網絡化認知訓練在癌癥相關認知障礙患者中的應用現狀

馮麗娜 賀瑾 張會來

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060）

癌癥相關認知障礙（cancer related cognitive dysfunction，CRCD）是指癌癥患者在治療過程中或治療結束后出現的認知功能改變，主要表現為記憶功能、言語功能、思維過程和注意力的損傷[1]。近年研究表明，約13%~70%的患者接受化療后出現不同程度的認知改變[2-3]，甚至25%～35%的患者在治療后數年持續存在認知障礙，為患者的工作、生活及心理帶來了不良影響，導致其生存質量的下降。目前關于癌癥相關認知障礙的非藥物干預研究諸多，干預方法主要包括認知訓練、有氧運動、冥想放松、腦電生物反饋等[4]。網絡化認知訓練，是通過網絡信息及通訊技術等科技手段進行大腦認知訓練，包括以多媒體為媒介的認知訓練和計算機化認知訓練程序。人類大腦的結構和功能會受學習、訓練、經驗和環境等因素的影響，具有高度的可塑性[5]，通過認知訓練刺激大腦的可塑性，促進大腦新陳代謝，針對性的訓練患者的記憶功能、執行功能等，從而改善患者的認知功能。

本文對網絡化認知康復訓練在癌癥相關認知障礙患者中的應用研究進展進行綜述，旨在為我國癌癥相關認知障礙患者制定網絡化認知訓練方案提供參考依據。

1 網絡化認知訓練形式

1.1 以多媒體為媒介的認知訓練 主要是基于網絡信息平臺，通過線上視頻、會議、培訓等形式進行認知康復訓練，多以模塊形式來完成。包括CRCD相關教育、自我意識訓練、壓力管理、自我調節訓練、認知補償策略訓練等模塊。治療師通過視頻會議等形式指導參與者循序漸進完成模塊任務，患者自行訓練，并按時隨訪，解決患者的認知疑問及訓練相關問題[6-7]。

1.2 計算機化認知訓練程序 計算機化認知訓練的方法和內容用計算機語言進行編程，患者通過計算機終端進行認知功能的訓練，以延緩練習者認知功能衰退。國內外關于計算機化認知訓練程序較多，包括Posit Science R、Brain HQ、虛擬認知康復系統及視聽統合訓練等認知訓練程序[8-10]，計算機認知訓練系統多包括注意力、記憶力、處理速度、執行功能等多模塊訓練，模塊內包括各項針對性游戲訓練項目，將腦科學和臨床技術相結合，通過輕松的游戲式健腦訓練，達到腦功能提升和康復效果。

2 應用效果評價

2.1 主觀認知功能指標

2.1.1 癌癥治療功能-認知功能 癌癥治療功能-認知功能（FACT-Cog）是患者主觀認知功能的主要評估工具，包括感知到的認知障礙、其他人的評價、感知到的認知能力、對生命質量的影響4個維度，總分越高，表示認知功能越好。MIHUTA等[6]對40例存在認知障礙的癌癥患者應用網絡為基礎的認知康復訓練，包含4個模塊，每個模塊包括心理教育，放松，策略培訓。參與者在4周內每周完成1個模塊，結果顯示，以網絡為基礎的認知康復訓練可以改善患者自我報告的認知功能。FERGUSON等[7]對27例乳腺癌認知障礙的患者應用以視頻會議為基礎的注意力和記憶力訓練，內容包括關于CRCD的教育、自我意識訓練、壓力管理和自我調節、認知補償策略培訓，每周1次，每次30～40分鐘，連續8周。結果顯示，參與者在自我報告認知障礙方面有所提高，且滿意度高。VON等[8]對59例主訴認知障礙的乳腺癌幸存者采取不同的認知訓練，對其中30例進行記憶訓練課程培訓與練習，對29例應用以Insight程序（Posit Science R）進行信息處理練習，練習包括時間順序判斷、辨別、空間匹配、跨度、指令跟隨和敘事記憶任務等。兩種干預方式，均可改善患者的主觀認知功能。但2個月后隨訪，30例采用記憶訓練課程培訓練習的患者FACT-Cog評分仍不斷增加，存在明顯優勢，另29例應用Insight程序進行信息處理練習的患者則無明顯改變。網絡化/計算機化認知康復訓練可以提高患者FACT-Cog評分，但長期效果有待進一步研究。

2.1.2 其它主觀認知指標 其它主觀認知指標涉及認知失敗（Cognitive Failures Questionnaire，CFQ）、患者自身功能評估（PAOFI）、蒙特利爾認知功能評估（MocA）等評價工具。①認知失敗：是由Broadbent等編制的單維度結構問卷，包含了注意、記憶和行動機能3方面的過失，總分越高，認知失敗程度越高，國外部分研究采用CFQ評價癌癥患者的認知功能。DAMHOLDT等[11]針對94例女性乳腺癌伴認知障礙的幸存者應用網絡為基礎的認知訓練程序HappyneuronPro C，進行注意力、處理速度、學習記憶、工作記憶和解決問題的能力的訓練，每天30分鐘，每周5天，持續6周。干預后，CFQ評分并未明顯下降，基于網絡的認知訓練并未改善患者的主觀認知功能。②患者自身功能評估：是患者自己對“日常任務和活動中自身認知功能”的評價。WU等[12]對40例前列腺癌認知障礙的患者，應用Brain HQ視覺訓練軟件，包含5個視覺注意和信息處理練習，每天1小時，每周5天，共持續8周。結果顯示，網絡化認知訓練對PAOFI自我報告認知障礙無明顯效果。③蒙特利爾認知功能評估：是對輕度認知功能異常進行快速篩查的評定工具，內容包括視覺空間、執行能力、物體命名、注意與集中、語言、抽象思維、延遲記憶、定向力，總分0～30分，患者受教育年限≤12年總分加1分，≤26分為認知功能異常，評分越低認知功能越差。陳肖敏等[13]對80例化療相關認知障礙的患者，應用網絡虛擬認知康復訓練系統進行認知干預訓練，每日訓練1次，每周訓練5次，持續8周，應用MocA進行自身干預前后效果比較。結果顯示，患者MocA得分明顯提高。網絡化認知訓練也可能對癌癥患者的主觀認知功能效果改善不顯著。

2.2 客觀認知功能指標

2.2.1 執行功能 執行功能是高級認知功能過程，是指有效地啟動并完成有目的活動的能力[14]。癌癥治療所致的執行功能受損主要表現在認知靈活性、多任務處理、計劃和注意力的下降。KESLER等[15]針對21例乳腺癌認知障礙患者，應用計算機的認知培訓程序進行認知訓練，包括認知靈活性、工作記憶、處理速度和口語流利度等訓練，每次20～30分鐘，每周4次，持續12周，共48次，并采用威斯康星卡片分類測試（WCST）、Delis-Kaplan執行功能系統、霍普金斯語言學習測試修訂版（HVLT-R）等工具進行效果測評。結果顯示，基于計算機的家庭認知培訓可以使長期生存者的認知靈活性，言語流暢性和處理速度顯著改善。MENESES等[9]針對30例乳腺癌認知障礙患者，應用Brain HQ進行注意力訓練，每周完成2小時培訓，總計10小時，在6～8周內完成，采用NIH Toolbox Cognition Battery進行評估。結果顯示，家庭式計算機化培訓提高了患者執行功能的客觀指標，且隨著時間的延長，效果優勢明顯。譚婷婷等[16]針對40例乳腺癌化療伴執行功能障礙的患者，應用視聽統合訓練（六六腦康復系統），住院期間每天1次，每次20分鐘，共4個周期（26天為1個周期），出院休養21天，患者居家自由選擇時間繼續進行訓練，1周5次，每次20分鐘，共4個周期，采用執行缺陷綜合征的行為學評價（BADS）測試。結果顯示，視聽統合訓練有助于改善乳腺癌化療患者執行功能。網絡化認知康復可以改善癌癥患者的執行功能。

2.2.2 記憶功能 記憶是人腦的一種高級功能，記憶功能是人腦貯存和提取信息的能力[17]，癌癥相關記憶功能障礙主要表現在瞬時記憶、延遲記憶等下降。BRAY等[18]針對121例癌癥化療相關認知障礙的患者，應用insight計算機認知康復訓練，每節40分鐘，每周4節，持續15周。結果顯示，網絡為基礎的康復訓練在視覺情景記憶、視覺學習與記憶、工作記憶整合等客觀指標方面差異無統計意義。DAMHOLDT等[11]對157例女性乳腺癌伴認知障礙的幸存者研究結果顯示，在數字廣度測驗中，僅倒背指標存在統計學差異，而正背指標無區別。WU等[12]對60例前列腺癌認知障礙的患者的研究結果顯示，網絡化認知訓練軟件對改善患者記憶功能無明顯效果。VON等[8]針對88例主訴認知障礙的乳腺癌幸存者的研究結果顯示，網絡認知訓練可以改善患者的瞬時記憶和延遲記憶功能。網絡化認知康復訓練對癌癥患者記憶功能效果不明確。

3 存在的問題

綜合文獻分析，網絡化/計算機化認知康復訓練對癌癥患者主觀認知功能、執行功能、記憶功能具有一定的改善作用，但部分研究顯示無明顯作用，具體效果有待進一步驗證。

3.1 各個研究結果異質性較大 通過文獻檢索發現，網絡化認知康復訓練形式多樣，干預時間跨度較大（4～15周），主觀和客觀測評工具不同，尤其是客觀認知指標測評選擇的是各種神經心理測評指標，且大部分研究是家庭認知訓練干預，對完成質量的把握難度較高，因此可能導致各項研究結果的差異性。

3.2 長期效果未顯優勢 多項研究顯示，網絡化認知訓練一定程度上改善患者的認知功能，但經過幾個月隨訪后，個別患者認知評分不升或有所下降，長期效果不佳，有待進一步的研究。

3.3 研究對象的局限性 研究對象多以乳腺癌幸存者為主，集中在女性，平均年齡在50歲左右，病種、性別、年齡等的特殊性與局限性，使結果存在一定的局限性。

4 展望

通過對既往文獻的回顧發現，網絡化認知康復訓練，以人體大腦的可塑性為理論基礎，利用互聯網技術構建網絡化認知康復訓練系統，使訓練不局限于場所變化，科學簡便且具備一定的趣味性，患者易于接受，具有一定的效果和可實施性。但目前我國網絡化認知康復訓練在癌癥相關認知障礙中的應用仍處于探索階段，相關研究結果較少，實證研究不足。同時，缺乏神經心理認知評價指標，國內對于效果的評價以常用測評量表為主，缺乏如數字廣度測驗、聽覺學習測驗等神經心理學指標，使得結果評價的客觀性不夠。由于缺乏長期效果的監測，國外多項研究均進行了干預后的隨訪觀察，而國內的研究并未進行隨訪，無法驗證網絡化認知康復訓練的長期效果。建議今后研究者能夠多開展網絡化認知康復訓練的干預實證研究，在前人研究基礎上完善研究設計方案，進一步探討其應用效果，并探索一種適合于我國國情的癌癥相關認知障礙干預系統，提高癌癥幸存者生存質量。