83例慢性淚囊炎行鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術患者的護理

薛嫚

(天津醫科大學第二醫院，天津 300211)

慢性淚囊炎(chronic dacryocystitis)是眼科的常見病，先天性異常、外傷、炎癥和腫瘤等多種原因均可導致淚道阻塞，可進一步發展為急、慢性淚囊炎。其治療目的是重建或者恢復淚液的引流通路，消除潛在的威脅。淚囊鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy，DCR）是治療鼻淚管阻塞的手術方法[1]。近年來，隨著內鏡技術和微創手術的發展，經皮膚切口的淚囊鼻腔吻合術逐漸發展為內鏡下的淚囊鼻腔吻合術（endoscopic dacryocystorhinostomy，En-DCR）[2]。現將我院收治的83例慢性淚囊炎經鼻內鏡下行淚囊鼻腔吻合術患者的護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組慢性淚囊炎患者83例，83眼，男56例56眼，女27例27眼，年齡53～87歲，平均(61.27±16.35)歲。均表現為內眥部以及淚囊區域的皮膚有局部的紅腫、皮溫升高、自覺疼痛，流淚及流膿嚴重，膿液呈黃白色，長期的流淚及流膿導致淚囊區及下眼瞼、鼻唇溝區域可見皮膚濕疹樣外觀，其中7例患者伴有皮膚破潰，觸診時疼痛嚴重。均符合手術指征。

1.2 治療方法 術前使用碘佛醇注射液行淚道沖洗，沖洗后30分鐘再行淚道CT造影，檢查了解淚道及鼻腔解剖情況。所有患者均在全麻下行鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術。手術流程：在鼻內鏡下，中鼻甲部位切開鼻黏膜及骨膜，切開淚囊內壁，分別制作淚囊黏膜瓣和鼻骨骨窗，將淚囊鼻腔吻合。

1.3 治療效果 治愈：患者自覺癥狀明顯緩解，流淚和流膿消失，淚道沖洗通暢，術后6個月于內鏡下觀察吻合口通暢，黏膜已完全上皮化。有效：患者自覺癥狀大部分緩解，僅存在輕度的流淚，無流膿，淚道沖洗通暢或部分患者給予加壓沖洗后通暢，術后6個月于內鏡下觀察吻合口較術后縮小，有肉芽組織增生但未堵塞吻合口。無效：患者自覺癥狀未緩解，仍存在明顯的流淚或流膿，淚道沖洗不通暢，術后6個月于內鏡下觀察吻合口已經閉鎖，肉芽組織已經完全堵塞吻合口。本組患者術后6個月復查，其中治愈76例，有效5例，無效2例，治愈率為91.6%，有效率為97.6%。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 健康宣教 向患者及家屬發放入院注意事項的卡片，講解淚道疾病的相關知識，觀看沖洗淚道、點眼藥水、沖洗結膜囊的治療視頻，內鏡下淚囊鼻腔吻合術的手術視頻。讓患者及家屬了解疾病的診療流程，減輕患者及家屬對于眼科治療和手術的恐懼。

2.1.2 心理護理 本組中有的患者既往急性淚囊炎反復發作，表現為淚囊區皮膚紅、腫、熱、疼，部分患者有發熱、寒戰等全身癥狀，嚴重影響患者的生活質量。本組21例患者曾多家醫院就診，多次行淚道沖洗治療，對淚道沖洗及淚囊鼻腔吻合手術存在很大的疑問。因此責任護士耐心詢問病史，傾聽患者及家屬的主訴，密切關注患者既往疾病病情的變化，診療的經過，充分了解患者的需求和疑慮，有針對性的耐心解答患者及家屬的困惑。同時向患者及家屬介紹手術治療的必要性，介紹成功的案例，增強患者及家屬治療的信心，從而提高患者及家屬對治療和手術的依從性。本組3例患者手術前一晚出現入睡困難，給予心理安慰后，2例患者入睡，1例患者仍無法入睡，遵醫囑給予舒樂安定1片口服后入睡。

2.1.3 眼部及鼻腔護理 術前常規檢查，均于手術前3天患眼滴左氧氟沙星滴眼液，每次1滴，每天3次。手術當天用無菌生理鹽水沖洗淚道，沖洗結膜囊，剪睫毛。鼻腔清潔，清除鼻腔內分泌物，剪鼻毛[3-4]。

2.1.4 密切觀察并協助控制患者血壓 慢性淚囊炎多發生于高齡患者，患者血管彈性較差，血壓容易波動，從而造成術中手術切口出血，出血量多者導致手術切口部位血痂填塞，如清除不徹底，會嚴重的影響手術切口的愈合。本組患者平均(61.27±16.35)歲，其中39例患者既往有高血壓病史，病史4~15年，平時口服硝苯地平緩釋片等1至3種不同的降血壓藥物，血壓控制在140~160/95~110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。責任護士術前與主管醫生及麻醉醫生溝通患者高血壓用藥及血壓控制情況，協助患者于術日晨口服小杯水送服降血壓藥物，便于術前血壓控制平穩。本組39例高血壓患者口服降血壓藥物后，36例患者血壓控制在130/90 mmHg左右，3例患者血壓仍然波動于150/105 mmHg上下，考慮為患者緊張所致，給與咪達唑侖1 mg(規格10 mg/2 mL)，配于0.9%氯化鈉注射液250 mL中，術前30分鐘靜脈輸入，在進入手術室前血壓均控制在140/100 mmHg左右。

2.2 術中配合及護理

2.2.1 手術中淚道探通的配合 巡回護士在手術開始前20分鐘，給予手術眼的結膜囊內點丙美卡因滴眼液2~3次表面麻醉，每次間隔5分鐘。用含1%丁卡因加0.1%腎上腺素的棉片混合液行患側鼻腔中鼻甲、中鼻道及鼻黏膜表面麻醉及收縮鼻腔黏膜[4]。準確記錄使用棉片的數量，在鼻腔表面麻醉以及收縮鼻腔黏膜充分后，核對取出的數目。巡回護士在手術前需要再次淚道沖洗，明確淚道阻塞的部位和程度，記錄探通結果后并告知手術醫生。如淚小點狹窄，可用淚小點擴張器反復擴大淚小點后，再行淚道沖洗。首先使用較細的探針，探針應用氧氟沙星眼藥膏涂抹，以增加探針的潤滑程度，避免損傷淚道。如采用較細的探針探通后的效果不佳，可以逐漸改用較粗的探針，直到探查明確淚道阻塞的部位[5-7]。在探通的過程中，應操作柔和，逐次向淚道遠端推進。本組5例患者在探通過程中，探針遠端的阻力較大，即刻將探針退回，發現探針遠端口部有黏膜組織及血跡，考慮為探通部位淚道狹窄較重，更換為較細探針，并用氧氟沙星眼藥膏涂抹探針以潤滑表面，逐次進行淚道近端直至遠端的探通，未出現假道的并發癥。

2.2.2 手術部位術中出血的處理及護理配合 術中切口出血為淚囊鼻腔吻合術常見的并發癥。術中協助麻醉醫生密切觀察患者的血壓波動，如血壓高于150/100 mmHg時，應及時告知手術醫生暫時停止手術操作，并協助麻醉醫生給予降壓藥物，待血壓平穩后繼續手術。本組14例患者術中血壓高于150/105 mmHg，出血量在20~80 mL，導致手術視野不清。待血壓平穩后，10例患者出血明顯減少，繼續手術。但仍有4例患者切口出血不止，及時協助手術醫生給予明膠海綿填塞并壓迫止血7~10分鐘，3例出血基本停止，1例患者仍有活動性出血，協助手術醫生調節雙極電凝能量，及時對活動性出血點止血并予以4-0絲線結扎止血，出血停止。均未形成手術部位血痂坎頓，未影響手術切口的閉合。

2.2.3 淚囊鼻腔吻合口的處理及配合 淚囊鼻腔吻合口的情況也是手術成敗的關鍵[8-9]。因為鼻腔創面較大，手術后炎癥反應重，分泌物聚集、結痂，吻合口處肉芽組織增生，黏膜修復時瘢痕收縮等原因，都有可能導致吻合口縮小甚至閉鎖而導致手術失敗[9-10]。妥布霉素地塞米松眼膏為復方制劑，內含妥布霉素10.5 mg和地塞米松3.5 mg。妥布霉素具有較廣的抗感染作用，而地塞米松是長效糖皮質激素，具有減輕局部組織水腫，減慢肉芽組織增生，抑制瘢痕形成等作用，可以在吻合口處起到物理填充作用。術中注入可在淚道及吻合口處起到潤滑淚道，防止損傷淚道黏膜及吻合口粘連的作用；手術后將妥布霉素地塞米松眼膏注入吻合口可以減輕炎癥反應，降低吻合口閉鎖的概率。

淚囊鼻腔吻合手術后淚液引流的效果及通暢度與術中鼻腔側骨窗的位置和直徑有直接的關聯。如骨窗的位置過高，淚囊的液體難以順暢的流入鼻腔，導致淚液引流不通暢，甚至發生術后殘端的淚液潴留，繼而引起淚囊炎復發。手術中，協助手術醫生在鼻內鏡屏幕上觀察鼻腔骨窗的位置，確切定位于中鼻道，降低術后淚液的潴留，降低淚囊炎的復發率。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 本組病例均為全麻手術，術后患者蘇醒后需要絕對臥床6小時。給予氧氣吸入，心電監護，密切觀察生命體征變化，觀察眼部及鼻部體征變化。密切觀察患者有無惡心、嘔吐等不適癥狀。本組8例患者術后1~3小時出現不同程度的頭痛伴惡心，給予心理安慰，術區冰敷后癥狀得到部分緩解，及時與醫生溝通，遵醫囑給予止痛藥物治療，癥狀消失。2例患者出現嘔吐，將患者頭部偏向一側，及時清理嘔吐物，保持患者口腔清潔，防止誤吸，同時遵醫囑給予對癥治療，癥狀緩解。16例患者術后訴口渴，應用棉棒蘸少量的水，輕輕涂抹患者口唇周圍和舌部。遵醫囑于術后6小時給予流質飲食，逐漸過渡到半流質飲食，直至恢復正常飲食。

2.3.2 眼部及鼻腔護理 術后24小時內，患者均有不同程度的眼部異物感、鼻塞、鼻腔內疼痛等輕微不適，給予心理安慰及術區冰敷處理后，均能耐受。7例患者眼部有滲血，為鼻腔滲血通過淚小點返流所致，給予鼻腔填塞后6例緩解。1例于內鏡下觀察形成血腫及創面活動性滲血，立即于病房檢查室內鏡下紗布填塞，緊急入手術室。將手術切口完全開放，大量生理鹽水沖洗創面，直至視野清晰。確認主要的出血血管，以雙極電凝燒灼止血，采用4-0絲線縫合結扎止血，再次以無菌生理鹽水沖洗術區，保證止血效果可靠。另有5例患者鼻孔出現少量滲血，其中4例逐漸消失，1例伴有喉部咳出新鮮血液較多，給予內鏡下壓迫后出血停止。術后第1天開始，術眼給予結膜囊滴妥布霉素地塞米松滴眼液3次/天，妥布霉素地塞米松眼藥膏1次/晚。鼻腔內滴10 g/L呋麻滴鼻液2～3次/天，收縮鼻黏膜血管，以減輕鼻腔內手術部位鼻黏膜充血、水腫、減輕患者鼻塞的癥狀，持續約2周。

為了避免吻合口再阻塞，術后1周用生理鹽水(配有慶大霉素與地塞米松)沖洗淚道，將吻合口部位的炎性分泌物及血痂沖洗干凈，之后將妥布霉素地塞米松眼藥膏注入吻合口，起到暫時防止阻塞處或損傷處再次粘連的作用，同時為了防止眼藥膏很快排出體外，減低效果，告知患者禁止擤鼻。

2.3.3 術后常規護理 術后持續手術部位冰敷24小時，減輕手術部位的腫脹，給予注射用尖吻蝮蛇血凝酶2 U+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈輸入以預防或減少手術部位的出血，術后半小時輸入。由于本組患者年齡偏大，部分患者既往有血黏度高，其中5例有陳舊腦梗死病史，因此止血藥物的應用最長不超過3天，以防止血栓形成。

2.3.4 疼痛的護理 本組患者手術部位均有不同程度的疼痛。其中17例患者術后給予止痛泵，疼痛輕微。28例手術部位經冰敷后，疼痛緩解。38例患者主訴內眥部位及淚囊區、鼻背部疼痛劇烈，遵醫囑給予氟比洛芬酯50 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈輸入，疼痛緩解。

2.3.5 術后護理 本組27例患者術后眼瞼及鼻背部分皮膚青紫水腫，考慮與手術時間相對長（大于2.5小時）以及手術創面閉合時張力過大有關。另外，在切開鼻腔黏膜以及淚囊黏膜的過程中，游離周圍的皮下組織，導致原有的淋巴管網被破壞，淋巴回流受阻，也會引起短暫或持續的皮膚軟組織水腫。給予局部按摩等對癥處理后青紫腫脹基本消退。每月復查鼻腔并沖洗淚道，鼻腔內血塊、分泌物及吻合口周圍發現肉芽或瘢痕者及時清理。

2.3.6 出院指導 出院時，指導患者患側點左氧氟沙星滴眼液，每次1滴，每天3次；氧氟沙星眼膏，每晚點1次，連續用藥1個月。同時避免擤鼻，如有鼻腔分泌物增多的情況，用濕巾輕輕擦拭。出院后，每周門診沖洗淚道，至手術后1個月。

3 小結

慢性淚囊炎患者往往病史較長，常反復急性發作后引起淚囊區域皮膚破潰，嚴重者有明顯的瘢痕形成。經鼻內鏡下行淚囊鼻腔吻合術具有不損傷內眥韌帶，不干擾眼輪匝肌引起的淚囊泵活動，且術后面部不留瘢痕。做好術前護理，術中配合，術后并發癥預見性的觀察，及時發現患者病情的變化并給予針對性護理，提高手術治療的效果。