21例頸部淋巴結清掃術后乳糜漏患者非手術治療的護理

李瑞雪

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060）

近年來，我國甲狀腺癌的發病率增長迅速。據我國腫瘤登記中心數據顯示[1]，2015年我國新發甲狀腺癌約20.1萬例，預計還將以每年20%的速度持續增長。甲狀腺癌容易出現頸部淋巴結轉移，頸部淋巴結清掃是治療頸部淋巴結轉移的最有效的治療方式[2]。由于術中損傷胸導管、右淋巴導管或其分支等原因，患者術后可出現乳糜漏，即乳糜液自淋巴管損傷處溢出，其發生率為1%～3%[3]。患者術后早期活動增加、劇烈咳嗽等亦可使結扎淋巴管的縫線脫落導致乳糜漏。當24 h引流出的乳糜液＞500 mL時為重度乳糜漏[4]。嚴重的乳糜漏未及時有效治療時可導致患者血容量減少、電解質紊亂、局部感染、皮瓣壞死等并發癥。重度乳糜漏一般建議盡早手術修補[3]，但再次手術時創傷較大，且局部組織粘連水腫明顯，結構欠清晰，即使手術探查亦有可能無法找到漏口的位置。我科自2019年1月至2020年6月共對21例乳糜漏患者實施非手術的綜合治療和護理干預，其中6例為重度乳糜漏患者，經過精心的治療和護理，患者均順利拔除引流管痊愈出院?，F將護理總結報告如下。

1 臨床資料

我科2019年1月至2020年6月共行甲狀腺手術3 918例，發生乳糜漏21例（0.5%），其中男13例，女8例，年齡19～68歲，平均（42.1±14.1）歲。左側頸部淋巴結清掃患者14例，右側頸部淋巴結清掃4例，同期雙側頸部淋巴結清掃3例?；颊咝g后進食前引流液呈淡紅色，術后1～3天進食后變為乳白色，引流量明顯增多，立即報告醫生，懷疑為乳糜漏。囑患者禁食后引流液逐漸變清亮，證實為乳糜漏[3]，未行引流液成分分析。21例患者24 h引流量為120～1 030 mL。依據國內學者[4]對乳糜漏嚴重程度的分級，本組患者共有4例為輕度乳糜漏（24 h引流量＜200 mL），11例中度乳糜漏（24 h引流量為200～500 mL），6例重度乳糜漏（24 h引流量＞500 mL）?；颊呔o予非手術治療的綜合干預，在局部加壓包扎、減小負壓引流壓力、飲食調整及營養支持等措施的基礎上，應用生長抑素和硬化劑等藥物。其中4例患者給予奧曲肽皮下注射、6例口服碘海醇、6例經引流管注入50%葡萄糖注射液，3例經引流管注入銅綠假單胞菌、2例患者同時給予口服碘海醇及經引流管注入50%葡萄糖注射液。21例患者經非手術治療后引流量均逐漸下降，順利拔除引流管，拔管時間為術后6～15 d，平均（10.3±2.3）d，未發生嚴重的水電解質紊亂、感染、出血、皮瓣壞死等并發癥。

2 護理

2.1 密切觀察引流液變化 術后早期引流液正常為血性或淡血性液體，患者未進食時清亮的乳糜液混在血性引流液中不易被發現，而術后劇烈咳嗽或運動也可使結扎淋巴管的縫線脫落而出現乳糜漏。因此術后密切觀察引流液顏色、性狀及量的變化對于早期發現乳糜漏具有重要意義。患者禁食狀態下24 h引流液＞200 mL或引流量突然增加，顏色變淡時及時通知醫生，觀察引流液48 h后引流量不減少，引流液中有乳糜樣物時應考慮為乳糜漏，必要時取引流液行乳糜定性試驗?；颊哌M食后引流液變為乳白色，停止進食后變清亮亦可證實為乳糜漏[3]。本組20例患者于術后1～3 d開始進食后引流液變為乳白色，1例患者于進食后第3日劇烈咳嗽后引流液變為乳白色，量均明顯增多，立即通知醫生，指導患者立即禁食后引流液逐漸變清亮，確定為乳糜漏。

2.2 局部加壓包扎 局部加壓淋巴管漏口可防止乳糜液進入周圍組織間隙，有利于淋巴管的閉合[2]。加壓包扎前應評估淋巴管損傷的具體位置，本組17例左側頸部或雙側頸部淋巴結清掃患者判斷為胸導管或其分支損傷可能性大，位置位于左側頸靜脈角處，因此給予左側頸靜脈角區域加壓包扎。4例為右頸淋巴結清掃患者，判斷其右淋巴導管或其分支損傷可能性大，位置在右側頸靜脈角區域，因此給予右側頸靜脈角附近局部加壓包扎。加壓包扎時先使用多塊紗布做成紗布球壓迫，再用彈力膠帶由頸部背側斜向對側的胸前加壓固定，力度以不影響患者呼吸和頸內靜脈回流為宜。加壓包扎期間密切觀察頸部傷口的腫脹情況、局部皮膚血運以及24 h引流量，根據情況適當調整加壓的力度和位置。本組1例患者加壓包扎后出現頸部明顯腫脹，減小加壓壓力重新包扎后腫脹緩解。

2.3 精確調整負壓引流壓力 對于傷口引流壓力的選擇目前臨床觀點尚未統一，有學者建議采用高負壓吸引，認為強負壓能有效引出乳糜液、促進組織貼合及愈合。但強負壓在臨床應用中可能導致淋巴管漏口持續開放，引流液不減反增，不利于漏口的閉合[5]。適當的負壓吸引可以保持傷口引流通暢，預防傷口積液，同時減少淋巴液的漏出，促進淋巴管漏口的閉合[2]。本組患者出現乳糜漏后均給予低負壓持續引流，使用精確的負壓壓力測量表調整引流瓶內壓力，保持引流瓶內負壓為-30～-20 kPa[2]。定時檢查引流瓶內負壓壓力的變化，密切觀察頸部傷口有無滲出，當引流瓶壓塞較前凸起、負壓壓力減小時及時抽吸瓶內負壓，并使用壓力測量表重新調整至適宜的壓力。傷口出現滲液時及時通知主管醫生給予傷口換藥，保持頸部傷口敷料干燥。本組1例患者24 h最大引流量達1 030 mL，調整引流壓力為-20 kPa后第2天開始出現傷口滲液，通知主管醫生重新給予傷口加壓包扎并將引流壓力調整為-30 kPa，加大對壓力變化的檢查頻率，指導患者及家屬共同參與對壓力變化的觀察，患者傷口未再出現滲液。

2.4 動態調整飲食方案 一般食物中所含的脂肪酸大多是長鏈脂肪酸，長鏈脂肪酸分子量較大，不能被人體吸收后直接進入血液，而是經腸道吸收后進入淋巴系統，通過胸導管進入血液循環[3]。食物中的脂肪含量密切影響著胸導管內淋巴液的流量，高脂飲食后，胸導管內的淋巴液量可增加100倍[2]。因此，患者發生乳糜漏后應控制脂肪含量高的食物攝入，給予低脂飲食，以減少胸導管或淋巴導管內淋巴液的流量，進而減少漏出淋巴液的量。乳糜漏嚴重時應禁食，但長期禁食可導致患者消化道功能紊亂、患者不耐受等問題，因此應根據患者具體情況動態調整患者的飲食方案。本組4例患者24 h峰值引流液＜200 mL，遵醫囑給予低脂飲食，嚴格限制肉類、蛋類、湯類、油類、牛油果等富含脂肪食物。17例患者24 h峰值引流液＞200 mL，遵醫囑先禁食，給予腸外營養支持，24 h引流量降至200 mL后改為低脂飲食。所有患者引流量＜15 mL時改為正常飲食，24 h引流量無明顯增加后給予拔除引流管。

2.5 營養支持 淋巴液的成分與血漿類似，富含蛋白質、脂肪酸、電解質和維生素等營養物質，大量丟失時會引起營養不良、電解質紊亂等問題，加之低脂飲食或禁食時營養攝入不足，因此應及時評估患者的營養狀態給予個性化的營養支持[6]。低脂飲食患者應從靜脈給予補充脂肪乳，禁食患者給予完全胃腸外營養，經靜脈補充糖類、氨基酸、脂肪乳、維生素、電解質以及微量元素，保證患者每天所需的營養素。自患者出現乳糜漏每隔1天復查患者血紅蛋白、白蛋白、鈉、鉀、鈣等各項營養指標，動態監測患者營養狀況變化，出現異常時及時給予針對性補充。本組4例低脂飲食患者經靜脈輸入中長鏈脂肪乳劑；17例禁食患者經靜脈輸入卡文及多種維生素、電解質和微量元素，改為低脂飲食后停用其他營養素，繼續輸入中長鏈脂肪乳。3例重度乳糜漏患者在發生乳糜漏后4～6 d出現低蛋白血癥，白蛋白為31.2～33.7 g/L，遵醫囑給予人血白蛋白10 g/d輸入直至白蛋白值恢復至40.3～42.9 g/L。3例患者出現輕度低鈉血癥，鈉離子濃度為130～134 mmol/L，指導患者口服溫鹽水。2例患者出現輕度低鉀血癥，血鉀濃度為3.1～3.3 mmol/L，其中1例為低脂飲食患者，指導患者將10%氯化鉀稀釋于果汁中餐后口服；另1例禁食患者給予靜脈補鉀，以減少氯化鉀對胃腸道的刺激。5例患者出現低鈣血癥，鈣離子濃度為1.65～2.04 mmol/L，給予患者口服補鈣及維生素D，出現手足抽搐時給予靜脈輸注葡萄糖酸鈣。通過及時的監測和干預，患者的營養指標較平穩，未出現嚴重的營養不良或電解質紊亂情況。

2.6 特殊用藥的治療與護理

2.6.1 奧曲肽 乳糜漏的引流液為淋巴液，減少淋巴液的生成可以減少乳糜漏的量，進而促進漏口的愈合。奧曲肽作為生長抑素的衍生物，可以通過內分泌及旁分泌系統減少淋巴液的產生，并通過抑制胰腺分泌和胃腸蠕動、降低門靜脈壓力、減少腹腔內臟的血流量等方式間接減少淋巴液的生成[7]，被推薦作為頸部淋巴漏的一線治療手段[8]。本組21例患者中4例給予奧曲肽0.1 mg每8 h皮下注射1次，3例患者應用奧曲肽后次日引流量較前日減少30%以上，1例患者減少20%以上。奧曲肽使用過程中可出現低血糖、惡心、嘔吐等不良反應，其中低血糖最為常見[7]。用藥期間需嚴密監測患者的血糖變化，糖尿病患者每3～4 h監測1次血糖，同時注意觀察患者的主訴，及早發現和處理患者的低血糖反應。本組4例使用奧曲肽的患者中，1例糖尿病患者出現明顯的心慌、出汗、饑餓等低血糖反應，立即測指尖血糖為3.2 mmol/L，給予靜脈輸入葡萄糖后緩解。1例患者主訴惡心不適，給予胃復安對癥治療后緩解。另外2例患者未出現用藥后不良反應。

2.6.2 銅綠假單胞菌注射液 采取措施加快淋巴管漏口本身的閉合亦可促進乳糜漏的愈合。銅綠假單胞菌注射液為經過減毒、滅活和純化等工藝得到的一種生物制劑，其周身布滿菌毛，為糖蛋白類配體，黏附作用強[9]。當傷口出現積液時，注入銅綠假單胞菌注射液可使局部產生無菌性炎癥，促使創面發生粘連，進而加快淋巴管的閉合[10]。本組3例患者局部應用銅綠假單胞菌注射液治療。取注射液1～2 mL，將引流管與引流瓶接口處打開后經引流管逆行注射到創腔，注入后再繼續推注0.9%氯化鈉5 mL，使藥液完全進入創腔，在靠近引流管進出皮膚處夾閉引流管并保持夾閉狀態1 h。操作過程中注意無菌原則，操作后加強對患者局部傷口以及用藥后不良反應的觀察。銅綠假單胞菌注射液使用后可出現發熱、局部疼痛等不良反應，本組3例患者中2例出現發熱，體溫38.5～38.9℃，給予安痛定肌內注射及物理降溫后均在3 h內降至正常，后未再發熱。1例患者主訴傷口局部明顯疼痛，疼痛數字評分為4分，檢查患者傷口無出血、腫脹或滲出等異常，考慮為銅綠假單胞菌注射液刺激創面所致，給予非甾體類靶向鎮痛藥后疼痛緩解。3例患者治療后引流量均逐漸減少，治療后3～7 d均順利拔除引流管，傷口愈合良好。

2.6.3 50%葡萄糖注射液 50%葡萄糖注射液為高滲溶液，可以使組織脫水，減少組織液的滲出，作為硬化劑直接堵塞淋巴管，使淋巴管硬化、狹窄，從而減少引流液的產生、促進淋巴管的閉合[9]。本組8例患者經引流管向手術區域注入50%葡萄糖注射液20～30 mL，每日1次，注射后在靠近引流管進出皮膚處夾閉引流管并保持夾閉狀態8 h。局部注射時患者可有明顯的脹痛感，因此注射時速度宜緩慢。引流管夾閉過程中密切觀察傷口有無明顯腫脹、積液或局部皮瓣浮起等情況，如有異常及時打開引流管。2例患者在引流管夾閉期間主訴傷口疼痛，疼痛數字評分為2分，患者主訴能耐受，檢查患者傷口無出血、腫脹或滲出等異常，考慮為藥物刺激創面所致，未予特殊處理，給予患者解釋及心理安撫。使用50%葡萄糖注射2 d后6例患者引流量逐漸下降，由120～500 mL/d逐漸降至80～300 mL/d；2例患者引流量下降不明顯，遵醫囑使用50%葡萄糖注射的同時給予碘海醇口服，次日引流量較前日減少30%～35%。

2.6.4 碘海醇 本組8例患者使用碘海醇口服治療，其中2例為局部注射50%葡萄糖效果不明顯后同時口服碘海醇治療，服用時每次50 mL，每日3次。碘海醇主要通過腎臟排出，因此指導患者服用后多飲水，以促進碘海醇的代謝。碘海醇的高滲透性可將組織間和血管內的液體轉移至腸腔，稀釋和增加了腸內容物，同時刺激腸道蠕動排氣，引起腸道腹瀉?；颊叻幒竺芮杏^察其排便情況，包括排便的次數、性狀以及量的變化。本組8例患者中4例出現腹瀉，每日排便次數3～7次，腹瀉發生率達50%。指導患者正確服用思密達等進行藥物止瀉、服用益生菌調節腸道菌群，同時指導患者口服電解質飲料或補液鹽，防止腹瀉導致的電解質紊亂。4例患者經對癥處理后腹瀉緩解，未出現明顯電解質紊亂情況。

2.7 心理護理與活動指導 患者出現乳糜漏后引流瓶內引流量明顯增多、顏色異常，對患者是一種直觀的負性刺激，乳糜漏后的治療周期延長、費用增加，尤其是隨著同病室患者不斷順利出院，患者會出現煩躁不安、抱怨、甚至易怒的不良情緒?；颊叩木o張情緒會促進乳糜液的漏出，因此護士及時給予患者心理疏導，主動與患者交流，多關注及安慰患者，詳細告知患者乳糜漏的相關知識，耐心講解各項治療特別是飲食控制、加壓包扎以及用藥等對乳糜漏的影響，幫助患者正視術后并發癥，取得患者的積極配合，提高患者對治療的依從性。本組19例患者經過心理干預后情緒均較穩定，積極配合各項治療及護理。2例患者經干預后情緒仍較激動，請主管醫生與心理咨詢師共同進行干預，通過主管醫生的反復溝通解釋以及心理咨詢師對患者的心理放松治療，患者情緒逐漸穩定，能有效配合治療和護理，順利康復出院。此外，過量的活動可加快淋巴液的漏出，因此指導患者減少活動，嚴重者臥床休息，頸部功能鍛煉宜自拔管無異常后開始，動作宜輕柔。

3 小結

甲狀腺癌頸部淋巴結清掃術后乳糜漏患者實施非手術綜合治療時，應加強對患者頸部傷口的局部加壓包扎，精確調整負壓引流的壓力，同時密切觀察引流液的顏色、性狀及量的變化，動態調整飲食方案，根據引流液的量給予禁食或低脂飲食，并針對患者個體情況給予部分或全胃腸外營養支持，嚴密觀察和積極應對使用生長抑素、硬化劑或口服碘海醇治療的不良反應，減少淋巴液的漏出，促進淋巴管愈合。同時積極關注患者心理變化，給予有效的心理支持和活動指導，使患者積極配合各項治療和護理，促進患者康復。