真實世界顧氏外科中醫藥治療乳腺癌用藥規律*

董夢婷，李春陽，江科，盛佳鈺

上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，發病率呈逐年上升趨勢，我國發病人數已占全球的11.19%，僅次于美國[1-2]。中醫藥的應用是我國乳腺癌防治研究的特色和優勢[3-4]。顧氏外科是我國著名的中醫外科流派，至今已有百年歷史。第4代傳人、全國名老中醫陸德銘教授尤為擅長治療乳腺癌[5]，自擬乳癌術后方廣泛運用于臨床，療效較好。上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院乳腺科的主要醫師均為顧氏外科第5代、第6代傳人，傳承顧氏外科及陸德銘教授的診療經驗，在臨床工作中采用中醫藥治療乳腺癌術后患者，取得滿意療效。雖然已有回顧性研究、隨機對照試驗研究提示，顧氏外科中醫藥治療乳腺癌，能提高乳腺癌患者的生活質量，改善患者的體質狀態，防止復發轉移[6-7]，但顧氏外科中醫治療乳腺癌的真實臨床應用情況如何，鮮有涉及。

真實世界研究利用實際診療的中醫臨床數據，經嚴格和規范設計、測量和評價，獲取高質量的真實世界證據，可為臨床應用提供科學依據[8]。由于大數據時代來臨和信息技術的飛速發展，中醫藥電子化臨床診療數據呈指數級的增長，真實世界模式契合了中醫診療特點，可能為未來臨床療效評價體系開辟新道路[9]。本研究將采用數據挖掘等統計量化研究，對顧氏外科中醫治療乳腺癌用藥規律進行客觀分析，從而更為全面地把握顧氏外科臨床用藥經驗。

1 資料與方法

1.1 數據來源本研究數據基于2019年1—12月于上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院乳腺病科門診采用中藥治療乳腺癌的電子醫療數據。

1.2 數據納入標準①病理診斷為乳腺癌的患者；②于上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院乳腺病科門診就診，且采用中藥治療的患者。

1.3 數據排除標準醫囑記錄用藥狀態為“作廢”“取消”“退藥”的數據。

1.4 數據錄入及提取收集2019年度就診于上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院門診相關數據，建立Excel 2010數據表錄入患者姓名、性別、年齡、診斷、就診號、處方號以及處方藥物信息，各數據表的變量設定規范統一，以患者就診號及處方號作為數據表間關聯索引。

1.5 數據規范參照《中華人民共和國藥典》[10]與《中藥大辭典》[11]對中藥進行規范，具體為對臨床包裝、性狀、藥名不同但其藥物種類及功效相同各中藥進行合并統一。例如“燀桃仁”“燀桃仁(顆)”“光桃仁”規范為“桃仁”“冰球子”“毛慈菇”規范為“山慈菇”“白茯苓”規范為“茯苓”。并將中藥按功效對中藥進行分類，比如“麥冬”歸為補虛藥中補陰藥，“酸棗仁”歸為安神藥中的養血安神藥。

1.6 統計學方法采用Excel 2010建立數據庫，納入數據的中藥應用特征等進行基于其頻數與率的描述性統計分析進而進行觀察研究，具體包括患者性別、年齡、藥味頻次、藥類頻次等。采用SPSS 21.0統計軟件中Hierarchical聚類算法對核心藥物進行聚類分析。

2 結果

2.1 患者基本情況本研究共納入服用中藥患者2 156例，均為女性，年齡26～94歲，平均年齡59.82歲。其中26～39歲患者為絕經前人群，所占比例為5.23%；40～59歲患者歸為圍絕經期人群，所占比例為39.30%；≥60歲為絕經后人群，所占比例為55.47%。

2.2 中藥治療乳腺癌使用頻次前50位的藥物2 156 例乳腺癌患者的15 864張處方中使用藥物共計345種，藥物使用頻次總計380 148次。345味中藥中使用頻次>15 000次的中藥材有6味，包括茯苓、白術、黨參、石見穿、南沙參、莪術，累積頻率為23.94%，使用頻次前50位的藥物，見表1。

表1 中藥治療乳腺癌使用頻次前50位的藥物

2.3 乳癌術后方中中藥功效頻次分析乳癌術后方中藥物功效使用頻次前4位的為補虛藥、活血藥、清熱藥及安神藥，見表2。

表2 乳癌術后方中藥功效頻次分析

2.4 其他中藥治療乳腺癌功效頻次分析其他中藥治療乳腺癌使用頻次分布前4位的為補虛藥、活血藥、安神藥及清熱藥，見表3。

表3 其他中藥治療乳腺癌功效頻次分析

2.5 中藥治療乳腺癌各類藥物使用頻率比較各類藥物分類使用頻率顯示，補虛藥中，補氣藥>補陽藥>補陰藥>補血藥；活血藥：活血逐瘀藥>活血調經藥>活血止痛藥>活血療傷藥；安神藥：養血安神藥>重鎮安神藥；清熱藥：清熱解毒藥>清熱瀉火藥>清熱燥濕藥>清熱涼血藥>清虛熱藥，見表4。

表4 中藥治療乳腺癌各類藥物使用頻率比較

2.6 聚類分析聚類分析是根據“物以類聚”的原理，對變量進行分類的一種多元統計分析方法[12]。它以某種距離或相似系數對樣本數據進行分類，將最相近的 2個變量歸為一類，并以樹狀圖形式來量化藥物之間的距離，從而找出客觀存在的類別[13]，縮小了以往全憑主觀判斷造成的誤差，使數據分析結果更有客觀性[14]。本研究采用IBM SPSS Statistics 21.0軟件中的Hierarchical聚類算法對臨床使用頻次前40味的核心藥物進行聚類分析，繪制相關樹狀圖，見圖1。根據聚類分析結果，作者總結了顧氏外科于臨床治療乳腺癌時的常用藥對，見表5。

圖1 聚類分析樹狀圖

表5 中藥治療乳腺癌常用藥對分析

3 討論

本研究結果顯示，中藥治療乳腺癌的處方中，茯苓、白術、黨參等均作為高頻使用的單味藥物出現，使用頻次之和占藥物總使用頻次的42.13%，可見本研究結果相對集中。通過中藥治療乳腺癌功效分析可見，補虛藥、活血藥、清熱藥、安神藥使用頻次最多，均與陸德銘教授主張治療乳腺癌應以扶正祛邪為基本治則相契合[15]。進一步觀察具體藥效分布情況可知，乳腺癌作為本虛標實之證，其補益除補氣外，也重于養陽。而祛邪藥則以活血藥、清熱藥、理氣藥及利水滲濕藥為主，此也印證了乳腺癌是由氣滯、血瘀、熱毒、濕聚等邪實互相膠結的病理特點[16]。

聚類分析結果得出的常用藥對與陸德銘教授臨床治療經驗相符。陸德銘教授提出“腎為先天之本，腎氣化生天癸而激發沖任之通盛……沖任不盛則乳房受累。”[17]人體罹患腫瘤是產生了“陰陽離決之勢”[18]，故顧氏外科臨床重視腎臟的陰陽辨治。藥對1的淫羊藿和肉蓯蓉，兩藥溫而不燥，可溫腎陽，補腎精，使陽氣自復；藥對2黃柏和知母則可清瀉腎臟之虛火，兼祐護腎陰，生津消渴，兩組藥對為二仙湯的主要藥物，具益火培元、補而不滯、平調陰陽之功，從而助沖任調攝。

除補益祛邪的基本治則，陸德銘教授也同樣強調乳腺癌患者需調暢情志。《醫學正傳》記載：“乳巖，乃七情致傷之癥。”有報道稱[19]，乳腺癌患者中有約2/3存在抑郁或焦慮，睡眠質量下降，且臨床常伴見口干舌燥，心悸，舌紅苔少，脈細數等癥狀。陸德銘教授認為[20]，這與患者術后放、化療所致的氣陰兩虛，婦女沖任失和、天癸枯竭、陰精虛耗，不能灌溉五臟，滋養心神有關。故臨床宜在選用安神藥時配伍滋陰藥，宗仲景之道，清心、肝、腎之內熱，濡養陰液，使得“陰平陽秘，精神乃治”。藥對酸棗仁和何首烏藤、麥冬和五味子、茯神和石斛等安神及養陰藥相配伍組合，共奏養陰寧神、清解虛煩之效。

《校注婦人良方》曰：“肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖。”提示肝脾兩臟被犯，多由情志內傷所害，耗氣傷血繼而致病。脾之運化，倚肝之疏泄，而肝之藏血，又賴脾之化生，兩臟相互為用，統攝血液，疏調氣機，若肝脾虧損，沖任二脈空虛，乳絡失養則邪毒入里。臨床施治需肝脾同調，氣血同治。郁金為血中氣藥，柴胡為氣中血藥，兩藥相使相須，疏肝解郁、通達氣血；陳皮、半夏健脾理氣，和胃化滯，共生培土抑木，調和肝脾之用；桃仁配伍三棱行氣破癥、活血調經，可清婦人經脈之瘀結。

以上各藥對的使用充分展現了陸德銘教授總結多年臨床經驗，陸教授認為，乳房病的病因病機應首重沖任失調[17]，具體以調和陰陽，燮理氣血，安定臟腑，舒暢情志為要，最終以沖任調達為目的，符合周曉慧[21]通過回顧性研究所得到的乳腺癌患者辨證以沖任失調占比為高的結果。《外證醫案匯編》云：“沖任為氣血之海，上行則為乳，下行則為經。”即乳房生理功能的發揮有賴于沖任氣血運行。但沖任無其本臟，無法獨立行經，隸屬肝腎二臟之脈；又因沖任為氣血之海，脾胃乃氣血生化之源，沖任受制于肝、脾、腎三臟，臟腑功能的失調直接導致沖任二脈的氣血通行受阻，進而形成乳病。因此，陸德銘教授認為，應從肝、脾、腎及氣血的關系入手，通過補腎助陽、疏肝活血、健脾益氣等多途徑、多環節調攝沖任方[22]，本研究結果也恰恰證明了顧氏外科針對乳腺癌的臨床辨治皆圍繞沖任所展開。

綜上，顧氏外科中醫藥治療乳腺癌，以補腎助陽、疏肝活血、清熱安神為治療原則，同時重視調暢情志、調理沖任，為臨床指導用藥及辨證分型提供依據。但本研究僅收集了單個醫院的臨床數據，存在一定的局限性，其中包含聯合內分泌治療的患者，內分泌治療產生的如潮熱、骨痛、心煩等不良反應干擾患者的臨床癥狀。因此，未來還需對乳腺癌術后患者的不同年齡階段、西醫治療方式做進一步的分類研究，同時也要針對乳腺癌患者的生活質量、個人生活功能、不良事件等相關數據進行評估，擴大數據信息采集，完善乳腺癌中醫治療的真實世界的長效評價。