統計要求輸出正確的結果，極大方便了護理部及專科護理管理人員的工作。

3.4 輔助決策分析系統

3.4.1 工作量指標分析 對醫療工作量指標進行分析，可以真實、直觀地反映醫院整個醫療流程運作狀況，比如某段時間內的就診人次指標，通過與去年同期或是本年度之前月份的對比，就能客觀反映該專科在這段時間內就診人次的增減趨勢。而作為醫院，只有通過優化各方面流程，努力實現數量與醫療質量的同步持續穩定增長，才能保證自身醫療業務的可持續性發展。因此，筆者借助信息化手段來分析某段時間內對象數據的變化情況，發現各指標變化中存在的規律和關聯關系，以便醫院管理層更好地判斷該專科在未來一段時期內的發展趨勢。

3.4.2 醫療質量評價分析 結合專科護理本身內在的特點及參照醫院對相關業務工作的要求，制定合適的評價指標對該專科的醫療服務質量進行綜合評價分析。對各類質量檢查的檢查得分和問題做匯總統計，并顯示各專科的排名和總分，通過圖表的方式直觀清晰地展示給管理者需重點關注的問題。

3.4.3 臨床治療情況分析 利用建成的數據倉庫中的患者相關診療記錄，可以對該科室各類患者的預后情況先進行分類，再通過分析這些數據與系統中事先制定的參照指標之間的差異，來揭示其中隱含的關聯[4]，提出改進措施，進一步完善相關治療方案，提高了對這類患者的整體治療水平，使之成為促進醫療質量管理的重要手段。

3.4.4 不良事件分析管理 系統實現了針對護理隱患和不良事件的全流程閉環化管控，通過系統流程約束，確保不良事件的及時改正，實現不良事件上報的準確性、及時性。自動生成各類異常事件的統計情況，并生成可視化的圖表，方便管理者查看。系統可設置相應的風險因子，也可通過設置不良事件的嚴重級別、發生頻率和預警值年限，通過系統的算法得到一個風險因子，從而顯示各類不良事件發生的風險指數，指數越高，和警戒值偏差越大，提醒管理者重點關注，引起重視。

根據國家對三甲醫院的標準，通過床位數和上報不良事件的數量來設定不良事件的達標等級A級、B級、C級、D級，根據各專科的情況提出不良事件的達標要求，對比達標值顯示達標情況，督促科室積極上報不良事件。

個人可通過PC端或手機端進行不良事件的上報。科室上報到護理部，護理部分配給質控小組或直接給予整改建議，科室記錄整改過程，護理部再進行整改確認。系統幫助用戶及時上報不良事件，將不良事件管理的流程標準化、規范化，有效促進護理質量的持續改進，減少護理安全隱患。

3.5 管理人員工作手冊

系統擁有功能全面的管理工作模塊，涵蓋了日常護理管理工作的各個方面，便于跟蹤存在問題的解決情況及重要工作的安排部署，真正形成有效的全流程閉環化管理。還可通過手持數據終端進行病區事務管理，幫助實現日常護理管理工作的常態化。錄入的相關記錄提交給護理部后，護理部可實時查看，可及時了解各專科的工作開展情況，并給予相應的指導。

管理人員工作手冊將日常專科管理的一些事務電子化、流程化、規范化，智能提醒待辦事項，避免工作上的遺漏，并可在移動終端隨時隨地查看各項記錄，規范了各項工作的審批流程，提高了管理者的工作效率。

護士長工作手冊：護士長首頁可查看請假人員、質量問題、病區事務等護士長最關注的內容和待辦信息，護士長可維護各項會議的紀要、工作計劃和總結、業務查房、科室培訓計劃、質控小組活動記錄、科間輪轉管理、健康教育匯總、跟隨科主任或教授查房、壓瘡案例分析、輸血輸液反應記錄等，相應工作記錄可提交至護理部進行督查，可根據每個專科各自內容的不同，配置相應功能模塊。

護理部工作手冊：可查看護士長提交的各項工作記錄，對護士長提交的申請進行審批，督查護士長各項病區事務的完成情況，可維護疑難病例討論、計劃和總結、講座、學習班、學術會議、技術幫帶、各項會議記錄、人員外派等信息，并可根據工作內容的不同配置相應功能模塊。

3.6 滿意度調查與統計

用戶可通過滿意度調查與統計模塊維護滿意度調查的模板，發起一個批次的滿意度調查，通過平板電腦或者手機進行滿意度調查的結果，實時生成滿意度調查的統計報表和對比分析。改變了傳統地通過紙質滿意度調查表填寫，手工用Excel表格統計滿意度調查的模式，節省了大量用在調查與統計上的時間。以圖表的方式更直觀地展示給用戶，同時對滿意度調查中的各個項目的得分情況進行統計，提醒管理者重點關注得分低的項目，有針對性的做出質量整改的措施[5]。

3.7 護理人員排班及人事檔案管理

通過專科護理人員排班管理模塊，可實現護理人員排班考勤電子化、模板化，大大簡化排班、考勤工作。病區護士長或排班員可自行設置一套特有的排班班次（如日班、夜班等班次名稱），各個排班班次對應的時間（如早班可能對應0.5 d）。系統還可支持設置班次的顏色及先后排序，組排、批量復制排班、排班輪轉,方便排班及查閱。排班模塊可以匯總統計護士的各個班次的數量，請假天數，夜班費數量,崗位統計，不僅數據準確而且節省了護理部人工統計的時間。另外，通過和病區實際的開放床位數、患者數進行計算,可產生實時的床護比和護患比，為管理者進行人員調配提供了客觀準確的數據支持[6]。結合科室工作量需求，最終可實現科學合理地安排各科護理人力、提高護理服務質量的目標。

此外，專科護理人員檔案管理模塊能根據用戶需要直觀的展示各類所需檔案信息，并允許系統管理人員根據各自權限，可以在授權范圍內便捷地對檔案信息進行日常維護操作。通過系統可以維護人員的繼續教育經歷，獎勵信息，學術成果等信息，這些信息會實時匯總到護士的個人檔案中。專科護理人員檔案的電子化不僅實現了檔案的規范化管理，顯著提升檔案管理工作效率，還能顯著減少檔案遺失、泄露的危險[7]。

值得一提的是能夠根據人員檔案的信息生成護理性別分布、護理職稱分布、護理職務分布、護理層級分布、護理學歷分布、護理狀態分布、護理注銷率分布、護理工作年限分析等統計報表，讓管理者更快速、更精確地了解現有的人力資源情況，對調整人力資源起著積極的指導意義。

3.8 繼續教育管理

繼續教育管理模塊可定制培訓課程內容，可對各專科護理制度、護理常規和操作標準的文檔進行維護。支持文檔的上傳、下載、廢止、分配權限、查看日志、版本變化，控制各個角色對文檔的操作權限[8]。支持在線預覽功能，用戶無須下載文檔可直接打開瀏覽，節省了用戶查看文檔的時間。同時支持查閱統計功能，可查看各個科室的查閱比例和未查看人數，實時了解用戶對文檔的閱讀情況。

還可根據護士的級別和崗位為護士制定培訓計劃，自動生成或手動錄入培訓記錄，實現了院內整體護理教育的標準化和針對護士個人教育的個性化。

可配置學時學分督導規則，查看個人的學時學分達標情況。實現護士個人檔案的實時更新，及時、精準地反饋護士個人的繼續教育經歷[9]。

理論考試可維護試題和試卷，自動生成試卷，進行在線考試，自動生成考試成績的統計；技能考試可維護技能考核標準管理，通過平板電腦或手機完成考試，生成考試成績。將護士考試電子化，減少考試場地、考試人數和考試時間的限制，為護士考試提供了便利，同時節省了閱卷人閱卷和統計成績的時間，對防止作弊起到了有效的作用。

4 效果

4.1 提高了護理工作效率

據不完全統計，一名專科護士每天手工填寫各類醫療文書平均需要花費15 min，而大量的紙質數據如何保存是個不小的難題，如果再想對它們進行分析，生成有用的科研數據更是件費時費力的工作，這也極大地影響了專科護理工作效率及護理水平的提升。而在建成專科護理質量管理平臺后，不僅基礎數據能以數字化的形式保存下來，而且日常所需的各類統計分析結果一般只需幾分鐘就能以報表的形式展現出來，既保證了數據的真實性、準確性又兼顧了時效性，極大提高了護理工作效率[10]。有助于提高患者的治療效果，并最大限度地利用醫療資源，為患者提供滿足其健康需求的可及、連貫服務。

4.2 提升了專科護理的整體質量水平

秉承全人、全程閉環管理的核心思想，注重患者專科護理的每個環節和步驟，做到同步跟進，保證患者安全。標準化、統一化的質量控制專科護理，便于實現專科數據的直接采集與提取，為醫院專科管理提供各類動態的指標趨勢和某段時間內的對比分析，確保敏感指標數據上報的及時、有效與真實性。能夠讓管理者隨時了解本專科的運行情況，強化了對醫療行為各環節質量的控制，使醫療風險在萌芽狀態就得到有效控制，從而顯著提高了護理工作質量[11]。

4.3 有效保障了護理安全

改進了傳統專科護理全手工化的工作流程，借助條碼識別技術，使用PDA對患者信息、醫囑、藥品等內容進行核對確認，提高識別和查對的準確性，確保治療過程中患者、時間、診療行為的一致性和正確性，有效消除因標識、查對錯誤而造成的醫療差錯和事故。

允許護士根據事先嵌入系統的各類標準化模板的內容對患者進行護理操作，既規范了護理操作，也避免了由于人為的原因對數據準確性造成的影響。而且系統允許通過設置自動提醒和備注功能，對那些日常操作中護士容易疏忽的地方做到智能化的主動提醒，實現了各醫療流程的閉環化管理，有效預防可能出現的各類醫療風險，進一步提升了護理安全性。

4.4 進一步完善專科護理管理流程

整合標準化、結構化護理數據，遵守循證護理知識庫規范。以患者為中心，實現患者全過程閉環化管理。管理者們可以利用該平臺的輔助決策分析功能，對PICC專科護理過程中的各個環節進行把控，根據醫院具體質控指標并依據系統提示的風險因素，更有針對性的找到需要改進的地方，不僅強化了醫療安全管理，也提升了整體專科護理管理水平[12]。

5 結論

由于通過管理平臺收集到的臨床數據是客觀可靠的，而且數據倉庫的穩定性較強，因而通過運用數據分析的信息化手段，對該平臺的臨床基礎數據進行深度加工，有力地促進了護理管理的變革。使之從傳統的純粹依靠經驗管理向依靠科學管理轉變，以客觀的數據分析結果為依據，對專科護理工作實施績效考評，為實現精細化的管理提供有力的技術支持，對提高醫療管理水平具有重要的現實意義。