血清內皮素-1、一氧化氮及C反應蛋白水平與下肢動脈硬化閉塞癥支架植入術后再狹窄的相關性

李立濤, 曾桂強, 易江楓

(廣東省人民醫院河源醫院 介入血管外科, 廣東 河源, 517000)

下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)是肢體慢性缺血性疾病，主要表現為下肢疲勞、酸痛等[1]。近年來, ASO的發病率逐年升高，已成為導致下肢截肢的重要原因，嚴重影響患者的生活質量[2]。臨床常采用支架植入術治療ASO, 但介入治療后血管再狹窄率較高，會降低介入治療效果，不利于患者預后，因此預測術后血管再狹窄的發生具有重要價值[3]。血管內皮細胞產生、釋放的收縮因子和舒張因子在生理狀態下保持動態平衡，可維持血管張力，保障血流正常。內皮素-1(ET-1)和一氧化氮(NO)分別為收縮因子和舒張因子，可刺激血管平滑肌細胞收縮和誘導血管平滑肌細胞舒張，其中ET-1是在血管疾病中起重要作用的損傷因子, NO是在一氧化氮合酶催化下生成的生物活性松弛因子[4]。支架植入可使血管內皮細胞受損，導致ET-1增加，還可破壞血管收縮與舒張平衡，導致血管收縮和狹窄[5]。唐欣等[6]報道, ET-1可預測血管再狹窄的發生。C反應蛋白(CRP)是反映機體炎癥反應的敏感指標，監測介入治療后CRP水平變化對預測術后血管再狹窄的發生具有重要價值[7]。本研究探討了血清ET-1、NO、CRP水平與ASO患者支架植入術后再狹窄的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年3月—2021年3月廣東省人民醫院河源醫院收治的行支架植入術治療的173例ASO患者的臨床資料。納入標準: ① 符合《下肢動脈硬化性閉塞癥治療指南》[8]中診斷標準者; ② 年齡20～80歲者; ③ 臨床資料完整者。排除標準: ① 惡性腫瘤患者; ② 凝血功能異常者; ③ 未接受手術治療者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 術后再狹窄判斷: 患者術后1個月至門診復查, CT血管造影顯示支架內或支架兩端5 mm內管腔狹窄率>50%, 即判斷為術后再狹窄。根據術后1個月是否出現再狹窄將患者分為再狹窄組22例和未狹窄組151例。

1.2.2 臨床資料收集: 收集患者年齡、性別、體質量指數(BMI)、吸煙、高血壓、高脂血癥、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、ET-1、NO、CRP水平等資料。

1.3 觀察指標

采用全自動生化分析儀(HLC-723G8)檢測HbA1c、TC、TG、LDL-C、ET-1、NO、CRP水平，操作過程嚴格按說明書進行。采用血壓計數儀測定SBP、DBP。計算BMI, 公式為BMI=體質量(kg)/身高(m)2。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 再狹窄組和未狹窄組臨床資料比較

2組吸煙情況及HbA1c、ET-1、NO、CRP水平比較，差異有統計學意義(P<0.05), 2組年齡、性別、BMI、SBP、DBP、高血壓、高脂血癥情況及TC、TG、LDL-C水平比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

2.2 臨床資料對ASO患者支架植入術后再狹窄的多因素分析

將支架植入術后再狹窄設為因變量，將表1單因素分析中差異有統計學意義的因素設為自變量進行賦值(吸煙史，有=1, 無=0; HbA1c, ≥6%=1、<6%=0; ET-1, ≥60 g/L=1、<60 g/L=0; NO, ≥32 μmol/L=1、<32 μmol/L=0; CRP, ≥20 mg/L=1、<20 mg/L=0), 進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，吸煙、HbA1c≥6%、ET-1≥60 g/L、NO≥32 μmol/L、CRP≥20 mg/L為ASO支架植入術后再狹窄的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 再狹窄組和未狹窄組臨床資料比較

表2 支架植入術后再狹窄的多因素分析

2.3 血清ET-1、NO、CRP單獨和聯合檢測對ASO患者支架植入術后再狹窄的預測效能

ROC曲線顯示，血清ET-1、NO、CRP水平聯合檢測診斷ASO患者支架植入術后再狹窄的AUC大于單獨檢測，差異有統計學意義(P<0.05), 見圖1。

3 討 論

支架是外部刺激物，植入體內后會導致血小板聚集，產生炎癥因子，引起血栓形成，同時白細胞聚集在血管損傷部位介導炎癥反應，使平滑肌細胞遷移和增殖，造成內膜增生，導致支架術后再狹窄的發生[9-11]。本研究共納入173例ASO患者，術后再狹窄發生率為12.72%(22/173), 提示支架植入術后再狹窄發生風險較高。肖永生等[12]指出, ET、NO水平高表達可增加ASO患者支架植入術后再狹窄的發生風險。本研究發現, ASO支架植入術后再狹窄患者血清ET-1、NO、CRP水平顯著高于未再發狹窄患者，多因素Logistic回歸分析顯示, ET-1、NO、CRP水平高表達為ASO患者支架植入術后再狹窄的獨立危險因素。進一步分析可能原因: ① ET、NO由內皮細胞釋放(ET-1是血管收縮作用最強的物質, NO具有血管舒張功能)，是維持血管舒縮功能的活性物質。內皮細胞損傷時，體內收縮因子、擴張因子平衡被打破，導致血小板黏附。介入治療可損傷血管內皮細胞，減少NO并增加ET; 內皮細胞對平滑肌細胞的接觸抑制喪失使平滑肌增殖，導致血管再狹窄[13-14]。② 血清CRP對機體炎癥的反應極為敏感，機體受到炎性刺激時CRP合成增加，其水平升高可誘導細胞黏附分子產生，促進單核細胞表面組織因子表達和巨噬細胞的吞噬，損傷血管內皮功能，導致血管內皮增生; 同時其可使NO釋放減少，使環磷酸鳥苷高水平表達，進而增高細胞內游離鈣離子濃度，且可作用于內皮細胞，誘發管壁炎癥反應，導致介入治療后血管再狹窄的發生[15]。

相關報道[16]顯示，支架植入術后再狹窄主要與吸煙、高血糖有關。本研究發現, ASO支架植入術后再狹窄患者中，吸煙者占68.18%，顯著高于未發生再狹窄患者組的32.45%, 表明吸煙可增加ASO患者支架植入術后再狹窄發生風險。多因素Logistic回歸分析顯示，吸煙、HbA1c水平高表達為ASO支架植入術后再狹窄的獨立危險因素。分析可能原因: ① 香煙燃燒后會產生多種化合物，如焦油、尼古丁、一氧化碳等，其中尼古丁可改變血管內皮細胞功能，引起血管壁炎癥，還能增加血液黏度，損傷血管內皮細胞，誘發血栓形成; 吸煙可減少纖維蛋白溶解，加速血小板聚集，導致ASO患者支架植入后再狹窄[17-18]。② 血液中的葡萄糖可降低內皮細胞復制和修復能力，其濃度不斷升高可導致血液黏度增加，促進血栓形成; 脂質代謝異常與糖基化終末產物產生相互作用可導致動脈粥樣硬化斑塊形成，促進血管內膜增生，導致支架植入后再狹窄[19-20]。ROC曲線顯示，血清ET-1、NO、CRP聯合檢測診斷ASO患者支架植入術后再狹窄的AUC大于單獨檢測，提示血清ET-1、NO、CRP水平診斷支架植入術后再狹窄的價值較高。值得注意的是，本研究為回顧性分析，且納入樣本量較少，未來有待擴大樣本量進一步論證。

綜上所述, HbA1c≥6%、ET-1≥60 g/L、NO≥32 μmol/L、CRP≥20 mg/L為ASO患者支架植入術后再狹窄的危險因素。血清ET-1、NO、CRP水平聯合檢測對術后再狹窄的預測價值較高，臨床應監測患者血清ET-1、NO、CRP水平并予以針對性措施，以降低術后再狹窄發生率，改善患者預后。