我院2017—2019年門診高血壓患者及用藥分析

黃遠莉

高血壓是一種最常見的慢性病，也是引起各種心血管疾病的獨立危險因素，據統計，我國高血壓患者已近3億，每年有約200萬人的死亡與高血壓有關，高血壓分為原發性高血壓和繼發性高血壓。不健康的飲食習慣、不規律的作息、飲酒過多、運動過少、肥胖等均可增加高血壓的發病風險，這也是現代高血壓患者有低齡化趨勢的主要原因。控制血壓必須標本兼治，國內流行病學調查發現,血壓及血壓變異與斑塊內新生血管均相關，提示不穩定斑塊防治應重視血壓及血壓變異控制[1]。早期的高血壓治療提倡以改變生活方式、低鹽低脂飲食、多運動少飲酒、控制體質量等非藥物治療為主，如不能使血壓達標且有相關癥狀的患者，應合理服用降壓藥物，使患者有效控制血壓以降低發生卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎病等并發癥的風險，降低致殘率、病死率。本研究對我院2017—2019年門診高血壓患者的性別、年齡、用藥情況，各種降壓藥的銷售金額、用藥頻度（defined daily dose system，DDDs）、日均費用（defined daily dose cost，DDDc）進行統計分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

從我院門診藥房系統調出2017—2019年全部高血壓患者和降壓藥用藥情況。

1.2 研究方法

利用Microsoft Excel軟件統計口服降壓藥數據，進行分類、計算、排序統計，采用限定日量（defined daily dose，DDD）等相關指標統計分析[2]。

1.3 觀察指標

1.3.1 DDD 參考《新編藥物學》（第18版）[3]及藥品說明書中主要適應證的成人維持。

1.3.2 DDDs DDDs=用藥總量/該藥的DDD值，DDDs具有相加性，越大提示使用頻率越高、用藥強度越大，臨床對該藥的選擇傾向性越大，反之越小[4]。

1.3.3 DDDc DDDc=年銷售金額/DDDs,反映使用該藥的日均經濟負擔。

1.4 數據處理

利用Microsoft Excel軟件進行數據處理。

2 結果

2.1 2017—2019年各類降壓藥銷售占比

常用的降壓藥分為六大類，銷售金額最多的是鈣拮鈣劑（calcium channelblock，CCB）,每年的占比均超過1/3，其次為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB），且有逐年上升的趨勢。見表1。

表1 2017—2019年各類降壓藥銷售占比

2.2 2017—2019年門診高血壓患者人次及使用品種數

隨著全民醫保政策的實施和老百姓健康意識的增強，門診高血壓患者人次逐年增加，使用單種降壓藥的患者人次占比也逐年提高，聯合使用三種藥品以上的患者比列逐年下降。見表2。

表2 2017—2019年門診高血壓患者人次及使用品種數

2.3 2017—2019年門診高血壓患者年齡分布及占比

從門診高血壓患者的年齡分布看，50歲以下的年輕高血壓患者逐年增多，男性占比更高，50～60歲的高血壓患者女性占比更高，80歲以上的高血壓患者女性占比也較男性高。見表3。

表3 2017—2019年門診高血壓患者年齡分布及占比

2.4 2017—2019年門診降壓藥DDDs銷售前10名

鈣拮抗劑（CCB）鹽酸樂卡地平片一直占據門診降壓藥DDDs排名的第一位，ARB氯沙坦鉀片穩定排在第二位，噻嗪樣利尿藥吲達帕胺緩釋片從2017年的第四位上升至2018和2019年的第三位，血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）加葉酸的馬來酸依那普利葉酸片從2017年的第三位降至2018和2019年的第四位，β-受體阻滯劑富馬酸比索洛爾片從2017年的第九位上升至2018和2019年的第五位，ARB奧美沙坦酯片和醛固酮受體拮抗劑利尿藥螺內酯片的用藥頻度均逐年上升。利尿劑托拉塞米片和β-受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾緩釋片的用藥頻度排名比較穩定，近三年一直排在前十名以內。坎地沙坦酯片的DDDs排名有下降趨勢，從2017年的第五位下降至2018年的第七位和2019年的第九位。見表4。

表4 （續）

表4 （續）

表4 2017—2019年門診降壓藥DDDs銷售前10名

3 討論

本研究數據顯示，我院門診降壓藥的銷售金額逐年增長，年銷售金額增長達20%，門診高血壓患者人次也逐年增加，男性50歲以下患者人次年增長率均超過20%，這可能與年輕男性飲酒、熬夜、體質量超標的比率更高有關。高血壓是一種最常見的慢性病，提高我國人群高血壓預防知識知曉率已迫在眉睫，倡導健康的生活方式、少油低鹽低糖飲食、經常體育鍛煉、合理控制體質量。50歲以上的高血壓患者女性占比更高,這可能與女性絕經后內分泌改變及高齡女性更多有關。

鈣拮抗劑是治療高血壓的一類重要藥物，可減少細胞內鈣量，避免細胞凋亡而保護心肌，能逆轉高血壓所致的左心室肥厚，具有抗動脈粥樣硬化作用，并延緩其發展。我院用量最多的降壓藥是選擇性作用于血管平滑肌的二氫吡啶類，如鹽酸樂卡地平片、西尼地平膠囊、硝苯地平控釋片，三種藥都是每日一次給藥就可以維持一天的有效血藥濃度，適用于各種類型的高血壓患者，尤其適用于高血壓合并冠心病、心肌缺血、外周血管病、哮喘及慢性阻塞性肺疾病的患者。研究顯示鹽酸樂卡地平片在治療輕中度原發性高血壓的臨床效果和安全性優于氨氯地平片，可有效控制血壓水平，提高用藥安全性[5]。近三年我院的鹽酸樂卡地平片用藥金額持續增長，用藥頻度一直高居榜首，顯示臨床醫生對該藥有最高的選擇性。多項研究表明鈣拮鈣劑已成為社區高血壓治療中使用率最高的藥物（45%～55%）[6-8]。

ARB選擇性直接阻斷血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）與AT1受體結合，抑制ATⅡ使血管收縮和促使醛固酮分泌的效應，降低血壓，并能逆轉肥大的心肌細胞。不良反應較ACE抑制劑少，不易引起干咳和血管神經性水腫等，ARB是至今耐受性最好的降壓藥，用于治療原發性高血壓，高血壓合并左心室肥厚，及治療2型糖尿病腎病，副作用少，可以提高順應性，直接增加抗高血壓治療的效果。我院最常用的ARB是氯沙坦鉀片、坎地沙坦酯片、奧美沙坦酯片，3種藥物都是長效制劑，每日服用一次即可。氯沙坦鉀片以其DDDc最低更受臨床醫生的青睞，近三年一直排在我院降壓藥DDDs的第二位。

近年來高同型半胱氨酸與高血壓及心腦血管疾病的關系日益受到關注。葉酸可作用于蛋氨酸循環，其一碳單位轉化為甲基可使同型半胱氨酸重甲基化，生成蛋氨酸用于蛋白質合成和細胞甲基化反應。外源性補充葉酸能夠促進同型半胱氨酸甲基化過程，降低血漿同型半胱氨酸水平，達到降低血壓的效應，通過改善內皮細胞功能，抗氧化，恢復NO合酶的活性等途徑發揮靶器官保護作用，另有研究表明，ACEI與葉酸在降低心血管病風險方面存在協同作用[9-10]，依那普利葉酸片可用于治療同型半胱氨酸升高的原發性高血壓[3]，在降壓的同時降低同型半胱氨酸水平，對防治我國高血壓所致卒中的發生和死亡均具有重要意義。ACEI已問世多年，對人體代謝基本無影響，對脂代謝和糖代謝無不利作用，不僅能有效降低血壓，還能防止或逆轉靶器官損害，防止糖尿病發生，長期應用不易引起電解質紊亂和脂質代謝障礙，我院馬來酸依那普利葉酸片近三年用量比較穩定，一直保持在門診DDDs排名的前五位，因為DDDc在所有降壓藥當中是最高的，患者的經濟負擔較重，影響臨床醫生的選擇傾向性。

噻嗪類利尿劑是最常用的一類降壓藥，可單獨應用于治療輕度高血壓，也常與其他降壓藥聯合用于治療中、重度高血壓，是聯合降壓治療中最常用的一類藥，但可使已經合并存在的糖、脂代謝紊亂加重，為減少或避免噻嗪類利尿藥對代謝的不良影響，應采用較小的給藥劑量[11]。吲達帕胺緩釋片為噻嗪樣利尿藥，被認為是最佳的心臟保護藥[12]，無糖、脂代謝干擾，具有利尿和鈣拮抗作用，能保護心臟，是一種理想的長效降壓藥，用藥金額和用藥頻度的同步性比較好，利尿療效確切，降壓作用溫和，不良反應小，是聯合用藥的基本藥物，DDDc低，為中老年患者首選降壓藥之一，是治療輕中度高血壓的一線藥。

β受體阻斷劑已廣泛用于治療高血壓，對輕、中度高血壓有效，對高血壓伴心絞痛者還可減少心絞痛發作，因其阻斷心臟β1受體使心率減慢，心輸出量減少，阻斷腎小球旁β1受體而抑制腎素的釋放，還具有中樞降壓作用，已知下丘腦、延髓等部位有β受體，對伴有心排出量及腎素活性偏高者、伴有腦血管病變者療效較好。選擇性β1受體阻斷劑美托洛爾和比索洛爾的作用優于普萘洛爾，其在低劑量時主要作用于心臟，而對支氣管的影響較小，對伴有阻塞性肺疾病患者相對安全。琥珀酸美托洛爾緩釋片為長效心臟選擇性的β1受體阻斷劑，其與非選擇性β受體阻斷劑不同，無藥物的膜穩定作用，無部分激動活性，對于高血壓患者能顯著降低血壓，但不會引起直立性低血壓和電解質紊亂的不良反應，在老年患者體內藥代動力學與年輕患者相比無明顯改變，老年患者無需調整劑量。富馬酸比索洛爾片是高度選擇性的β1受體阻斷劑，無內在擬交感活性和膜穩定作用，作用時間長（24 h以上），連續服用無耐受現象，對呼吸系統副作用極小，未見影響脂肪和糖的代謝。

綜上所述，高血壓患者有低齡化的趨勢，門診高血壓患者逐年增加。控制高血壓必須標本兼治，藥物治療以聯合用藥為主，個體化給藥，我院的降壓藥使用占比逐年提高，CCB、ARB、ACEI是臨床DDDs最多的前三位，我院的降壓藥使用比較合理。