全身免疫炎癥指數(shù)對(duì)慢性腎臟病非透析患者左心室肥厚的評(píng)估價(jià)值

李新麗, 沈 蕾, 蘆 源, 費(fèi) 梅, 李建中,

徐德宇1, 周 玲1, 盧國(guó)元1

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院, 1. 腎內(nèi)科, 2. 中西醫(yī)結(jié)合科, 江蘇 蘇州, 215000)

慢性腎臟病(CKD)在全球的發(fā)病率為8%～16%[1], 心血管疾病(CVD)與CKD密切相關(guān)，是CKD患者主要死亡原因。左心室肥厚(LVH)是CKD患者常見的心血管并發(fā)癥[2], 與患者死亡及其他心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)[3-4], 因此需要早期識(shí)別并干預(yù)。炎癥是LVH常見的危險(xiǎn)因素[5], 研究[6-8]發(fā)現(xiàn)由血常規(guī)衍生的新型炎癥指標(biāo)如中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)、紅細(xì)胞分布寬度與心血管事件密切相關(guān)，并證實(shí)了其在LVH中的意義。

全身免疫炎癥指數(shù)(SII)是基于中性粒細(xì)胞、血小板和淋巴細(xì)胞的綜合指標(biāo)，能反映機(jī)體內(nèi)炎癥和免疫平衡狀態(tài)，是一種新型的炎癥標(biāo)志物，對(duì)腫瘤、肝硬化有預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值[9-10], 但對(duì)LVH的評(píng)估價(jià)值研究較少。本研究探討慢性腎臟病(CKD) 非透析患者LVH發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素，分析SII對(duì)CKD患者LVH的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019—2020年在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科住院并根據(jù)KDIGO指南診斷為CKD的非透析患者196例(CKD組)，其中男117例(CKD男性組)，女79例(CKD女性組)。納入標(biāo)準(zhǔn): 18～89歲者; 數(shù)據(jù)完整的CKD患者。排除標(biāo)準(zhǔn): 已進(jìn)入透析(包括血液透析和腹膜透析) 者; 合并急性感染性疾病者; 合并肝硬化、急性心力衰竭、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者。隨機(jī)選取40例同期健康體檢者為對(duì)照組。

1.2 方法

收集所有入組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MBP)、脈壓(PP)。采集CKD患者空腹靜脈血2 mL送至蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測(cè)血常規(guī)、生化全套、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等指標(biāo)，并進(jìn)行如下計(jì)算: NLR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù); PLR=血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù); 淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值(LMR)=淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)/與單核細(xì)胞計(jì)數(shù); 全身免疫炎癥指數(shù)(SII)=血小板計(jì)數(shù)×(中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù))。

心臟彩色多普勒超聲檢查由心臟超聲專職醫(yī)生操作。根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦的測(cè)量方法，取胸骨旁長(zhǎng)軸切面，測(cè)量左房?jī)?nèi)徑(LAD)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室舒張期后壁厚度 (LVPWT)、室間隔厚度(IVST)、相對(duì)室壁厚度(RWT)、左室射血分?jǐn)?shù)(EF)等。各參數(shù)均測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。LVH診斷標(biāo)準(zhǔn): 參照Devereux公式計(jì)算。左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)(g/m2)=心室質(zhì)量(LVM)/體表面積。LVM(g)=0.8×1.04×[(LVEDD+IVST+LVPWT)3-(LVEDd)3]+0.6; 體表面積=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體質(zhì)量(kg)-0.152 9; 診斷標(biāo)準(zhǔn): 男性 LVMI>115 g/m2, 女性 LVMI>95 g/m2。 估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR): 將血清肌酐(SCr)代入CKD-EPI公式計(jì)算得出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征

CKD男性組和CKD女性組的中位LVMI分別是104.83、99.72 g/m2。與健康對(duì)照組相比, CKD患者無(wú)論男女, SBP、PP、NLR、SII、LVM、LVMI均較高，而LMR、Hb、ALB較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 CKD組與對(duì)照組臨床指標(biāo)比較

表2 CKD組與對(duì)照組心臟超聲指標(biāo)比較[ M(P25, P75)][ n(%)]

2.2 CKD患者LVH發(fā)生情況

196例患者中有77例診斷為L(zhǎng)VH, LVH發(fā)生率為39.29%。CKD男性組和CKD女性組中LVH的占比分別為31.62%(37/117)、50.63%(40/79), 2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著eGFR的降低，無(wú)論是男性還是女性, LVH的占比逐漸升高，見圖1。

2.3 LVMI與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

CKD男性組患者LVMI與SBP、PP、PLR、SII、RDW、尿素氮(UN)、SCr、磷(P)呈正相關(guān)(P<0.05), 與Hb、ALB、TC、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、鈣(Ca)、eGFR呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。CKD女性組患者LVMI與年齡、SBP、PP、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、UN、SCr、UA呈正相關(guān)(P<0.05), 與Hb、PLT、TC、HDL-C、LDL-C、Ca、eGFR呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 LVMI與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.4 LVH影響因素分析

在CKD男性組患者中, SBP、PP、PLR、SII、RDW、UN、SCr、P是其發(fā)生LVH的危險(xiǎn)因素，而Hb、TC、HDL-C、Ca、eGFR是其保護(hù)因素。將單因素分析有意義的變量納入多因素回歸分析，結(jié)果顯示SBP及SII值越高, Hb越低，患者發(fā)生LVH的風(fēng)險(xiǎn)越高。在CKD女性組患者中，年齡、SBP、PP、RDW、UN、SCr、UA是患者發(fā)生LVH的危險(xiǎn)因素，而Hb、PLT、TC、HDL-C、LDL-C、eGFR則是其保護(hù)因素。將單因素分析有意義的變量納入多因素回歸分析，結(jié)果顯示年齡及UA值越高, Hb越低，患者發(fā)生LVH的風(fēng)險(xiǎn)越高。見表4、表5。

表4 影響CKD男性組患者LVH的Logistic回歸分析

表5 影響CKD女性組患者LVH的Logistic回歸分析

3 討 論

心血管事件的發(fā)生隨著腎功能減退逐漸增加[11], 合并CVD的CKD患者病死率遠(yuǎn)高于普通CKD患者。心血管事件包括冠心病、心力衰竭、心室肥厚等。LVH作為CKD患者心臟病變的重要特征，在CKD患者中普遍存在[12], 且與上述心血管事件及全因死亡密切相關(guān)[3-4]。CKD患者較高LVH患病率的原因除了高血壓、糖尿病等因素外，炎癥可能在LVH的發(fā)展過(guò)程中具有重要作用。研究[6-8]發(fā)現(xiàn)NLR、PLR、RDW等新型炎癥指標(biāo)與LVH密切相關(guān)，但是反映機(jī)體炎癥和免疫平衡狀態(tài)的指標(biāo)SII是否與LVH有更密切關(guān)聯(lián)的研究較少。

本研究中, CKD患者LVH患病率為39.29%, 與男性相比，女性患病率更高，與侯凡凡等[13]調(diào)查結(jié)果一致。造成這種現(xiàn)象的原因可能為絕經(jīng)后女性體內(nèi)激素水平變化相關(guān)。既往研究[14-15]表明，雌激素可通過(guò)改善脂質(zhì)代謝、抗氧化等多種途徑對(duì)心血管發(fā)生具有保護(hù)作用。本研究中，女性中位年齡為55.50歲，考慮其高LVH患病率可能與該類女性雌激素水平較低有關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，隨著eGFR的降低，無(wú)論男性還是女性, LVH的患病率逐漸升高，與既往研究[2]結(jié)果相符。高血壓患者同時(shí)存在壓力、容量負(fù)荷, 2種負(fù)荷均可增加心肌細(xì)胞容積、改變膠原蛋白基質(zhì)的成分，最終引起肥厚[16-17]。CKD患者由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活等因素，往往合并有難以控制的高血壓。本研究發(fā)現(xiàn), SBP是男性CKD患者的危險(xiǎn)因素，但未觀察到血壓獨(dú)立于其他因素與女性患者LVH之間的關(guān)系，可能與本研究中女性患者樣本量相對(duì)較少、血壓控制程度相對(duì)較好有關(guān)。

炎癥因子不僅可影響血管內(nèi)皮功能，誘導(dǎo)趨化因子表達(dá)，引起炎性細(xì)胞的聚集和浸潤(rùn)，導(dǎo)致炎性損傷; 還可直接導(dǎo)致細(xì)胞增殖、凋亡，調(diào)節(jié)細(xì)胞外間質(zhì)的合成和降解，從而參與心臟重構(gòu)[5]。此外，氧化應(yīng)激也是參與LVH發(fā)生發(fā)展的重要原因之一[18], 炎癥與氧化應(yīng)激過(guò)程相互影響，共同促進(jìn)LVH的發(fā)生。CKD患者體內(nèi)處于微炎癥狀態(tài)，本研究中，與對(duì)照組相比, CKD組患者NLR、SII等反映炎癥狀態(tài)的指標(biāo)水平較高。行LVH危險(xiǎn)因素分析提示, SII是男性患者LVH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。眾多炎癥指標(biāo)中，僅SII與LVH發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，而與由血常規(guī)檢測(cè)獲得的其他炎癥指標(biāo)，如NLR、LMR、PLR、RDW則未發(fā)現(xiàn)與LVH發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)性，顯示SII更能夠全面地反映機(jī)體內(nèi)炎癥和免疫平衡狀態(tài)，對(duì)LVH的發(fā)生影響更大。女性CKD患者多因素分析未發(fā)現(xiàn)炎癥指標(biāo)與LVH的關(guān)系密切，可能與女性患者樣本較少有關(guān); 此外，有研究[19]顯示，血管緊張素受體阻滯劑(ARB)類藥物可減少炎癥因子產(chǎn)生，本研究中因未記錄患者用藥種類，也有可能影響研究結(jié)果。

Hb降低是LVMI增加主要的危險(xiǎn)因素[20]。貧血不僅會(huì)加重心肌缺血，還會(huì)降低血液的粘滯度，導(dǎo)致靜脈回心血量增多，使機(jī)體處于慢性容量超載的狀態(tài)，而心臟容量負(fù)荷增加也是導(dǎo)致心室肥厚的重要因素之一。此外，低Hb濃度可能導(dǎo)致內(nèi)皮來(lái)源的舒張因子(一氧化氮)的可用性提高，從而導(dǎo)致血管擴(kuò)張和心輸出量增加[21]。本研究中，無(wú)論女性還是男性, Hb降低均是CKD患者LVH發(fā)生的危險(xiǎn)因素。機(jī)體處于炎癥狀態(tài)時(shí)，肝臟合成鐵調(diào)素增加，影響機(jī)體鐵釋放，從而加重了患者貧血的程度，因此炎癥在貧血對(duì)LVH 的影響上也具有重要的作用。研究[22]顯示，在使用促紅細(xì)胞生成素糾正貧血后，患者LVH有所逆轉(zhuǎn)，且心功能也得到改善，因而糾正CKD患者的貧血對(duì)防治LVH有重要意義。

綜上所述, LVH在CKD患者中普遍存在，且女性患者較高。貧血是所有CKD患者LVH的危險(xiǎn)因素。新型炎癥指標(biāo)SII是男性患者LVH的危險(xiǎn)因素，而在女性患者中未發(fā)現(xiàn)SII與LVH具有相關(guān)性。由血常規(guī)衍生出的SII，在臨床中獲取簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)適用，有望成為早期干預(yù)并延緩LVH發(fā)生的指標(biāo)。本研究為單中心橫斷面研究，樣本量相對(duì)較少、未記錄患者用藥情況，因此SII對(duì)于LVH的評(píng)估價(jià)值還需進(jìn)一步驗(yàn)證。此外, SII對(duì)于CKD患者遠(yuǎn)期預(yù)后也有待進(jìn)一步研究。