新生兒無創正壓通氣護理質量評價指標體系的構建研究

張學穎 孔麗 張曉翠 于娟娟

（天津市中心婦產科醫院 天津市人類發育與生殖調控重點實驗室南開大學附屬婦產醫院，天津 300100）

近年來，新生兒無創正壓通氣（Non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）呼吸支持技術得到迅速發展，其不經侵入性或有創性的人工氣道，只是通過鼻塞、口鼻面罩或頭罩等方式將患者與呼吸機相連接進行正壓輔助通氣[1]，廣泛應用于新生兒呼吸窘迫綜合征、早產兒呼吸暫停等危重癥的救治，大大減少氣管插管或氣管切開及其引發的嚴重并發癥[2]，也常用于機械通氣拔管后的過渡治療以縮短機械通氣時間、提高拔管成功率[3]。但因新生兒生理器官發育不完善，機體代償能力較差，其NIPPV操作技術較兒童、成人更為復雜，并發癥發生率較高，對臨床護理工作要求更高。文獻[4-5]顯示，新生兒NIPPV相關的常見并發癥如氣胸、皮下氣腫、縱隔積氣、間質性氣腫等氣壓性損傷，腹脹，鼻面部壓傷，漏氣，誤吸，二氧化碳潴留，腦壓上升，對心血管功能、腎臟功能等的不良影響等，均可通過護理人員的精心護理得到有效預防和改善，這對提高患兒生命質量具有重要意義。科學客觀的護理質量評價指標能夠敏感地影響護理人員臨床護理實踐，有效提高護理質量，但目前尚缺少能夠全面準確評價新生兒NIPPV護理質量的評價指標。因此，本研究以Donabedian“結構-過程-結果”三維質量評價模型為理論框架[6]，運用文獻分析、半結構式訪談、Delphi法和層次分析法構建新生兒NIPPV護理質量評價指標體系，為科學客觀地評價新生兒NIPPV護理質量提供有效評估工具。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由9名成員組成，包括新生兒科護士長2名、新生兒科主任醫師2名、NICU專科護士4名和護理研究生1名。小組成員均具有本科及以上學歷，從事危重癥新生兒治療及護理工作≥5年。研究小組主要負責查閱文獻、制定訪談提綱、開展專家訪談、編制函詢問卷、篩選函詢專家、發放和回收問卷、整理專家意見、指標體系修訂等。

1.2 初步擬定指標體系

1.2.1 文獻分析 以“新生兒/嬰兒，新生/嬰兒/早產兒/低體重兒/極低出生體重兒/超低出生體重兒”“無創正壓通氣/無創通氣/無創機械通氣/經鼻持續氣道正壓通氣”等為中文檢索詞，以“neonate/neonatus/infant/newborn/”“non-invasive positive pressure ventilation/non-invasive ventilation/Continuous Positive Airway Pressure”等為英文檢索詞，檢索中國知網、維普、萬方、CBM等中文數據庫和PubMed、EmBase、OVID、Cochrane、CINAL、Web of Science等英文數據庫，獲得與研究內容高度相關的文獻。結合實用新生兒護理學[7]、護理敏感質量指標監測基本數據集實施指南（2018版）[8]、國家衛生計生委辦公廳關于印發危重孕產婦和新生兒救治中心建設與管理指南的通知的相關要求[9]、無創正壓通氣臨床應用專家共識[10]、兒童無創持續氣道正壓通氣臨床應用專家共識[5]和2019年新生兒呼吸窘迫綜合征的防治歐洲共識指南[11]，形成新生兒NIPPV護理質量評價指標條目池，并依據“結構-過程-結果”三維質量評價理論模型將指標進行分類。研究小組討論后，初步擬定指標體系，包括一級指標3項、二級指標16項和三級指標94項。

1.2.2 半結構式訪談 基于文獻分析結果，研究小組討論后制定訪談提綱，經對2名專家的預訪談進一步修訂并確定訪談提綱，具體為：①您認為新生兒無創正壓通氣的護理包括哪些內容？②您所在醫院如何評價新生兒無創正壓通氣的護理質量？具體的評價指標有哪些?③您認為上述的評價指標是否能準確、全面地衡量新生兒無創正壓通氣的護理質量？需要增加、修改或刪除哪些指標？

采用目的抽樣法，信息量飽和時終止訪談。本研究采用視頻電話對外省市專家和本省市的外院專家進行訪談，采用面對面訪談對本院專家進行訪談。最終共對3省市12名醫護專家進行訪談，女性10名，男性2名；年齡39~59歲；從事新生兒護理、醫療或管理工作10~35年，承擔護理管理職務≥8年；本科8名，碩士4名；均為中級及以上職稱。專家知情同意后開始訪談，每名專家訪談時間為20~45 min，訪談全程錄音并在訪談結束24 h內將錄音轉為文字。2名研究小組成員采用Colaizzi法分析訪談資料，根據訪談結果對評價指標進行修改、補充或刪除。再經研究小組討論并達成一致意見，最終形成的指標體系包括一級指標3項、二級指標14項和三級指標96項。

1.2.3 編制函詢問卷 2名小組成員編制函詢問卷，經對半結構式訪談中5名專家的預調查，對評價指標進一步修訂，共刪除7項三級指標，修改若干指標的文字表述，最終確立第1輪專家函詢問卷的指標，一、二、三級指標分別為3項、14項、89項。函詢問卷共3個部分。①前言，闡述研究目的、研究方法、問卷填寫要求等。②評價指標函詢表，包括各級指標條目、指標重要性評分和意見欄。依據Likert 5級評分法對指標重要性進行評分，從“很不重要”到“很重要”依次賦值1~5分，每項指標均留有意見欄，請專家提出修改意見或建議，并注明理由。③專家一般情況調查表，調查專家的基本信息、專家對本研究的熟悉程度（“很熟悉”到“很不熟悉”5個等級依次賦值1.0、0.8、0.6、0.4和0.2分）及專家對評價指標的判斷依據。各判斷依據的影響程度分大、中、小3個等級，實踐經驗的影響程度等級依次賦值0.5、0.4、0.3，理論分析的影響程度等級依次賦值0.3、0.2、0.1，國內外研究參考和直覺選擇的各個影響程度等級均賦值0.1。

1.3 專家函詢

1.3.1 篩選函詢專家 納入標準：①從事危重癥新生兒臨床護理、管理、醫療或教學工作≥10年；②專家如來自醫院，其所在醫院開展新生兒NIPPV呼吸支持技術需≥3年；③本科及以上學歷；④中級及以上職稱。排除標準：問卷填寫質量不高的專家、未完成2輪函詢問卷的專家。本研究共邀請25名符合條件的專家參與函詢，專家分別來自北京、天津、重慶、上海、浙江、河北、黑龍江等地區，專家均知情同意，自愿參加本研究。

1.3.2 專家函詢實施 于2020年11月至2021年1月開展專家函詢，采用郵件或微信發放和回收問卷，要求專家1周內回復，對問卷有漏填項、填寫不清楚、或未在規定日期內回復者，及時聯系專家確認。第1輪問卷回收后，小組成員分析相關數據，結合條目篩選標準和專家意見對指標條目進行修訂。第2輪問卷發放時，對第1輪函詢結果進行反饋，2次函詢間隔20天[12]。指標條目入選標準須同時滿足：重要性賦值均數≥3.5分，變異系數＜0.25及重要性賦值滿分率≥30%[13]。本研究專家意見經2輪函詢后趨于一致，結束函詢。

1.4 統計學方法 采用Excel 2020雙人核對錄入數據，采用SPSS 19.0、yaahp10.3進行統計分析。計量資料采用均數±標準差描述，計數資料采用頻數和百分比描述。變異程度采用變異系數表示，協調程度采用肯德爾和諧系數表示。專家積極性采用問卷有效回收率和專家意見提出率表示；專家權威性采用權威系數(Cr)=（Ca+Cs）/2，Ca為專家判斷系數，Cs為專家熟悉程度[14]；采用層次分析法確定指標權重，以第2輪函詢中各指標重要性賦值均數的差值確定Satty標度[14]，形成目標層（新生兒NIPPV護理質量評價指標體系）、準則層(一級指標、二級指標)和方案層(三級指標)，通過構建判斷矩陣、層次單排序及一致性檢驗，計算各指標的權重，得出一致性系數。

2 結果

2.1 專家基本情況 本研究共進行2輪專家函詢，共20名專家全部完成2輪咨詢。專家年齡35～59歲，平均（46.30±8.22）歲；工作年限10～39年，平均（22.85±9.45）年；18名（90%）來自三級甲等醫院，2名（10%）來自雙一流學科建設高校；男3名（15%），女17名（85%）；本科12名（60%），碩士7名（35%），博士1名（5%）；新生兒臨床護理或管理者15名（75%）、新生兒臨床醫療者3名（15%）、新生兒護理教育者2名（10%）；職稱：正高級3名（15%），副高級10名（50%），中級7名（35%）。

2.2 專家積極性和權威程度 2輪函詢問卷的有效回收率分別為80%（20/25）和100%（20/20），專家意見提出率分別為75%（15/20）和40%（8/20）。兩輪函詢的Ca分別為0.91、0.93，Cs分別為0.89、0.87，Cr均為0.90。

2.3 專家意見協調程度 本研究2輪函詢的變異系數分別為0.010～0.387、0.045～0.239；肯德爾和諧系數分別為0.367和0.357（P＜0.001）；各級指標肯德爾協調系數分別為0.220～0.389、0.244～0.384（表1）。

表1 專家意見協調程度

2.4 專家函詢結果 每輪函詢結束后，根據指標篩選標準、專家意見及小組討論完成指標體系的修訂。第1輪函詢后，指標體系進行如下修訂：①刪除“NICU護士職稱構成比”“NICU護士學歷構成比”“光線”“噪音”等16項三級指標，刪除2項二級指標。②增加“醫護比”“有專職的設備維修工程師”和“有專職的設備管理人員”3項三級指標。③合并“手衛生依從性”“物體表面細菌性監測合格率”“空氣細菌性監測合格率”等6項三級指標為“消毒隔離措施落實率”；合并“觀察記錄患兒生命體征”“觀察記錄患兒精神反應”“觀察記錄患兒皮膚顏色、血氧飽和度”等4項三級指標為“患兒病情觀察與記錄合格率”。④修改8項三級指標：如將“加溫加濕器溫度及濕度是否在正常范圍”改為“氣道溫濕化管理合格率”“呼吸道分泌物及時清理及時率”改為“保持呼吸道通暢護理措施落實率”等。

第2輪函詢后，刪除“醫護比”“有專職的設備維修工程師”2項三級指標，最終確立了新生兒NIPPV護理質量評價指標體系，一、二、三級指標分別為3項、12項、66項，各級指標的一致性檢驗均P＜0.01，目標層一致性系數為0.0088，準則層指標一致性系數均＜0.1。見表2。

表2 新生兒無創正壓通氣護理質量評價指標體系

續表

3 討論

3.1 新生兒無創正壓通氣護理質量評價指標體系具有科學性和可靠性 本研究以Donabedian“結構-過程-結果”三維質量評價模型為理論框架，通過文獻分析、借鑒指南共識及政策規定、半結構式訪談和預調查，形成函詢問卷；通過對20名專家的2輪專家函詢確定指標體系內容，運用層次分析法確定各層級指標權重，最終確立了較為科學的新生兒NIPPV護理質量評價指標體系。函詢專家從事新生兒臨床護理、管理、醫療或教學工作10～35年，高級職稱專家占比65%，碩士及以上學歷專家占比40%，表明專家在本研究領域經驗較為豐富；2輪問卷有效回收率均＞70%，說明專家積極性較高[14]；2輪函詢專家提出的文字建議共計36條，說明專家對研究內容理解較為深入、熟悉度較高；2輪專家權威系數均為0.90＞0.80，說明專家對研究內容的把握度較高[15]。本研究采用變異系數和肯德爾和諧系數評價專家意見協調程度，變異系數指專家對某一指標評價的一致性程度，變異系數越小則專家意見一致性越高，本研究各指標變異系數均＜0.25；肯德爾和諧系數指專家對一組或全部指標的重要性評價的一致程度，其值越大則專家對評估內容的重要性評價的一致程度越高。本研究2輪肯德爾和諧系數分別為0.367、0.357（P＜0.01），表明專家意見的一致性較高[13]。層次分析法結果顯示各級指標的一致性檢驗均P＜0.01且一致性系數均＜0.1，說明指標體系中的權重分配合理[16]。因此，本研究構建的新生兒NIPPV護理質量評價指標體系具有良好的科學性和可靠性。

3.2 新生兒無創正壓通氣護理質量評價指標體系的實用性較好

3.2.1 護理人員培訓和護理管理規章制度是保障結構質量的關鍵 結構質量指標評價是執行護理工作的基本條件，是保證新生兒NIPPV技術開展的必要前提[17]。本研究結構質量指標包括護理人力資源、護理人員培訓、環境要素、設施和設備要素和護理管理規章制度5個二級指標及19個三級指標。二級指標中護理人員培訓和護理管理規章制度所占權重最大，表明提高護理人員專業素養和完善新生兒NIPPV相關護理管理規范是保障新生兒NIPPV結構質量的關鍵[16]。三級指標中新生兒NIPPV護理實踐規范和應急預案、相關急救技能及急救儀器操作考核合格率、每住院患兒24 h平均護理時數3項指標的變異系數（0.075～0.085）最小，表明專家一致認為專科護理實踐規范的完善、護理人員專科急救技術操作能力的提高及患兒護理時長在保障患兒無創正壓通氣質量中發揮重要作用，與楊美等[18]研究結果相似。目前我國新生兒NIPPV的護理實踐規范尚無統一標準，多基于臨床經驗自行制訂，缺乏權威性，未來可開展專家咨詢為臨床制訂科學的臨床實踐指南以促進臨床護理質量改進。針對新生兒專科護理人才區域性配置不均衡、工作負擔較重等常見問題[19]，醫院護理管理者應根據自身實際情況，加強新生兒科護理隊伍的建設，積極組織新生兒科護士參加院內和院外新生兒無創正壓通氣相關培訓、開展應急演練等方式提高護士的專科護理實踐能力，同時合理安排班次以保障患兒護理時長，為提高新生兒NIPPV護理質量提供人力支持。

3.2.2 優化上機操作培訓、加強上機后護理實踐是提高過程質量的關鍵 過程質量指標評價護理活動的過程，直接影響護理結局[6]。本研究過程質量指標包括上機前準備合格率、上機操作正確率、新生兒NIPPV治療相關護理實踐和撤機操作正確率4個二級指標及31個三級指標，在一級指標中的權重（0.540）最大，說明專家一致認同過程質量在新生兒無創正壓通氣護理中極其重要，與相似研究結果一致[14]。二級指標中上機操作正確率和新生兒NIPPV治療相關護理實踐的權重最大，上機操作正確率是保證患兒通氣有效的基礎，上機后的專科護理實踐是維持有效通氣的關鍵，二者在保證新生兒無創正壓通氣質量中具有同等重要的作用[17]。三級指標中選擇合適大小的鼻塞、鼻罩或鼻面罩，呼吸機管路正確連接規范，呼吸機管路人機固定及放置合格率，氣道溫濕化參數調節正確率，密切觀察患兒病情變化并記錄，保持呼吸道通暢護理措施落實率，氣道溫濕化管理護理措施落實率和遵醫囑根據患兒病情正確調節呼吸模式、參數、氧流量8個指標的變異系數（0.045～0.093）最小，表明專家一致認為上述指標反映的護理措施在保證患兒NIPPV護理質量中起到重要作用，與兒童、成人無創正壓通氣的護理要點[5，10，20]一致。NIPPV旨在為有較好自主呼吸能力的患兒提供壓力支持，以改善其肺部氣體交換和通氣功能，降低其肺血管阻力和呼吸功，進而保證患兒正常呼吸形態[5]，因而在新生兒NIPPV護理過程中護理人員如何保證患兒氣道壓力適宜和穩定顯得尤為重要。本研究過程質量的三級指標是根據新生兒NIPPV的護理流程規范而設定，多方面保證患兒通氣的有效性，對臨床開展質量改進具有直接指導作用。

3.2.3 防范新生兒無創正壓通氣相關并發癥的發生對提高護理質量相當重要 結果質量指標評價護理結局，是護理過程質量的直接體現[6]。本研究結果質量指標包括臨床醫療資源相關指標、患兒相關并發癥發生率和護士相關指標3個二級指標及16個三級指標。新生兒NIPPV相關并發癥發生率在二級指標中的權重（0.147）最高，其下屬7個三級指標的變異系數（0.063～0.1）在三級指標中較小，說明專家一致認為降低并發癥發生率對改善新生兒無創正壓通氣質量至關重要，與相似研究結果一致[18]。并發癥與患兒通氣效果、通氣時間及預后息息相關，直接反映護理措施是否到位[5]。新生兒無創正壓通氣期間易出現的腹脹、氣胸、鼻黏膜損傷、肺出血、支氣管肺發育不良等常見并發癥，應作為臨床護理質量控制和評價的重點，臨床護理人員有針對性采取預見性護理措施，預防為主，防治結合，以盡可能避免患兒并發癥的發生，從而提高患兒通氣效果和護理質量。

4 小結

本研究以“結構-過程-結果”為理論模型，通過文獻分析、半結構式訪談、Delphi法和層次分析法構建的新生兒NIPPV護理質量評價指標體系，包括一級指標3項、二級指標12項和三級指標66項。該指標體系構建方法科學合理，指標內容全面、科學，能夠體現新生兒無創正壓通氣護理技術的專業特色。但因時間、精力等限制，本研究的課題組成員均來自同一家醫院，指標的篩選可能存在一定偏倚，仍需開展臨床實證研究進一步完善該指標體系，加強其臨床適用性，以實現新生兒NIPPV護理質量的持續改進。