應用暴力降階技術對1例精神障礙暴力發作患者的護理

李亞玲 周偉 譚鳳玲 鄧娟

（廣州市民政局精神病院，廣東 廣州 510430）

精神障礙患者暴力攻擊通常是指患者一種強烈的攻擊行為，對自己、他人和環境做出危害，是精神科最為常見的急危事件之一，具有極強的爆發性和破壞性，會對攻擊對象及環境造成不同程度的傷害，甚至威脅生命[1-2]。調查顯示，精神科醫護人員遭受的攻擊最多[3]，以身體攻擊和語言攻擊為主[4]。對精神障礙患者攻擊的護理方法主要包括暴力降階及相關的醫學評估和精神病評估、藥物療法、約束和隔離。暴力降階是包括溝通、自控、評估、行動和安全的集合術語，旨在消除或減少患者的攻擊或激越，同時消除或減少強制約束[5]。在國外，首先使用語言和非語言降階策略，幫助患者平靜下來，建立醫患和諧關系。如果降階策略不起作用，特別對于病源性的精神障礙患者，建議使用最低劑量的藥物。雖然約束能有效暫停暴力行為，但是約束過程中會使醫患雙方受到傷害，建議盡量減少使用[6]。我科曾收治1例精神障礙暴力發作患者，成功應用暴力降階緩和暴力升級，最后使患者恢復平靜。現將護理體會介紹如下。

1 暴力降階技術的作用機制

英國國立臨床規范研究所（National Institute for Clinical Excellence）界定暴力降階為社會心理干預，作為應對精神障礙患者的暴力和攻擊的首選措施。精神障礙患者的暴力行為受精神癥狀的影響，自我控制能力下降，患者處于興奮狀態時精神運動性普遍增高，易激惹、沖動和暴力行為往往成為患者解決問題的唯一方式，其發生也有一定規律可循[7]。4步暴力降階護理能有效緩解患者癥狀，阻止暴力升級。現場評估：觀察和識別精神病患者常見的暴力預警信號，評估患者的情緒狀態或當前形勢，必要時利用患者的記錄信息判斷患者的預期趨勢。同時，識別和減輕引起躁動的原因。安全：將患者轉移到安靜的地方，避免沖突進一步升級。澄清：通過語言和非語言溝通理清引起沖突的根源。解決問題：通過移情、協商使醫患目標趨于一致，解決引起沖突的問題。移情指理解別人的觀點，并表達這種理解和幫助意圖[8]。真正有可能使精神障礙患者放棄工具性攻擊，源于他們對醫護人員擔憂的反應、感知和預測，并產生攻擊抑制[9]。如果精神障礙患者沒有受到移情影響，不能產生攻擊抑制，可通過協商策略來改變患者的目標。

2 病例簡介

患者男，65歲，漢族，未婚，文盲。因“亂語，疑人害，打罵家人30余年，加重半年”于2018年6月28日轉入我院綜合區。患者入院檢查：右側顳部有一4 cm×5 cm凹陷，意識清，呼之能應，對答切題，定向力準確，被動接觸，注意力不集中，自知力差，思維紊亂，情感欠協調。危險行為及危險性描述：易激惹、無故罵人、企圖打人及生活無法自理。患者暴力行為與其思維紊亂、自知力差、情感欠協調、易激惹有關。根據ICD-10診斷標準，入院診斷為腦外傷所致精神障礙。入院后予口服阿立哌唑口崩片，每天5 mg。患者偶有發作，主要表現為語言攻擊和毀壞病房設備。沖動行為風險評估8分，屬于高度危險。

入院第2天采取以下護理措施：①嚴密觀察患者妄想的內容及相應的情感反應，對異常行為進行勸說和阻止，防止發生意外；②加強巡視，必要時隔離，也可遵醫囑，釆取保護性約束措施；③對物品、環境加強檢查，特別是床單元檢查，防止患者在精神癥狀支配下存放危險物品，導致危險行為的發生。入院第5天，患者拒絕服藥，反復暴力威脅工作人員，按照修改版外顯攻擊行為量表總加權分為4分。勸說服藥時，患者情緒異常激動，予保護性約束時，患者摔壞椅子，手拿被摔壞椅子的一節木棍，按照修改版外顯攻擊行為量表總加權分為8分。予引導式教育仍無緩解，吵嚷不停，手拿木棍敲打桌子，按照修改版外顯攻擊行為量表總加權分為10分。患者表示拿木棍防止別人害他，向靠近他的工作人員揮動木棍，外顯攻擊行為量表總加權分為14分。采用暴力降階緩和，患者逐漸減少敲打桌子、辱罵工作人員。最后，暴力風險降到可控范圍，不再吵嚷和敲打桌子，外顯攻擊行為量表總加權分為0分。

3 暴力降階護理

3.1 現場評估 現場評估有效的措施是識別警告信號：識別增加或延長的不安、身體緊張、踱步、重復動作、無法靜坐；識別全身系統過度興奮，呼吸和心率加快、肌肉抽搐、瞳孔擴張；識別說話的音量增加，動作不穩定；識別不滿、拒絕溝通、退縮、恐懼、刺激；識別帶有暴力內容的妄想或幻覺；識別口頭威脅或手勢，如指著、咒罵、辱罵、猛擊物體；識別要么緊盯著看，要么避免目光接觸。在病房，患者不停用木棍敲打桌子，漫罵工作人員。其行為明顯偏離正常的表現，會對其他患者、環境、工作人員造成嚴重影響。鑒于其行為存在危險性，需要立即干預。通過查閱患者記錄信息，初步判斷吃藥、保護性約束是導火線。由于患者手里拿著木棍，護士不適宜單獨上前勸阻，請值班醫生共同處理。患者見人多，反而更加暴躁。

3.2 安全 有效的安全措施：意識到并清除或穩住潛在的利器、危險和導火線；注意環境和環境中其他人（患者、訪客、團隊成員等）的安全；如果涉及武器，工作人員應要求將武器放在中立地點，而不是交出來；避免孤立，懂得尋求幫助，知道是否需要后援；設法爭取同事的幫助來轉移其他患者。例如，預先安排好的“密碼”系統可能會提醒其他同事，用語音和關鍵字發送和情境無關的求助信號；了解應對危機的支持資源和程序；不要以任何理由背對著患者；如果有時間，在走到患者身邊之前，取下宗教、政治飾物和珠寶；給患者留出足夠的個人空間，使自己的身體與患者成45°角，進入病房前先征得患者同意；小心（不要害怕）接近患者，避免嚇到他們；將患者移至其他工作人員可以看到的平靜區域；提前將其他患者從該區域移走，調暗燈光、降低噪音、使房間安靜；計劃一條逃生路線，知道如何撤退；向患者保證不會對他們或其他人造成傷害。在本例中，護士通過溫和的語言引導該患者到觀察室，疏散觀察室周圍的其他患者，和該患者保持安全距離，為其創造一個安靜、安全的空間，避免進一步刺激該患者而導致躁動或意外。該患者仍緊握木棍，不時用木棍敲打周圍物體，漫罵工作人員。

3.3 澄清 有效的語言溝通：使用簡單的語言和短句并且要說到重點，避免冗長；清楚直接，避免使用術語和復雜的選擇，語速適中；避免引起不滿的陳述，不要爭辯或告訴患者他們錯了，不要挑釁；在沒有威脅或生氣的情況下討論不當行為；不推動個人的情緒或不要解釋地分析他們的情緒；避免發出命令和做出條件陳述；通過說“繼續”、“我明白”等鼓勵對方說話；同意有分歧；明確表示對患者意見的興趣并承認其立場，如“我想聽聽更多的情況”；試著弄清楚患者生氣的原因，這將有助于重新把注意力放在患者的問題上，而不是在患者表現憤怒的意圖上；詢問患者的疑問和焦慮，通過溝通透徹理解患者的擔憂，并致力于發現問題的根源；問以“如何”和“何時”開頭的問題；避免猶豫不決或不確定的語言，避免使用限定詞（某種程度上、我想、我猜、也許），因為它們讓人聽起來不確定；以權威但尊重的語氣解釋限制和規則；用自己的言語表達患者的觀點，然后和患者核實，看是否理解患者所說的意思。通過以問題的形式重復或反映患者的信息，會給患者一個澄清信息的機會；護患雙方都會從發現對方的觀點中受益，試著從對方的角度看問題、提問、仔細傾聽，并使用總結性陳述，比如“我理解的是......”；要理解別人在說什么，必須假設這是真的，并試著想象它可能是真的；以積極的方式接受批評，當抱怨可能是真的，用“你是對的”或“這是我的錯”這樣的陳述，如果批評似乎是沒有根據，問一些澄清的問題。有效的非語言溝通：聲調要低、柔和，清晰、緩慢、冷靜、自信、平和、輕松地說，不要打斷患者說話，不要大聲叫或爭論；保持中立的面部表情，沒有焦慮和緊張，避免在不合適的時候微笑、咯咯笑或大笑；避免挑釁性、對抗性行為，動作緩慢而溫和，不指向患者或向患者揮動手指；如果患者坐著，醫護人員最好也坐著，如果患者站著，醫護人員也站著，眼睛要和患者處于同樣高度，不要仰望和俯視患者；使用友好的眼神交流，保持目光堅定和穩定。在本例中，使用語言溝通，說話的語調平靜，慢而清楚，以便患者聽到并理解。使用簡潔明了的語言，詢問引起患者憤怒的原因。護士說“您好！記不記得我了？我是你的主管護士，有什么不開心可同我說”。同時非語言溝通和語言溝通一致，將雙手放在兩側，表示對其沒有威脅，同時保持適當的眼神交流，使患者知道你在耐心地傾聽。患者說“記得。有人要害我……”。護士通過語言溝通進行解釋和總結來顯示理解，承認患者的感情、處境，發展融洽關系，回答說“喔，我聽明白了，你是說有人要害你，你不相信其他人”。在與患者確定攻擊原因后，患者敲打桌子頻率減少。

3.4 解決問題

3.4.1 移情與尊重 有效的移情與尊重措施：學會原諒、忘記，敞開人際關系的大門；以患者為中心的方法，并表達這樣的意愿，可以減少對攻擊性行為的刺激；了解患者羞辱態度，了解患者創傷，了解患者的感受和精神狀態，了解患者的焦慮和壓力（例如，藥物副作用、內部刺激、人際沖突），保護患者的自主性和尊嚴；在適當的情況下，建議活動，如“你想呼吸新鮮空氣嗎？”；提供選擇和樂觀，如食物、飲料、毛毯、熱水淋浴；承認患者的感情、處境，表示能看出他們很不高興；試著設身處地為別人著想，這樣才能更好地理解如何解決問題；通過表達自己的感情或自我表露，使患者相信在幫助他。在本例中，針對攻擊原因，打電話給其妹妹，說明情況，讓其一起來說服患者，放棄敵對工作人員。護士說“你不相信我們這里的人說的，我打電話給你最相信的人（妹妹），來同你說一下，可以嗎”。患者和他的親人通話后，仍拒絕放下木棍，但沒有敲打桌子，減少罵人，敵視稍減輕。護士繼續說“你現在的情況我們能理解。我平時對你怎樣？沒害過你吧，還幫助過你很多，對不對？你今晚還沒吃東西吧，我拿牛奶給你，好嗎？不用怕，我又不是老虎。我放在這柜子上，不靠近你，你放心過來拿著喝”。患者喝了牛奶后，憤怒的表情緩和了許多。

3.4.2 協商策略 通過改變主題，重新定位，轉變患者的心態，使患者和醫護人員目標一致。有效的策略：識別并運用患者的優勢，與患者談談他們能做什么；征求患者的建議；建議多種方法幫助患者解決當前問題，并建議預防措施；想辦法幫患者挽回面子；為患者提供攻擊性的替代方案；使用適合患者需求的降階技術，并討論現實的選項；突出解決方案的重點，通過確定盡可能多的解決方案來解決他們所關心的問題；把一個問題分解成更小的單元，并提供一步一步的解決方案，這樣患者就不會被情況或問題壓倒；將對話重新定向到沒那么緊張的主題；提醒患者他們在哪里以及對醫院社區生活的期望；接受多樣性和不確定性，對不同觀點采取積極的態度，對敵對行為保持冷靜，不要過分夸大。在本例中，護士說“你不愿意放下木棍，可以，但你要保持在那床上坐著，坐累了就躺著。我們進行打卡，不會打擾到你，你也不要打擾我們。這樣行吧”。患者漸漸放棄敵對，坐在床邊，把木棍放在附近，沒有出現語言攻擊和對財物的攻擊。此后，采用暴力降階緩和與護理該患者，再沒出現過暴力升級事件，應家屬要求轉為長期安置。由于疫情，2020年由家屬接回家。

4 小結

通過此個案護理，該干預方法實施要點為暴力降階緩和護理成功的前提是患者能參與到對話中；在降階過程中，注意時刻保持鎮定；重點是尊重和移情，醫護人員要有同情心、耐心和真誠[6]，并讓患者感受到。此次實踐表明，暴力降階緩和護理的優勢在于加強了護士的溝通能力，并通過積極正向的表達方式給予患者支持，提高了患者參與治療的信心，也獲得了患者的信任，能有效避免沖突升級，減少暴力攻擊事件[10]。而且，通過培訓可以提高醫護人員的語言降階能力，有效減少語言暴力[11]。因此，優先推薦暴力降階護理精神障礙患者，促進醫患和諧，保護患者和醫護人員的身心健康。杜絕在臨床護理中簡單粗暴的機械性約束行為，減少機械約束的使用[12]。