王永宏基于“腑以通為用”論治子宮肌瘤經驗*

李盼盼，王永宏，李怡欣

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007； 2.長沙學院，湖南 長沙 410022

子宮肌瘤為女性生殖系統常見良性腫瘤，以育齡期女性多見，主要與平滑肌細胞增生有關，臨床以月經量多、行經時間延長、貧血、下腹部包塊等為主要癥狀[1]。西醫治療子宮肌瘤的常用方法為手術治療和非手術治療，手術雖能切除一定范圍內的病灶，但具有創傷性，對于年輕未生育的子宮肌瘤患者來說，不宜進行宮腔內手術操作[2]。非手術治療包括口服促性腺激素釋放激素、復方短效避孕藥，子宮內放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統等，其中激素類藥物雖能縮小肌瘤體積，但對胃腸道及心血管等均會產生不良反應，帶來一系列雌激素低下癥狀，如骨質疏松、失眠、潮熱等，且停藥后肌瘤容易復發[3-4]。中醫注重整體觀念，既重視辨病，又強調辨證，從整體出發調節機體，將局部病邪各個擊破，達到治病祛邪的目的。

導師王永宏教授師承國醫大師班秀文，從事中醫婦科教學、科研、臨床30余年，在繼承前人學術思想的基礎上，積累臨證經驗，基于人體“女子胞”生理功能的特殊性，創造性地提出采用“腑以通為用”理論治療子宮肌瘤。“腑以通為用”理論出自《黃帝內經》對六腑生理特點的概括，王教授認為，六腑的中心思想可以歸納為“通”，即六腑生理上通暢、通利，則氣血貫穿流經全身，諸竅、四肢、百骸、臟腑、經絡得養而守常不變。子宮肌瘤的發生與肝、脾、腎、沖任、胞宮關系密切，肝氣不順、脾胃升降悖亂、腎氣不足、沖任失調，又或受到外邪內侵，虛、瘀、痰、濕與六淫邪氣積聚胞宮，日久則形成癥瘕。因此，王教授治療子宮肌瘤時強調“通”法，即通過疏通、補通、溫通來疏利肝氣、升降脾胃氣、補益腎氣、調節沖任。筆者有幸跟師學習，總結導師治療子宮肌瘤的經驗，將“腑以通為用”理論治療子宮肌瘤的經驗介紹如下。

1 中醫對子宮肌瘤的認識及治療

子宮肌瘤屬中醫學“癥瘕”“石瘕”等范疇[5]，為病形可征驗之物。《靈樞·水脹》曰：“石瘕生于胞中……日以益大，狀如懷子，月事不以時下。”早在黃帝時期就已認識到本病，并從病因病機及疾病外形加以論述，寒邪入侵胞宮，經血得寒則凝滯不行，久則形成癥瘕。《諸病源候論》載：“積聚痼結者……邪氣重沓，牢痼盤結者也。”論述癥瘕病因病機以瘀血為主，飲食情志、外感等均可影響臟腑氣機，而邪氣合并，內外相感，最終導致癥瘕形成。《金匱要略》中采用桂枝茯苓丸治療癥瘕療效較好，方中牡丹皮、桃仁活血化瘀散結；桂枝溫經通絡；芍藥、茯苓養血和血，益氣健脾。均體現仲景祛邪不忘顧護脾胃以扶正的理念[6]。桂枝茯苓丸治療婦人癥病歷史悠久，與西藥聯合應用治療子宮肌瘤，療效較好[7]。張景岳治療癥病[8]，內補外散，頗具特色，他認為久癥傷脾腎，以歸脾湯、壽脾煎、六君子湯、八味地黃丸等內治補益脾腎，外以阿魏膏或琥珀膏活血散結，攻破峻烈藥不經胃腸，從局部吸收發揮作用，并重視調暢情志、外避風寒、飲食和宜。張錫純治療產后癥瘕，常以天花粉、三棱、莪術、牛膝、知母、雞內金、生水蛭以消癥散結，黃芪、黨參、懷山藥補益脾腎、扶助正氣，其經驗方理沖湯常在臨床用于治療子宮肌瘤，發揮益氣活血化癥的作用[9]。

2 “腑以通為用”的含義

《素問·五臟別論》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿。”對六腑的生理病理作出具體介紹，“實”為六腑生理狀態，“滿”為六腑病理表現[10]，強調胃、膽、小腸、大腸、三焦、膀胱六腑生理上以通順為貴，若壅滿不下降則易為病。“通”法在臟腑疾病中應用廣泛，尤其在胃腸道疾病，其腹痛多以“通”字立法[11]。《醫學真傳》言：“夫通則不通，理也……若必以下泄為通，則妄矣！”說明“通”法不局限于通利腑氣，凡溫里、補益、升提、理氣、和血等方法均能使機體臟腑生理機能恢復，經絡氣血平和流通，肢體諸竅靈活自如，均能用“通”法概括。六腑是人體受納水谷，吸收營養精華，傳導糟粕之處，一處為病，則傳化功能受到影響，或胃中脹滿，或膽腑郁熱，或大小腸壅滯，或三焦氣化失常，或膀胱不利，五臟連六腑，陰陽相關，表里相系，氣血貫通，則易出現臟腑失調的變證。胃與脾同居中焦，主受納腐熟水谷，喜通降，倘若脾胃虛寒，胃失和降，出現脘悶腹脹、喜溫喜按等癥，可用建中湯類方溫養脾胃，使脾胃升降協調而不滯；膽儲藏排泄膽汁，若肝失疏泄，膽腑郁熱，出現口苦口干、煩躁易怒、脅肋脹痛等癥狀，常用龍膽瀉肝湯瀉肝膽實熱，則肝膽清利，疏泄有常；小腸與心互為表里，心火亢盛，則火勢下延小腸，出現口舌生瘡、小便短赤、尿痛等，可用導赤散清心瀉火以利小便；大腸主津傳導糟粕，若熱結腸腑，大腸腑氣不降，導致腹部脹滿、大便秘結，可用三承氣湯蕩滌邪熱，恢復大腸通利之機[12]；膀胱為州都之官，腎之氣化關乎膀胱氣化，腎氣虛弱則膀胱氣化失司，出現尿少、小便不利、水腫，甚至癃閉，常用腎氣丸治之，補腎氣以利水道[13]。

3 女子胞的“通”與“不通”

女子胞又稱“子臟”“血室”“胞臟”，即現代醫學所說的子宮。《素問·五臟別論》曰：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞……名曰奇恒之府”。女子胞形態似腑，功能似臟，屬“奇恒之腑”，其生理作用主要與月經和孕育胎兒有關。女子胞“通”，則月經按時而潮，胎兒順利娩出；“不通”則月經不調，無法順利妊娠或分娩，導致經、帶、胎、產、乳等出現病變。女子胞作用與心、腎、肝、脾、沖任等密不可分。《校注婦人良方》曰：“腎氣全盛，沖任流通，經血即盈，應時而下。”腎為生殖之本，主天癸產生與衰竭，腎精充盈則經水按時下而不愆期。《古今醫鑒》中提出：“帶下者，榮衛滯氣之所成也。”脾居中州屬土，灌溉四傍，為一身之運斡，脾胃之氣納運飲食水谷，化生氣血，榮衛即氣血之分也，帶病病機離不開脾。《薛氏醫案》謂：“婦女之不孕，亦有因六淫七情之邪，有傷沖任。”七情本屬無形，情志為病則氣機紊亂，易傷肝用，從而影響肝體，藏血功能失用，氣血受累，沖任失調，故致婦人不孕。張錫純謂：“處境不順，心多抑郁……結成癥瘕。”心氣不順，子病及母，肝氣郁結，胞脈氣機阻滯，血行不暢，癥瘕遂成。如此，說明女子胞的“通”與“不通”取決于心、腎、肝、脾、沖任的功能正常與否。

4 “通”法治療子宮肌瘤

4.1 疏通法“女子之性多執拗、偏急、忿怒、妒忌，致傷肝氣”[14]，子宮肌瘤源于肝者，多為情志起病，疏泄功能失常則血液運行功能受到影響，胞宮氣血凝滯，形成癥瘕。從臟腑方面闡述，肝木克脾土，脾胃氣機逆亂，或母病及子，心失所養所主，或肝木侮金，肺失宣發肅降，或肝腎同源，腎精藏泄失用，故從肝論治意義重大。從經絡方面來說，足厥陰肝經循經下腹、脅肋[15]，而胞宮正位于下腹正中部位，肝經循行不暢，氣血經絡阻滯，則無法榮養少腹及小腹之臟器，于胞宮易生滯形成癥瘕。本病患者在就診時，多訴長期承受生活或工作等多方面壓力，情志抑郁或煩躁多怒，導致肝氣逆亂之變，故宜治肝。王教授自擬疏肝消瘤方治療此類病患，以通利肝氣為主，柴胡、川楝子、香附為君藥，疏利厥陰之肝氣，肝氣疏利，則肝藏血功能正常發揮，全身氣機平調；同時配伍三棱、莪術、黃芪、黨參，三棱、莪術活血破血，為體用同治。黃芪、黨參健運脾胃氣以達培土生金之效，同時寓通于補，防止一派攻伐之品傷人正氣，以上四味共為臣藥；又加炮穿山甲、制水蛭、路路通、皂角刺、昆布、荔枝核行胞絡氣，散胞中結聚。疏肝消瘤方對于肌瘤體積較大且氣滯血瘀重者尤為適宜，具體用量應考慮患者體質強弱等方面因素。體質強健厚者，可酌情加大活血藥三棱、莪術、水蛭、炮穿山甲的用量，逐瘀消瘤效果更佳；痰濕重肥胖者，可加法半夏、浙貝母、全瓜蔞豁痰祛濕。疏通法主要從治肝出發，臨證如法時應辨證施治，心肺脾腎四臟兼顧。

4.2 補通法邪盛正衰是人體發病的總病機，實邪侵襲人體致病，是在正氣虛的前提下，子宮肌瘤的形成同樣如此[16]。所謂治病求本，就是虛實同治，以使機體陰陽平衡。《辨證錄》曰：“人有脾氣虛寒……久不能消，遂成硬塊。”陽氣虛衰如人處于陰寒幽冷之地，草木枯萎，無萌發生長之勢，人身之脾陽不足，飲食水谷無陽火腐熟停于中焦，氣血無以生，又脾陽虛易聚濕生痰，痰凝血瘀結于胞宮，逐漸積聚形成癥塊。王教授認為，補虛應以脾腎為先，脾為后天氣血生化之源，化生的精微物質營養全身；腎為先天本源，五臟陰陽皆賴腎陰腎陽充養。自擬補虛消瘤方治療此類疾病療效確切，方中用茯苓、白術、黨參顧護脾胃，一能助后天氣血化生，二使脾胃健運，善消飲食，能運化藥力直達病所，使藥性盡顯。在《丹溪心法》中人參、白術、茯苓常作為藥對[17]出現，三藥能強健脾胃，解除脾疾，合而為用，療效倍增；山藥、山茱萸、菟絲子、肉蓯蓉能補腎填精，健固機體先天腎氣；鱉甲、龜板生用需先煎，軟堅散結效力更甚；水蛭、重樓、路路通、昆布為通絡散結佳品；桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、赤芍為桂枝茯苓丸組方，是張仲景經典方劑，將既攻既補盡現，起到補虛活血化癥的作用。因此，當運用補益法治療癥瘕時，治療上應平衡補瀉，則氣血詳和，結聚盡散。

4.3 溫通法《濟陰綱目》曰：“婦人血海虛寒，外乘風冷，搏結不散，積聚成塊。”在婦人經行、產后，臟腑氣弱，此時或貪食生冷，或外邪寒氣入侵，內與血氣摶結，遂成堅塊。臨床表現為下腹部包塊，小腹冷痛，喜溫喜暖，形寒肢冷，手足不溫，月經后期，量少，色暗，有血塊等寒凝血瘀積聚下焦胞宮之象，應以溫經散寒、祛瘀消癥為治療大法，導師常用少腹逐瘀湯加減，寒象重者可加重干姜、肉桂的用量；小腹冷痛甚者，可加桂枝、白芍調和陰陽止痛，同時結合外治法，中藥熱奄包外敷下腹部，內外兼治。關于外治法治療子宮肌瘤的研究也有較多報道，許小紅[18]采用溫針灸治療子宮肌瘤，觀察組以子宮穴為主穴，氣海、陰陵泉、三陰交、關元、中極為配穴，采用溫針灸作用于子宮穴，治療2個月后，觀察組有效率為93.3%。結果表明，溫針灸通過針感疏通經絡，同時使溫熱之氣到達病變組織，能起到散寒通滯的作用。除溫針灸外，外治法還包括隔姜灸[19]、中藥熱熨[20]等等。

5 醫案舉隅

張某，女，38歲，于2019年3月16日初診。主訴：發現子宮肌瘤1年余。平素月經規律，月經周期30～32 d，4 d干凈，經量中等，色暗紅，有血塊，輕微痛經，無腰酸。患者在1年前體檢查婦科B超時發現子宮肌瘤，大小為40 mm×45 mm×35 mm，未進行相關治療。1個月前于復查彩超時發現，子宮肌瘤有增大趨勢，子宮肌瘤大小50 mm×44 mm×46 mm，內膜7 mm。患者自訴近1年來由于換新的工作，壓力較大，精神緊繃。末次月經：2019年2月27日，月經量色質同以往，有痛經，無明顯腰酸，帶下可，外陰無瘙癢。現癥見：平時精神緊張，食納欠佳，夜寐一般，大小便正常。舌脈象：舌淡紅邊稍青，苔薄白，脈弦澀。西醫診斷：子宮肌瘤；中醫診斷：癥瘕，氣滯血瘀證；治則：理氣散結、兼顧扶正。處方一：柴胡15 g，川楝子10 g，浙貝母15 g，法半夏 10 g，荔枝核15 g，黃芪20 g，三棱10 g，皂角刺10 g，莪術15 g，炒水蛭5 g，路路通10 g，昆布20 g，茯苓15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。共14劑，水煎服，分早晚兩次溫服，囑其忌發物，暢情志，治療期間嚴格避孕。2019年4月6日二診，用藥后無其他特殊不適，末次月經：2019年3月30日，量色質可，舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。處方二：維持原方。共18劑，煎服法同前。后網上隨訪，患者中藥服完后，于當地醫院復查婦科B超提示：子宮肌瘤大小43 mm×39 mm×39 mm，肌瘤體積較前有所減小，遂囑患者繼續守方。

按語：患者工作壓力較大，長期情志不順，氣機不暢，肝氣阻滯，氣滯導致血瘀，易影響脾胃氣機。脾胃氣機不暢，易聚濕生痰，最終氣滯、血瘀、痰濕互結，形成有形肌瘤。治療以行氣活血為主，加以益氣健脾化痰之品。組方以柴胡、川楝子為君藥，發揮疏肝氣暢情志的作用；黃芪、茯苓健脾益氣，培土榮木，則肝氣生發盎然，發揮臣藥作用；浙貝母、法夏、昆布消痰軟堅，三棱、莪術、炒水蛭、皂角刺、路路通破血消癥通絡，生龍牡軟堅散結，共同作為佐藥；荔枝核行氣散結，同時引藥下行胞宮，發揮佐使藥作用。王教授運用該方治療肌瘤，從氣、痰、血出發，以疏通法為主，結合補通法，能很好地改善患者癥狀。患者肌瘤體積在服藥后有所減小，表明辨證思路準確，但消肌瘤不能急于一時，患者肌瘤本身體積較大，囑其繼續守方，控制肌瘤不再生長，甚至使肌瘤體積縮小。

6 小結

子宮肌瘤病機復雜，病程較長，遷延日久方成癥瘕實形，基本病機以瘀血為主，但常與寒凝、濕熱、痰濕、氣滯等病邪互相膠結，虛實夾雜，邪正相爭，互為因果。王教授認為，此病病形既成，應攻而散之，補而養之，寒而溫之，使沖任、胞宮氣血通利。同時勿忘養慎，忌食發物，調暢情志，謹慎起居，使已成之肌瘤漸消，防止肌瘤復發。