左腎巨大黏液樣小管狀和梭形細胞癌1例

尹宏宇, 張 繼

(1. 大連醫科大學研究生院, 遼寧 大連, 116044;2. 江蘇省泰州市人民醫院 醫學影像科, 江蘇 泰州, 225300)

腎臟黏液樣小管狀和梭形細胞癌(MTSCC)是一種罕見、惡性程度低、預后較好的惡性腫瘤, 2004年首次被確認為世界衛生組織(WHO)泌尿系統和男性生殖器官腫瘤分類中一種多形性腎上皮腫瘤。MTSCC具有特殊的病理、免疫組化及分子遺傳特征，并具有一定的影像學特征。本院收治1例MTSCC患者，現結合相關文獻，總結臨床表現、影像學特征及臨床病理學、免疫組織化學、分子遺傳學特征。

1 臨床資料

患者女, 51歲，因左腰腹疼痛伴肉眼血尿于2021年1月至江蘇省泰州市人民醫院就診，無尿頻、尿痛。既往史: 9年前行左腎血管平滑肌脂肪瘤血管栓塞術。查體: 左腹部膨隆，左腎區輕叩痛。CT檢查: 左腎上極16.2 cm×15.0 cm×11.2 cm巨大腫塊，平掃CT值約為25 HU, 邊界尚清，內部密度不均，可見斑片樣高密度影及結節狀致密影，周圍脂肪間隙模糊，增強后呈不均勻強化，皮質期、髓質期及排泄期CT值分別為37、49、63 HU, 鄰近腎實質、腎盞及腸管受壓，左腎血管、下腔靜脈未見受侵，見圖1?？紤]為左腎占位伴出血，遂行左腎切除術，術中見左腎上極直徑約15 cm巨大腫物伴部分破裂出血，周圍充滿血塊。病理肉眼所見: 腫塊約16 cm×15 cm×10 cm, 邊界尚清，表面呈分葉狀，剖面呈灰白、灰紅或暗紅色，實性質中等，局部質軟嫩，中央大面積出血。鏡下見腫瘤細胞呈管狀、條索狀排列，周圍分布大量黏液基質。術后病理診斷為左腎MTSCC。免疫組織化學檢查: 癌細胞CKpan()、波形蛋白(Vimentin)()、上皮細胞膜抗原(EMA)()、CK7()、E-鈣黏附蛋白(E-Cad)()、α-甲基?；?輔酶A消旋酶 (AMACR)()、PAX-8()、P53(), 腎母細胞瘤基因(WT-1)、CD10、絨毛蛋白 (Villin)、CD34、CD117、轉錄因子E3(TFE3)、平滑肌肌動蛋白(SMA)均為陰性表達, Ki-67呈低表達，見圖2、圖3。隨訪至2021年8月未見轉移。

A: HE染色(放大倍數40倍); B: HE染色(放大倍數100倍)。

2 討 論

腎癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一, MTSCC是2016年WHO最新分類中12個亞型之一，較為罕見[1-2]。MTSCC由比例、數量不等的小管和梭形細胞以及黏液樣間質組成，惡性程度低，預后相對較好。罕見病例可伴肉瘤樣轉化，可出現局部復發、轉移。目前診斷MTSCC主要依靠病理檢查，臨床表現及影像表現缺乏明確特異性，診斷及鑒別診斷有一定難度。與其他腎臟惡性腫瘤不同，大多數患者預后良好，復發和轉移可能性較小，治療方式主要采取手術切除，選擇根治性腎切除或部分切除腎切除時需要綜合考慮患者情況。對于需要保留腎功能的患者(如對側腎功能不全或對側腎臟良性病變)，如果術前影像學檢查可以診斷為MTSCC, 則能避免行根治性腎切除術，保護患者腎功能，提高生存質量[3]。因此，充分認識MTSCC的臨床特征、影像學表現及病理學特征具有重要臨床價值。

A: 角蛋白CK7()(放大倍數40倍); B: Vimentin ()(放大倍數100倍)。

MTSCC好發于17～82歲患者，男女發病比例約為1∶4, 患者大多無明顯臨床表現，一般在體檢或檢查其他疾病時偶然發現。若腫瘤體積較大，可出現腰痛、腹部腫塊和血尿等癥狀，但無特異性[4]。MTSCC發病原因尚不明確，研究[5]表明，腎結石和終末期腎病導致的腎結石可能與其發生有關。目前，對MTSCC的影像學特征研究[6-8]有限，結合該病例及相關文獻將MTSCC的CT特征總結如下: 腫瘤常位于腎實質，多為單側單發腫塊，膨脹性生長推擠周圍腎盂腎盞，一般不會侵犯腎盂和腎周組織，也無淋巴結腫大。CT平掃較小的腫瘤表現為密度均勻腫塊影，可能因腫瘤起源不同, CT值等于或高于腎實質[9]。腫瘤較大時可發生出血或囊變壞死，有時可見鈣化，較小的腫瘤(直徑小于5 cm)一般呈均勻強化，較大的腫瘤常呈不均勻、緩慢、漸進性強化，但所有期像上的強化程度均低于腎實質，且腫瘤與正常腎實質的增強比略高于0.25，這與腎癌的其他類型不同[10-11]。

腎臟惡性腫瘤常見亞型主要有腎透明細胞癌、乳頭狀腎細胞癌，腎嫌色細胞癌、集合管癌，常見的良性腫瘤亞型有嗜酸細胞腺瘤、后腎性腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤等[12]。① 腎透明細胞癌是最常見的腎癌亞型，多位于腎皮質，密度不均，常發生囊變壞死、出血及鈣化，部分腫瘤見假包膜生長，增強后呈典型的“速升速降”，與MTSCC較易區分。② 乳頭狀腎細胞癌是第二常見的腎癌亞型，可多發或者雙側腎臟發病，有家族性特征。乳頭狀腎細胞癌為乏血供腫瘤，體積較小，平掃表現為較均勻低密度腫塊，增強后呈輕度延遲強化，與MTSCC相似，但乳頭狀腎細胞癌密度較均勻。③ 腎嫌色細胞癌多位于腎髓質，可見假包膜，囊變壞死少見，增強后呈漸進性強化，皮質期強化程度介于腎皮質與腎髓質之間。嫌色細胞癌的強化程度較MTSCC更加明顯，腫瘤較大時會出現放射狀或星芒狀強化。④ 集合管癌發病年齡小，病灶主要位于腎髓質，易發生壞死及周圍組織浸潤，通常伴有腎內、淋巴結及遠處轉移，惡性程度高，預后差。平掃表現為不均勻低密度腫塊，邊界欠清，可伴囊變和鈣化，增強后呈輕度強化[13]。平掃上集合管癌CT值高于MTSCC, 并且增強后各個期像的強化程度均高于MTSCC。⑤ 嗜酸細胞腺瘤多位于腎皮質，邊界清晰，平掃表現為均勻低密度腫塊，增強后明顯強化，有時會出現輻輪狀強化。⑥ 后腎性腺瘤多位于腎皮質內，邊界清晰，腫瘤較大時可發生囊變、出血、壞死，部分可見“沙礫樣”鈣化。CT平掃呈等或稍高密度，增強后呈漸進性、輕中度強化。⑦ 血管平滑肌脂肪瘤: 該病例有左腎血管平滑肌脂肪瘤病史，在CT平掃上可看到鈣化，需與乏脂質血管平滑肌脂肪瘤進行鑒別，乏脂質血管平滑肌脂肪瘤增強后血管成分明顯強化。關于MTSCC的磁共振成像特征的報道較少。目前研究[14-15]表明, MTSCC在T1WI上呈等低信號，在T2WI上表現因其成分不同有所差異，大部分腫瘤在T2WI上呈不均勻中高信號，信號強度與腫瘤內黏液或黏液樣基質的比例相關; 少部分腫瘤呈低信號，代表腫瘤內出血或鈣化。增強后也表現為不均勻、緩慢、漸進性強化。乳頭狀腎細胞癌在T2WI上通常為均勻低信號，而MTSCC強化程度更高，當有含鐵血黃素沉積時，兩者在同相位和反相位圖像上信號均下降。

MTSCC病理特征為排列成管狀或索狀的立方細胞和梭形細胞分布于黏液樣間質中，本病例也看到了這些特征。但MTSCC成分復雜，組織成分比例不同可能會導致誤診。若主要成分是管狀排列的立方細胞可能被誤診為1型乳頭狀腎細胞癌或后腎性腺瘤; 若主要成分是梭形細胞則可能被誤診為腎細胞肉瘤、平滑肌腫瘤或者以平滑肌為主的血管平滑肌脂肪瘤。關于MTSCC的起源學說目前尚無定論。MACLENNAN G T等[16]研究認為，具有MTSCC和低級別集合管癌特征的腫瘤起源于集合管上皮, PARWANI A V等[17]認為具有細長的管狀排列上皮細胞、梭形細胞和黏液樣基質組織學特征的腫瘤起源與Henle環有關。聯合應用免疫組織化學有助于MTSCC的診斷。研究表明, AMACR、低分子細胞角蛋白、EMA、PAX-2、PAX-8、E-Cad、細胞角蛋白AE1/AE3表達多呈陽性, Vimentin、高分子細胞角蛋白、腎細胞癌標記物(RCC Ma)、CD10、CD15 表達可呈陽性也可呈陰性，而SMA、HMB45、S-100、CK20、P63、荊豆凝集素(UEA-1)及GATA3 均為陰性，其中AMACR、CK7、EMA和Vimentin陽性表達支持遠端小管起源, RCC Ma、AMACR、CD15陽性表達支持起源于近端小管。本病例中, Vimentin、EMA、CK7、E-Cad、AMACR、PAX-8呈陽性表達, WT-1、CD10、Villin、CD34、CD117、TFE3、SMA均為陰性表達，與之前報道相似，推測該病例可能是遠端小管起源。研究[18-19]表明，高表達Ki-67及p53可能是MTSCC不良預后的預測因子; 部分病例具有神經內分泌功能，可陽性表達神經內分泌標記物(嗜鉻粒蛋白A、突觸素和神經元特異性烯醇化酶)。基因組研究[20]發現, MTSCC存在染色體的變異，但在不同研究中存在差異，最常見的分子特征包括Hippo途徑突變和多個染色體丟失，可表現為NF2基因突變和1、4、6、8、9、11、13、14、15、18、22及X染色體(部分)缺失以及2、3、4、5、7、9、10、12、15、16、17、18、19、20、22號染色體(部分)重復。

MTSCC是一種罕見的低度惡度腫瘤，術前診斷較難，病理檢查是診斷的主要手段，免疫組織化學可作為診斷輔助手段。術前影像學檢查有一定特征性，有助于與其他腎臟腫瘤鑒別。因此，正確、全面認識MTSCC的臨床、影像及病理特征有助于指導臨床診療。