食管癌患者術后的整合營養管理

孫 云, 湯 平, 王 蘭, 孫秀云

(江蘇省蘇北人民醫院 胸外科, 江蘇 揚州, 225001)

食管癌是中國較為常見的消化道惡性腫瘤, 發病率占中國惡性腫瘤的第6位，病死率占第4位[1-2]。目前，食管惡性腫瘤的治療方式多為以外科手術為主的綜合治療方式[3], 但食管癌術后營養不良發生率高達40%～80%[4]。食管癌手術的消化道重建以及術后飲食過渡期的飲食要求非常復雜、嚴格, 導致患者術后營養管理面臨巨大挑戰[5-6]。目前，臨床食管癌術后飲食管理中仍存在出院時后患者依從性差、術后回訪管理困難、缺乏有效跟蹤評價等問題，導致患者易發生營養不良、吻合口狹窄等。為了提高患者對術后飲食的掌握度，改善患者營養狀況，減少飲食不當導致的不良后果，江蘇省蘇北人民醫院開展食管癌術后患者的整合營養管理，取得良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月—2021年4月在江蘇省蘇北人民醫院胸外科行食管癌根治術的患者100例。納入標準: ① 住院期間行食管癌根治術，術后恢復順利，無吻合口漏等并發癥，即將出院者; ② 有正常的思維及理解能力，語言溝通良好者; ③ 無其他系統嚴重疾病，無精神病史者; ④ 會使用智能手機、微信者; ⑤ 居住于揚州市者; ⑥ 自愿參加本研究者。排除標準: ① 存在精神疾病、意識障礙或溝通障礙者; ② 有嚴重并發癥或合并其他系統疾病患者; ③ 不能配合或者拒絕參加研究的患者。將100例患者隨機分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組男34例，女16例; 平均年齡(68.34±7.70)歲; 文化程度為小學及以下39例，初中及高中10例，大專及以上1例。對照組男29例，女21例; 平均年齡(67.92±5.18)歲; 文化程度為小學及以下41例，初中及高中9例，大專及以上0例。2組患者性別、年齡、文化程度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組給予常規護理，患者出院前1 d由責任護士口頭宣教，發放紙質宣教冊，宣教內容包括飲食類型、要求、注意事項等，指導患者及家屬觀看宣教微視頻，1周內電話回訪患者的飲食情況。

觀察組在對照組基礎上實施整合營養管理，具體措施有: ① 成立食管癌患者營養管理小組，由高年資主管護師5人、護師4人組成，護士長擔任組長，小組成員負責宣教材料的制作、微信平臺管理、患者電話回訪、追蹤、責任護士培訓等。② 規范食管癌患者術后飲食。第1階段流質飲食，為拔除腸內營養管后3～5 d; 第2階段半流質，約2周; 第3階段軟食或普食，為拔除腸營養管后1個月。囑患者少食多餐，避免進食難以消化、生硬的食物，進食后1～2 h內勿平躺。③ 營養健康管理檔案。出院前1 d由責任護士建立患者營養管理檔案。④ 發放多元化飲食健康宣教資料。在常規護理基礎上，制訂食管癌術后居家患者各階段飲食宣教資料，宣教內容包括飲食類型、內容、飲食量、頻次、注意事項、進食后不適癥狀及處理方法等，將這些內容以文字、圖片、微頁或視頻等形式呈現，有利于患者掌握。出院前教會患者及陪護人員飲食日記的記錄方法、健康宣教學習方法，并通過紙質材料由責任護士詳細口述講解注意事項。⑤ 微信平臺路徑。由護士長專門設立微信群，群中包括護士長、總責任護士、組長、住院總醫生，出院前1 d邀請患者進入微信群，醫護人員隨時將食管癌飲食、康復最新資訊上傳給患者及陪護，并及時為患者答疑解惑; 患者每日在群中進行飲食打卡、疾病交流等。⑥ 電話回訪。出院后1周內3次, 2周～1個月時2次/周, 1～3個月時1次/周，于患者出院前建立營養管理檔案，對患者進行電話回訪追蹤，隨訪內容包括進食類型、飲食量、頻次、體位、體質量、進食后不適感等。對患者進行針對性個體化飲食干預，并在健康管理檔案中記錄。⑦ 實施回授法管理。評估患者對飲食指導的掌握程度，制訂《食管癌術后居家患者飲食知識調查問卷》，出院前1 d護理人員給予宣教后，出院當天由患者或家屬填寫問卷調查表。調查患者對不同階段進食原則、食物種類、數量、次數、體位要求的掌握情況。出院后通過電話回訪、飲食日記了解患者掌握程度。糾正飲食，根據患者調查問卷、電話回訪追蹤、飲食日記等，了解患者飲食執行情況，對患者知識不知曉部分及執行不到位之處及時指出，直至完全掌握內容并按要求執行。

1.3 評價指標

1.3.1 患者飲食掌握程度: 術后1個月時評價患者對飲食掌握的程度，包括進食原則、飲食內容、飲食方法、飲食注意事項4個方面，每個方面25分，共計100分，分值越高提示掌握度越好。

1.3.2 患者營養物質攝入量: 患者的飲食情況采用24 h膳食回顧法進行調查，調查員通過電話訪談的方式調查患者術后1個月時單日內攝入所有食物、液體的名稱和質量，包括菜肴的組成、烹飪方法和調味品等。使用中國疾病預防控制中心、營養與食品安全所等合作開發的營養計算器(2.7.3標準版)計算出24 h的能量和膳食營養素攝入量，數據來源選擇營養學會推薦的2013版《中國居民膳食營養素參考攝入量》。

1.3.3 患者營養評價: 術前及術后1、3個月，通過檢測患者血清白蛋白、血紅蛋白及計算體質量指數(BMI)評估患者營養改善狀況。

1.3.4 吻合口狹窄發生情況: 吻合口直徑0.5～1.0 cm為輕度狹窄, 0.3～<0.5 cm為中度狹窄, <0.3 cm為重度狹窄。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 2組患者術后1個月飲食知識掌握程度的比較

觀察組飲食知識掌握程度評分為(84.40±1.98)分，高于對照組的(70.60±2.66)分，差異有統計學意義(P<0.01), 見表1。

表1 2組患者術后1個月飲食知識掌握度比較 分

2.2 2組患者術后1個月單日膳食攝入量比較

觀察組能量、脂肪、碳水化合物攝入量低于對照組，蛋白質攝入量高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01), 見表 2。

表2 2組患者術后1個月單日膳食攝入量比較

2.3 2組患者術前及術后1、3個月營養指標比較

觀察組患者術后1、3個月血清白蛋白、BMI高于對照組，術后3個月血紅蛋白高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者血液營養指標及BMI比較

2.4 2組患者吻合口狹窄發生率比較

觀察組吻合口狹窄發生率為4.00%, 低于對照組的22.00%, 差異有統計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者吻合口狹窄發生率比較[ n(%)]

3 討 論

大部分食管癌患者在術前均有不同程度的梗阻癥狀，導致不同程度的營養不良，手術會對患者產生不同程度的生理與心理創傷，術后飲食管理欠佳，這些會導致營養不良狀況加重[7]。傳統的飲食宣教較單一，文字較多，不易記憶，回家后患者及家屬僅憑借出院前宣教及出院1周內回訪獲得飲食相關知識，無法反復鞏固學習知識，且護理人員無法獲知患者出院后飲食知曉情況、營養狀態改善情況、依從性行為、飲食執行情況。以灌輸方式為主的單向信息傳遞模式對于患者是否真正理解和掌握信息并不能及時評價和反饋[8]。研究[9]指出，部分患者健康宣教后會忘記40%～80%的信息，記住的信息中有一半是錯誤的，遺忘度較高，很難達到理想的效果。

本研究在常規營養管理基礎上，建立個人營養管理檔案，制訂多元化飲食健康宣教方案，利用信息化手段建立微信群，增加電話隨訪、家庭隨訪頻次等多功能方式的飲食管理方法，并在此基礎上利用回授法評估患者掌握程度，反復宣教飲食指導，直至完全掌握。對患者實施針對性的健康指導，將評估及反饋貫穿整個疾病管理過程中，有利于管理者及時發現并解決問題，提高患者的健康素養。本研究結果顯示，觀察組患者飲食原則、內容、方法、注意事項等掌握度總分為(84.40±1.98)分，高于對照組的(70.60±2.66)分，差異有統計學意義(P<0.01); 觀察組進食營養均衡，蛋白質攝入量顯著提高; 術后1、3個月血清白蛋白、血紅蛋白、BMI高于對照組; 觀察組吻合口狹窄發生率顯著下降。

綜上所述，整合營養管理可改善食管癌患者術后營養狀況，降低吻合口狹窄的發生率，提高患者生活質量。