出院準備計劃在腦卒中后留置鼻飼管患者中的應用研究

胡婭莉 顧志娥 陳應柱 陸雪晴

（1.江蘇省蘇北人民醫院， 江蘇 揚州 225001；2.揚州市社會福利中心）

腦卒中是神經系統常見病和多發病，其致殘率與病死率均較高[1]。腦卒中后吞咽障礙是其常見的并發癥之一，發生率27%～85%[2]。腦卒中后吞咽障礙不及時的治療和護理，會引發吸入性肺炎、營養不良等并發癥[3]。腦卒中后吞咽障礙目前尚無特別有效的藥物和治愈的方法[4]，臨床上一般通過留置鼻飼管來維持機體營養的供給，但是置入鼻飼管會降低患者的舒適感，限制其活動，影響其生活質量[5]。同時，有部分腦卒中患者出院后仍存在不同程度的吞咽障礙，需要繼續留置鼻飼管。因此，及早幫助患者拔除鼻飼管，恢復經口進食尤為重要。有研究證實，出院準備計劃可以提高腦卒中患者的護理質量和康復效果[6-7]。

出院準備計劃（discharge planning，DP）起源于20世紀70年代的美國[8]，是近年來發展起來的一種新型照護模式[9]，它將醫護團隊從患者入院后就開始有計劃地向其實施健康照護，整合各種健康資源，使健康生活服務質量和成本得以兼顧，以確保患者在出院后仍然得到持續且完整的照顧[10]。本研究借鑒其他地區出院準備計劃實施成功的經驗，對我院腦卒中后留置鼻飼管的患者實施出院準備計劃，并對其護理效果進行初步探討，已取得滿意的效果。現報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2019年4月至8月入院的35例患者為對照組，9月至11月入院的35例患者為觀察組。納入標準：①經頭顱CT或頭顱MRI檢查確診首發診斷為急性腦卒中的患者[11]，NIHSS評分≤10分；②洼田飲水試驗3～5級[12]；③無明顯認知功能障礙，小學及以上文化，年齡18～80周歲；④發病前患者的日常生活能夠自理，無四肢殘疾；⑤出院后轉康復醫院或出院后回家有專人承擔主要照顧者角色，照顧者會使用智能手機。排除標準：①意識障礙；②照護者不能配合語言交流和書寫；③嚴重基礎疾病；④精神障礙處于發病期；⑤臨床研究過程中再次出現腦血管意外或其他嚴重并發癥患者。每組隨訪期均為3個月，隨訪中因各種原因致對照組脫落3例，觀察組脫落2例，最終共有65例患者完成本研究。兩組性別、年齡、疾病情況、住院時間等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規護理方法，即按照腦卒中護理常規落實責任制整體護理工作內容。護士做好患者留置鼻飼管的護理，發放紙質健康教育資料，指導患者對照健康教育資料進行吞咽基礎訓練、舌運動訓練、頰肌群訓練、咽部冷刺激和空吞咽練習、顳頜關節按摩等康復鍛煉。出院前由責任護士對患者及家屬做好出院指導。出院時、出院1個月、3個月通過電話回訪做好患者吞咽障礙的指導，了解患者留置鼻飼管及吞咽困難的狀況。

1.2.2 觀察組 實施出院準備計劃服務。成立出院準備計劃團隊，主要包括神經內科腦卒中主任醫師1名、主管護師及護師5名（護師要求專科工作5年以上）、康復治療師1名、營養治療師1名及腦心健康管理師1名。團隊成員的分工與職責：①主任醫師負責診斷、治療、提供專業咨詢，住院和出院腦卒中患者NIHSS評分，解釋疾病預后，并對組員進行腦卒中吞咽困難相關知識的培訓。②1名護師負責收集腦卒中留置鼻飼管患者和照顧者的資料，包括患者的疾病狀況，照顧者與患者的關系，照顧者的文化程度、職業、婚姻狀況、經濟、身體狀況，對腦卒中吞咽障礙了解的程度和聯系方式等。建立腦卒中后留置鼻飼管患者出院準備計劃檔案，評估患者延續護理需求，邀請患者或照顧者關注科室公眾號，加入科室吞咽障礙患者康復群；1名護師定期在公眾號或微信群里推送吞咽障礙攝食指導和康復信息、留置鼻飼管期間的護理知識等，推送的原創內容由護士長和負責科室科普文章質量的1名副主任醫師進行審核，轉發微信群的內容來自優質公眾號吞咽障礙直通車、吞咽障礙康復之家、醫學屆神經病學頻道等；由1名主管護師負責制作吞咽障礙的有效治療與康復的相關圖文資料及視頻，制作成二維碼貼于宣傳欄和每個病房門后，患者或照顧者可通過掃描二維碼的方式獲取，可保存在手機里隨時觀看。鼻飼的患者責任護士每天對患者和照顧者進行吞咽障礙理論知識和技能的培訓，直至其掌握；1名主管護師對患者留置鼻飼管期間注意事項及吞咽困難的康復鍛煉進行效果的觀察，查看患者或照顧者是否掌握鼻飼的注意事項、吞咽的基礎訓練、正確的吞咽的方式、進食的環境、體位、食物的性狀、誤吸急救相關知識等；最后由1名主管護師協助患者辦理出院相關事宜及居家留置鼻飼管的護理及康復鍛煉，進行吞咽障礙的安全飲食指導的試卷考核，80分以上為合格。③康復治療師：借助康復儀器和作業療法對患者每天進行吞咽功能康復訓練，為患者提供吞咽障礙康復專業指導。④營養師：給予留置鼻飼管患者膳食營養指導，并定期監測患者的營養指標，及時給予調整膳食的結構。⑤腦心健康管理師：檢查患者住院期間的出院準備計劃，與出院照護者進行對接，重點加強患者吞咽功能訓練和攝食訓練督查，根據患者吞咽障礙康復訓練和進食記錄填寫情況，進行指導和健康宣教，強化鞏固相關知識技能，微信視頻隨訪，收集相關資料，管理患者相關檔案。

1.2.3 評價指標

1.2.3.1 吸入性肺炎發生率 吸入性肺炎的判斷標準[13]：①肺部的濕啰音增多，呼吸急促比較明顯；②心率突然加快，血氧飽和度突然下降；③從口、鼻腔、氣道涌出或吸出大量的胃內容物。評價出院后1個月、3個月吸入性肺炎發生率。

1.2.3.2 鼻飼管置管時間 記錄每組患者從置入鼻飼管到拔除鼻飼管自主進食的時間。

1.2.3.3 吞咽相關生存質量得分 采用吞咽相關生存質量量表（SwallowingQuality-of-LifeQuestionnaire SWAL-QOL）[14]評估患者的生存質量，此量表共包含11個維度合計44個條目。其中吞咽癥狀維度包含14個條目，評價患者的吞咽癥狀頻率。疲憊和睡眠2個維度評價患者的一般生活質量。心理負擔、進食時間、進食欲望、食物選擇、語言交流、飲食恐懼、社會交往、心理健康8個維度評價與吞咽障礙相關的生存質量。每個條目依據患者所持態度評為1～5分，5分為正常；每個維度所含的條目分數之和的均數為該維度的最后得分，所有維度得分總和為生活質量總分，滿分55分，總分越高表示生活質量越好。官小莉[15]將中文繁體字版SWAL-QOL轉變成簡體字版本，所測問卷總的及各維度的Cronbach’sα系數均大于0.9。評價患者入組時和出院后3個月患者的吞咽相關生存質量。

1.2.4 統計學方法 應用Excel軟件建立數據庫，使用SPSS 19.0軟件進行數據的統計與分析。計數資料采用頻數表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數、標準差表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者留置鼻飼管時間比較 觀察組留置鼻飼管時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者鼻飼管置管時間比較（天，±s）

表2 兩組患者鼻飼管置管時間比較（天，±s）

組別 例數 留置時間 t P對照組 32 23.53±11.26 2.459 0.017觀察組 33 17.49±8.27

2.2 兩組患者吸入性肺炎發生率比較 觀察組吸入性肺炎發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者吸入性肺炎發生情況比較

2.3 兩組患者吞咽相關生存質量比較 兩組患者住院時SWAL-QOL得分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。兩組患者出院3個月SWAL-QOL得分心理負擔和心理健康比較差異無統計學意義（P＞0.05），其余9個維度比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表4 兩組患者住院時SWAL-QOL得分比較（分，±s）

表4 兩組患者住院時SWAL-QOL得分比較（分，±s）

組別 例數 心理負擔 進食時間 進食欲望 癥狀頻率 選擇食物 語言交流 恐懼 心理健康 社會交往 睡眠 疲勞程度對照組 32 4.47±0.52 4.56±0.42 4.33±0.69 4.58±0.40 4.53±0.59 4.59±0.48 4.41±0.61 4.44±0.56 4.37±0.63 4.59±0.67 3.92±0.68觀察組 33 4.30±0.54 4.44±0.41 4.39±0.60 4.51±0.45 4.55±0.56 4.47±0.53 4.49±0.57 4.44±0.61 4.42±0.60 4.50±0.66 4.24±0.62 t 1.252 1.201 -0.373 0.636 -1.150 0.986 -0.533 -0.076 -0.375 0.570 -2.023 P 0.215 0.234 0.710 0.527 0.909 0.328 0.596 0.940 0.709 0.571 0.047

表5 兩組患者出院3個月SWAL-QOL得分比較（分，±s）

表5 兩組患者出院3個月SWAL-QOL得分比較（分，±s）

組別 例數 心理負擔 進食時間 進食欲望 癥狀頻率 選擇食物 語言交流 恐懼 心理健康 社會交往 睡眠 疲勞程度對照組 32 3.17±1.27 3.08±1.18 3.00±1.16 2.19±0.85 2.41±1.04 2.81±0.78 2.74±0.82 3.22±1.21 2.43±1.02 2.00±1.30 3.17±1.10觀察組 33 3.51±0.91 3.65±0.81 4.13±0.80 4.40±0.73 4.44±0.63 3.59±1.13 3.96±1.09 3.48±0.89 3.75±0.95 4.13±0.79 4.28±0.74 t-1.237 -2.264 -4.559 -11.257 -9.483 -3.247 -5.087 -0.984 -5.401 -7.953 -4.759 P 0.221 0.028 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.002 ＜0.001 0.329 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 出院準備計劃能縮短吞咽障礙患者鼻飼管置管時間 長期留置鼻飼管，會導致消化道的生理環境發生改變，食管括約肌因長期缺少刺激會導致其功能進一步受損可能會減弱患者的吞咽功能[16]。同時還會導致鼻、咽、食管黏膜壓迫性潰瘍、出血、食管狹窄、長期低熱、胃食管返流等，影響患者的形象及社會交往等[17]。 實施出院準備計劃的患者在出院前護士會對照顧者進行吞咽障礙的安全飲食指導的考核，共20個題目，包括鼻飼的注意事項、吞咽的基礎訓練、正確的吞咽的方式、進食的環境、體位、食物的性狀、誤吸急救相關知識等，80分以上方能合格。照顧者注射鼻飼流質的操作技能，出院前需正確演示給護士看。當患者吞咽功能逐漸恢復后，進食欲望強烈，沒有顯著的吞咽延遲，無過多的食物遺留在口腔或從口角漏出，無吞咽后咳嗽，無哽噎或頻繁嗆咳，照顧者在家用細長的調羹刺激患者咽喉壁，患者惡心感強烈。護士教會照顧者按照先易后難，先稠后稀的順序給患者喂食，無嗆咳后方可拔除鼻飼管。指導照顧者每天為患者清潔口腔，良好的口腔環境能夠刺激患者吞咽功能的恢復，使進食順利，從而達到患者經口進食的預期目標[18]。因此，觀察組患者的鼻飼管置管時間短于對照組（P＜0.05）。

3.2 出院準備計劃能降低腦卒中后吞咽障礙患者吸入性肺炎發生率 腦卒中后患者常伴有不同程度的反應遲鈍，吞咽后口腔食物殘留，食物有附著于咽喉內的感覺，吞咽時或吞咽后咳嗽，食物易誤入呼吸道，有引發吸入性肺炎的危險。其中由誤吸引起的吸入性肺炎是腦卒中后三大死亡原因之一[19]，腦卒中后吞咽障礙患者進食液體時發生誤吸者高達93%，故進食流質是吞咽障礙患者安全進食管理的難點[20]。當患者吞咽功能逐漸恢復后，護士教會家屬把主食、蔬菜、禽蛋、肉、湯等煮熟后在破壁機里打碎，然后用嬰兒米粉調制成布丁稠度的糊狀食物，不僅保證水分的攝入，同時滿足患者進食的欲望、增加患者進食的樂趣。研究表明[21]布丁狀適合于吞咽困難相對比較嚴重的患者，避免誤吸、誤咽的發生，與潘少梅等[22]研究一致。本研究在患者住院后即刻啟動出院準備計劃，通過微信群和公眾號教會患者正確的吞咽康復的方法，在住院期間由護士進行全程的指導和督查；患者出院后，由專業的腦心管理師通過電話和微信視頻的方式，進行居家吞咽功能訓練和攝食訓練督查，使患者回到家中仍能得到吞咽障礙康復指導[23]。因此，觀察組吸入性肺炎的發生率低于對照組（P＜0.05）。

3.3 出院準備計劃能提高吞咽障礙患者的生存質量 況莉等[24]研究證實評價吞咽困難患者護理及康復的效果依據之一就是吞咽障礙患者的生存質量。本研究選擇的吞咽相關生存質量量表（SWAL-QOL）是借助心理測試的方法學設計的標準化口咽性吞咽障礙特異性健康結局測量工具，注重吞咽障礙時的自我感受，了解患者的生活質量與吞咽困難障礙程度之間的關系。患者吞咽癥狀頻率得分越低，其吞咽功能障礙程度越重生活質量越差。患者的日常生活自理能力及社會功能嚴重下降，在日常生活中需要他人的照護，長此以往給家庭和社會帶來沉重負擔。患者因擔心進食嗆咳導致誤吸而產生的恐懼、焦慮，覺得自己失去了人最基本的進食需求的樂趣而變得沉默、孤獨[25]。表5顯示，出院3個月SWAL-QOL得分心理負擔和心理健康維度比較差異無統計學意義（P＞0.05），與患者有過吞咽障礙置入鼻飼管的經歷，進食進飲的時候將不得不非常小心，使患者感到有壓抑感，相信長時間的干預，患者得到來自家庭、社會的關心和支持，生活質量會得到提高。觀察組實施出院計劃準備，讓患者早期就得到吞咽障礙系統性、規范性的指導，在有效預防并發癥發生的情況下，制定康復治療計劃，加強運動、吞咽、構音等康復訓練，從而保證患者營養的攝入，幫助其恢復正常進食功能，改善患者吞咽障礙以及營養狀況。患者出院后護士與患者的直接照顧者保持聯系，因為照顧者在患者康復過程中扮演重要的角色，直接影響患者的康復效果，護士指導家人多陪伴和安慰患者，消除其負性情緒，鼓勵患者以積極的態度配合治療和護理[26]。

4 小結

通過個體化的出院準備計劃、系統的隨訪以及對腦卒中后吞咽障礙患者的指導，提高了患者的生活質量。但是我國尚未形成標準的出院準備計劃準則和規范，相信隨著移動信息的不斷推進，我國的出院計劃準備工作會日趨成熟。