急性缺血性腦卒中急診頭頸聯(lián)合CT血管造影對(duì)腎功能的影響研究

梁興

隨著相關(guān)介入診療技術(shù)在臨床中不斷廣泛開展并應(yīng)用，也導(dǎo)致對(duì)比劑腎病（contrast-induced nephropathy，CIN）成為臨床中發(fā)生急性醫(yī)源性腎功能損傷的重要原因之一[1]。CIN是指機(jī)體在注射對(duì)比劑之后48 h之內(nèi)，出現(xiàn)急性腎功能損害，且已經(jīng)排除其他的相關(guān)誘因。研究指出，普通人群當(dāng)中發(fā)生CIN比率約為2.3%，若患者合并相關(guān)CIN高危因素，其發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)＞20%[2]。隨著我國(guó)不斷加重的老齡化態(tài)勢(shì)，急性腦卒中在臨床中的發(fā)病率也持續(xù)攀升，這是導(dǎo)致中老年群體發(fā)生殘疾的主要病因之一[3]。急性腦卒中的主要臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為高死亡率、高致殘率、高發(fā)病率等，給予患者及時(shí)有效的診斷，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要積極意義[4]。CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查能夠?qū)毙阅X卒中的病情進(jìn)行有效評(píng)估及診斷，逐漸成為臨床常用檢查方式[5]。但是在CTA檢查過(guò)程中難免會(huì)使用對(duì)比劑，目前臨床針對(duì)急性腦卒中接受CTA檢查后對(duì)腎功能的影響少見相關(guān)報(bào)道。本研究選取我院在2019年2月—2020年3月確診并治療的162例急性腦卒中患者。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2019年2月—2020年3月確診并治療的162例急性缺血性腦卒中患者。其中男88例，女74例，年齡40～80歲，平均（63.2±3.5）歲；合并癥：合并糖尿病者32例，合并高血壓者70例，高血壓并糖尿病者26例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者都因急性缺血性腦卒中到我院接受CTA檢查；（2）所有患者既往未合并出現(xiàn)相關(guān)腎功能異常現(xiàn)象；（3）所有患者在臨床當(dāng)中均表現(xiàn)出程度不同的肢體偏癱、語(yǔ)言障礙、中樞性面舌癱、偏身感覺障礙、意識(shí)輕度障礙、病理征陽(yáng)性；（4）經(jīng)頭顱CT檢查結(jié)果提示不存在腦出血；（5）依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分＞4分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往對(duì)碘劑有過(guò)敏史者；（2）合并急性心肌梗死者；（3）在接受本次研究之前7 d左右使用對(duì)比劑≥2次；（4）合并嚴(yán)重的肝功能障礙或不全者；（5）合并嚴(yán)重的心功能障礙或不全者；（6）合并腎動(dòng)脈狹窄者；（7）合并嚴(yán)重的腎功能障礙者[eGFR＜15 mL/（min·1.73 m2）]；（8）在CTA檢查之前的48 h之內(nèi)使用二甲雙胍者；（9）在CTA檢查之前的7 d之內(nèi)既往使用相關(guān)腎毒性藥物，如磺胺類抗生素藥物等；（10）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵（IABP）應(yīng)用者；（11）合并低血壓者，收縮壓（SBP＜90 mmHg）；（12）合并休克者；（13）合并甲狀腺功能異常者。

1.3 方法

所有患者都接受常規(guī)CTA檢查，儀器為雙源螺旋CT[西門子（SIEMENS）]檢查，在進(jìn)行CTA檢查之前不需要對(duì)患者的心率進(jìn)行控制。對(duì)比劑：低滲對(duì)比劑（碘海醇），注射器為高壓雙筒注射器，注射流速：5 mL/s，依據(jù)不同的體質(zhì)量來(lái)對(duì)對(duì)比劑用量進(jìn)行計(jì)算，但用量＜100 mL。

在CTA檢查前、檢查后24 h，抽取兩組患者的空腹肘部靜脈血，對(duì)比兩組的腎功能指標(biāo)：肌酐（creatin，Cr）水平、胱抑素C（cystatin C，Cys C）水平及腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）水平。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察所有患者實(shí)施CTA檢查后發(fā)生CIN的情況。（2）觀察所有患者、高血壓合并糖尿病者、單純高血壓及單純糖尿病者實(shí)施CTA檢查前后的相關(guān)腎功能指標(biāo)：Cr水平、Cys C水平及GFR水平變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量類資料采用（±s）表示，運(yùn)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者實(shí)施CTA檢查后發(fā)生CIN的情況

所有患者實(shí)施CTA檢查后并未發(fā)生CIN。

2.2 所有患者實(shí)施CTA檢查前后的相關(guān)腎功能指標(biāo)

所有患者實(shí)施CTA檢查前后的相關(guān)腎功能指標(biāo)比較，Cr、Cys C及GFR水平變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 162例患者實(shí)施CTA檢查前后的相關(guān)腎功能指標(biāo)比較（ x- ±s）

2.3 高血壓并糖尿病患者實(shí)施CTA檢查前后的相關(guān)腎功能指標(biāo)

高血壓并糖尿病患者實(shí)施CTA檢查前后的相關(guān)腎功能指標(biāo)比較，Cr、Cys C及GFR水平變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表2。

表2 高血壓并糖尿病患者實(shí)施CTA檢查前后的相關(guān)腎功能指標(biāo)比較（ x- ±s）

2.4 單純高血壓患者實(shí)施CTA檢查前后的相關(guān)腎功能指標(biāo)

單純高血壓患者實(shí)施CTA檢查前后相關(guān)腎功能指標(biāo)比較，Cr、Cys C及GFR水平變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 單純高血壓患者實(shí)施CTA檢查前、后的相關(guān)腎功能指標(biāo)比較（ x- ±s）

2.5 單純糖尿病患者實(shí)施CTA檢查前后的相關(guān)腎功能指標(biāo)

單純糖尿病患者實(shí)施CTA檢查前后相關(guān)腎功能指標(biāo)比較，Cr、Cys C及GFR水平變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 單純糖尿病患者實(shí)施CTA檢查前后的相關(guān)腎功能指標(biāo)比較（ x- ±s）

3 討論

近年來(lái)，持續(xù)發(fā)展的各種診斷設(shè)備及技術(shù)開始在臨床中廣泛的應(yīng)用，CT增強(qiáng)檢查也得到中試[6]，且由最初的16排逐步發(fā)展至現(xiàn)在最新的640排，尤其是64排CT冠脈掃描，是臨床中對(duì)冠脈進(jìn)行無(wú)創(chuàng)檢查的一種最有效方式[7]。CTA主要是給予患者注射對(duì)比劑，通過(guò)CT掃描檢查后使用計(jì)算機(jī)對(duì)檢查圖像進(jìn)行重建處理[8]。相比冠脈造影，其在對(duì)比劑的注射途徑及劑量方面都各不相同。特別是雙源冠脈CTA，其主要優(yōu)點(diǎn)為不需要對(duì)心率進(jìn)行控制、射線劑量極低、較高的空間及時(shí)間分辨率等，成為最廣泛使用的一種檢查方式[9]。目前臨床中開始逐漸廣泛關(guān)注并重視CIN問(wèn)題，尤其是冠脈介入治療及冠狀動(dòng)脈造影中發(fā)生的對(duì)比劑腎毒性[10]。但是臨床中卻較少報(bào)道增強(qiáng)CT影像學(xué)診斷檢查中對(duì)腎功能及CIN發(fā)生情況的影響。

導(dǎo)致CIN發(fā)生的相關(guān)機(jī)制主要包括發(fā)生變化的血液流變學(xué)、受損的腎小管、對(duì)比劑自身毒性等[11]。而對(duì)比劑對(duì)機(jī)體腎臟所產(chǎn)生的毒性則主要包括滲透壓黏滯度及化學(xué)毒性而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生紊亂[12]。本研究所使用的對(duì)比劑為碘海醇，其屬于低滲性、非離子型單體型的一種對(duì)比劑；其進(jìn)入機(jī)體血液中后會(huì)表現(xiàn)出游離樣的狀態(tài)，其特點(diǎn)為易擴(kuò)散、水溶性。碘海醇不會(huì)出現(xiàn)離解，也不會(huì)跟血液當(dāng)中的血漿蛋白發(fā)生互相結(jié)合，更不會(huì)參與機(jī)體的代謝過(guò)程[13]。本研究結(jié)果提示，所有患者實(shí)施CTA檢查后均未發(fā)生CIN。分析其可能的原因?yàn)楸狙芯渴褂玫膶?duì)比劑為低滲性。

臨床對(duì)CIN進(jìn)行篩查時(shí)的最常用指標(biāo)之一為Cr水平，但因?yàn)镃r水平易受各種各種因素如性別、年齡、種族、營(yíng)養(yǎng)情況及體質(zhì)量等影響，其檢測(cè)敏感度較低。雖然公認(rèn)評(píng)價(jià)腎功能的指標(biāo)為血肌酐（Scr），但Scr不能在早期發(fā)現(xiàn)機(jī)體的腎臟受損情況，且當(dāng)腎臟受損較為輕微時(shí)，也不易發(fā)現(xiàn)；同時(shí)，Scr還會(huì)受到利尿劑及水化等相關(guān)因素的影響。Cys C在臨床中具有較高的準(zhǔn)確度及特異度，相比肌酐清除率（Ccr）其敏感度更高。與此同時(shí)，機(jī)體腎小管并不能分泌產(chǎn)生Cys C，因此，唯一能夠清除Cys C的機(jī)體器官就是腎臟。GFR能夠決定血清當(dāng)中的Cys C水平，且Cys C不會(huì)因?yàn)橄嚓P(guān)機(jī)體自身因素如腫瘤、炎癥、飲食、性別、年齡及肌肉等產(chǎn)生影響。因此，對(duì)GFR進(jìn)行測(cè)定的一項(xiàng)理想內(nèi)源性標(biāo)志物就是Cys C。本研究結(jié)果提示，所有患者實(shí)施CTA檢查前后的相關(guān)腎功能指標(biāo)比較，Cr水平、Cys C水平及GFR水平變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果提示，使用碘海醇對(duì)比劑進(jìn)行CTA檢查，并不會(huì)影響患者的腎功能，與相關(guān)研究結(jié)果類似[14]。

相關(guān)研究指出，合并糖尿病及高血壓是影響患者冠脈CTA檢查后發(fā)生CIN的影響因素[15]。糖尿病患者的高血糖水平會(huì)使得腎小球發(fā)生內(nèi)高壓，暴露并損傷腎小球的內(nèi)皮細(xì)胞，使得機(jī)體對(duì)對(duì)比劑所產(chǎn)生的敏感性顯著增加，增加發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)。而長(zhǎng)時(shí)間的高水平血壓會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生小動(dòng)脈病變，使腎組織發(fā)生缺氧及缺血。本研究結(jié)果提示，高血壓合并糖尿病患者實(shí)施CTA檢查前后的相關(guān)腎功能指標(biāo)比較，Cr水平、Cys C水平及GFR水平變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這部分患者在CTA檢查前后并未發(fā)生腎功能指標(biāo)水平方面的變化，分析其可能的原因?yàn)楸狙芯窟x取的樣本量較小，或者是因?yàn)楸狙芯渴褂玫牡蜐B型對(duì)比劑所致[16]。

綜上所述，給予急性腦卒中患者使用碘海醇對(duì)比劑進(jìn)行急診頭頸聯(lián)合CTA檢查，CTA檢查前后患者的相關(guān)腎功能指標(biāo)均未發(fā)生顯著性的改變，且不會(huì)對(duì)腎功能產(chǎn)生影響。