影響產(chǎn)后盆底肌力的多因素分析

吳桂霞 吳冬梅

盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是指因各種原因?qū)е屡璧字С纸Y(jié)構(gòu)缺陷、受損或功能障礙所造成的疾病[1]，該病在我國分娩孕婦中的發(fā)病率高達(dá)44.5%[2]，如何預(yù)防或減少該疾病的發(fā)生是重中之重[3]。產(chǎn)后盆底功能影響因素一直以來都是研究的熱點(diǎn)，但病因尚未明確。本研究擬就此進(jìn)行研究分析，對(duì)產(chǎn)后42 d婦女進(jìn)行盆底肌力評(píng)估，探析影響盆底功能的相關(guān)因素，分析不同因素對(duì)產(chǎn)后盆底肌力的影響，了解是否可通過規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)因素而減少PFD的發(fā)生，提高社會(huì)對(duì)產(chǎn)后PFD的認(rèn)識(shí)，為醫(yī)療臨床研究和制訂疾病相關(guān)評(píng)價(jià)體系提供參考，為產(chǎn)后PFD的干預(yù)治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年11月1日—2020年10月31日福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就診的115名產(chǎn)后42 d復(fù)查的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，根據(jù)分娩方式分為三組，順娩組60名，產(chǎn)鉗助娩組20名，剖宮娩組35名。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)后42 d產(chǎn)婦；（2）惡露干凈、非經(jīng)期者；（3）近期無陰道感染病史；（4）無泌尿系感染病史；（5）無腎臟疾病史；（6）無盆腔炎、盆腔手術(shù)病史；（7）依從性良好，自愿接受相關(guān)檢查，并簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神障礙者；（2）有嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；（3）合并婦科腫瘤者。（4）中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者（指進(jìn)入產(chǎn)程后因某些特殊原因轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者）。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）資料不全，影響評(píng)價(jià)指標(biāo)者；（2）觀察中自然脫離者。

1.3 儀器與盆底肌力檢測(cè)方法

記錄一般情況[包括年齡、身高、孕前體質(zhì)量、孕期增加體質(zhì)量、孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、產(chǎn)次、新生兒出生體質(zhì)量、分娩方式、經(jīng)陰道分娩者第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)及會(huì)陰情況]，采用盆底表面肌電圖描記法評(píng)估盆底Ⅰ類肌和Ⅱ類肌肌力。采用盆底生物刺激反饋儀（加拿大Thought Technology，MyoTrac Pro型）中的Glazer盆底功能評(píng)估程序，將特制陰道探頭置于陰道內(nèi)，囑檢查者根據(jù)語音提示反復(fù)收縮或放松盆底肌肉，探頭收集盆底表面肌電信號(hào)，進(jìn)而反映于儀器顯示屏上，進(jìn)行盆底肌電圖的描記。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用ANOVA方差分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)影響產(chǎn)后42 d盆底肌力的因素進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較

不同分娩方式組年齡、身高、孕前體質(zhì)量及孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較 （ x- ±s）

2.2 影響產(chǎn)后42 d盆底肌力的因素

無論何種分娩方式，高齡、產(chǎn)次≥3次、孕期體質(zhì)量增加≥15 kg及分娩巨大兒者，產(chǎn)后42 d盆底肌力均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)陰道分娩者（包括經(jīng)陰道順娩及產(chǎn)鉗助產(chǎn)者）產(chǎn)后42 d盆底肌力較剖宮產(chǎn)者明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)陰道分娩者第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)≥2 h者產(chǎn)后42 d盆底肌力較＜2 h者低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），會(huì)陰裂傷或側(cè)切者產(chǎn)后42 d盆底肌力較會(huì)陰無裂傷者低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；孕前BMI≥24 kg/m2產(chǎn)后42 d盆底肌力較孕前BMI＜24 kg/m2者低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；新生兒出生體質(zhì)量越高，產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d盆底肌力越低，尤其是Ⅱ類肌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2～3。根據(jù)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果，盆底肌力與年齡、產(chǎn)次、新生兒出生體質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；與第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、孕期BMI及孕期增重情況無相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）。見表4。

表2 不同影響因素產(chǎn)后42 d盆底肌力的比較

表4 不同影響因素與產(chǎn)后盆底肌力相關(guān)性分析

表4 （續(xù)）

3 討論

隨著年齡增長(zhǎng)，女性體內(nèi)雌孕激素水平改變，體內(nèi)膠原蛋白丟失，身體各項(xiàng)機(jī)能逐漸減退，全身肌肉、韌帶組織隨之松弛，盆底肌力也相應(yīng)減弱。本研究顯示，高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌肌力明顯下降，根據(jù)相關(guān)性分析結(jié)果，年齡與盆底肌力呈負(fù)相關(guān)，即產(chǎn)后盆底肌力隨著年齡的增長(zhǎng)而降低。這與大部分學(xué)者的研究結(jié)果一致[4-5]。因而應(yīng)加強(qiáng)對(duì)PFD高危因素的宣教，避免因高齡妊娠對(duì)盆底肌的損傷，從而減少PFD的發(fā)生。

分娩過程中，隨著胎先露下降，腹壓急劇上升，對(duì)盆底組織結(jié)構(gòu)超生理極限的拉伸或擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致會(huì)陰部神經(jīng)受壓、受損和去神經(jīng)化，對(duì)骨盆肌造成間接損害[6]，會(huì)陰撕裂或側(cè)切可導(dǎo)致盆底肌直接斷裂，從而使盆底肌力下降。本研究顯示，經(jīng)陰道分娩者，無論是順娩還是產(chǎn)鉗助娩者，其產(chǎn)后42 d Ⅰ類及Ⅱ類肌肌力均明顯低于剖宮產(chǎn)者，剖宮產(chǎn)避免了該過程，對(duì)盆底肌具有一定程度的保護(hù)作用[7]。多次妊娠和分娩，使盆底肌長(zhǎng)期處于慢急性交替損傷狀態(tài)，會(huì)對(duì)盆底支持組織造成不可避免損傷，PFD發(fā)生率隨之增加[8-9]。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)次≥3次者產(chǎn)后42 d盆底肌力較孕次≤2次者明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），根據(jù)相關(guān)性分析結(jié)果，產(chǎn)次與盆底肌力呈負(fù)相關(guān)，即產(chǎn)后盆底肌力隨著產(chǎn)次的增加而降低，因而多次分娩者產(chǎn)后更應(yīng)重視盆底修復(fù)，以期減少或降低PFD的發(fā)生。

表3 不同影響因素產(chǎn)后42 d盆底肌力的比較

付楝等[10]研究表明分娩巨大兒、孕前高BMI及孕期體質(zhì)量過度增加均是導(dǎo)致盆底疾病發(fā)生的重要因素。這些因素均可增加腹腔內(nèi)壓力，導(dǎo)致胎兒因重力作用持久壓迫盆底，造成盆底組織超負(fù)荷拉伸，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦盆底肌力下降[11-13]。本研究結(jié)果顯示，新生兒出生體質(zhì)量與盆底肌力呈負(fù)相關(guān)。因此，在孕期應(yīng)適當(dāng)控制營(yíng)養(yǎng)攝入，嚴(yán)格控制孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)，降低新生兒出生體質(zhì)量，否則易發(fā)生PFD。本研究結(jié)果還顯示，孕前BMI≥24 kg/m2者產(chǎn)后42 d盆底肌力較孕期BMI＜24 kg/m2者低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究孕前超重孕婦樣本例數(shù)較少，平均孕前BMI為21.338 kg/m2，故孕期BMI是否影響盆底肌力還有待進(jìn)一步研究。

經(jīng)陰道分娩者在第二產(chǎn)程過程中，隨著胎先露下降，腹壓急劇上升，對(duì)盆底組織結(jié)構(gòu)超生理極限的拉伸或擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致會(huì)陰部神經(jīng)受壓、受損、斷裂、去神經(jīng)化和神經(jīng)萎縮，均會(huì)對(duì)骨盆肌造成間接損害，從而使分娩后盆底肌力明顯下降。邱麗萍等[14]通過對(duì)400例經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，第二產(chǎn)程的延長(zhǎng)是產(chǎn)后FPD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。紀(jì)偉青等[15]研究也顯示，第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)可明顯增加產(chǎn)婦發(fā)生盆底肌群結(jié)構(gòu)和功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，增加PFD的發(fā)生概率。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道分娩者第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)≥2 h者產(chǎn)后42 d盆底肌力較＜2 h者低，會(huì)陰側(cè)切或撕裂者產(chǎn)后42 d盆底肌力較無裂傷者低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與上述學(xué)者研究成果不一致。本研究樣本量較少，第二產(chǎn)程平均時(shí)長(zhǎng)為66.163 min，時(shí)長(zhǎng)≥2 h者僅19例，陰道無裂傷者僅3例，無法準(zhǔn)確反映其對(duì)盆底肌力的影響，日后可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，產(chǎn)后盆底肌力受多因素影響，經(jīng)陰道分娩、高齡、多產(chǎn)、孕期過度增重及分娩巨大兒產(chǎn)婦的盆底肌力下降更為顯著，因此，應(yīng)重視健康宣教，孕期應(yīng)適當(dāng)控制營(yíng)養(yǎng)攝入，嚴(yán)格控制孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)，降低新生兒出生體質(zhì)量，重視產(chǎn)后盆底康復(fù)，從而減少產(chǎn)后PFD的發(fā)生，提高產(chǎn)后女性的生活質(zhì)量。