國醫大師段亞亭運用溫腎活血方治療慢性心力衰竭經驗*

彭杰，劉凡

重慶市中醫院，重慶 400021

心力衰竭是各種心臟病的終末期階段，可歸屬于中醫學“心痹”“喘證”“水腫”等范疇[1-2]。現代醫家已開始使用“心衰病”命名西醫的心力衰竭[3]，更全面概括了心力衰竭的病因病機和病理反應。隨著現代醫學的迅速發展，心力衰竭的死亡率有所下降，但死亡率仍偏高，患者的生活質量和臨床癥狀沒有明顯改善。中醫藥治療心力衰竭從整體入手，通過辨證論治，個體化治療，在改善患者的生存質量、提高生存率等方面，有著獨特的用武之地[4-11]。國醫大師段亞亭(后文尊稱段老)是國家首批名老中醫專家學術經驗繼承指導老師，重慶市名中醫，臨證70余載，醫德高尚，治學嚴謹，學驗俱豐，擅治內科疑難雜癥，在巴渝之地乃至國內外享有很高的聲譽，在治療慢性心力衰竭(簡稱慢性心衰)，特別是改善慢性心衰患者生活質量方面，有獨特見解。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將段老治療慢性心衰經驗總結如下。

1 病因病機與治則

1997年《中醫臨床診療術語》對中醫心力衰竭的首次定義：因心病日久，陽氣虛衰，運血無力，或氣滯血瘀，心脈不暢，血瘀水停。以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿為主要表現的脫病類疾病。將心力衰竭的中醫病因病機做了簡要的概括。段老結合多年的臨證經驗，認為心腎陽虛為心力衰竭之本，而瘀血阻滯是最常見之標，間或夾雜水濕、痰飲。陽氣虛衰，不獨責之于心，因“心腎相交，全憑升降。而心氣之降，由于腎氣之化，腎氣之升，由于心氣之降”(《慎齋遺書》)，《尚書·洪范》云：“火曰炎上，水曰潤下”。心陽居上，必須下降于腎，使腎水不寒；腎水居下，必須上濟于心，使心火不亢；腎水無心火之溫煦，則水邪泛濫，心火無腎水之滋潤，則心火亢盛。而心為君火，位于上焦，主宰全身；腎為相火，居于下焦，根于命門，溫養臟腑，心腎之陽氣上下相宣，陰平陽秘，精神乃治。腎陽虛衰，不能上溫心陽，心陽不振，寒飲凌心，故見心悸；寒飲射肺，肺氣不宣，故見喘促、咳吐痰涎。而水停是心力衰竭的必然結果[12]，皆因腎陽不足，氣化失司，故見少尿，水氣不化，流連肢體，故見水腫。段老因之提出“心腎同治”“溫補心腎陽氣”為主要治則。而心力衰竭是各種心臟病的終末階段[13]，多數患者遷延日久，久病入絡，久病必瘀。瘀血阻絡，氣機不暢，則寒飲不能猝然而散，陽氣難以一朝而復。段老認為，瘀血阻滯是心力衰竭病必然伴隨之標。血不利而為水，又加重水液停聚。因之又提出治療心力衰竭，活血化瘀應貫穿始終。心脈得通，氣機調暢，則邪能去而正易復也。

2 經驗組方

根據“心腎同治”“溫補心腎陽氣”“活血化瘀貫穿始終”的治療原則，段老以溫腎活血為治法，擬定治療慢性心力衰竭的經驗組方：溫腎活血方，此方在多項臨床[12-13]及基礎[14]研究中，獲得了良好效果。基礎方藥組成：附子(先煎1 h)9 g，肉桂6 g，生地黃30 g，黃芪30 g，當歸9 g，三七3 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，陳皮9 g，炙甘草6 g。方中附子味辛性熱為君藥，能溫補心腎之陽。肉桂溫腎與附子相須為用，并能引火歸元。生地黃、黃芪共為臣藥，《本草經疏》云：“干地黃，乃補腎家之要藥，益陰血之上品”。附子配伍生地黃，取“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而化生無窮”之意。黃芪大補元氣，附子與黃芪配伍，能增強附子補陽的功效，如虞摶曰：“附子稟雄壯之質，有斬關奪將之氣，能引補氣藥行十二經，以追復散失之元陽。”當歸、三七理氣活血、化瘀通絡，使心脈得通，陽氣易復，茯苓、澤瀉利水瀉濁，使寒飲得其去處，以利陽氣歸復。《素問·玉機真臟論》云：“有胃氣則生，無胃氣則死”，故少佐陳皮以醒脾解膩，使溫補而不礙胃氣。諸藥配伍，共奏溫補心腎、活血化瘀之功。

3 抓主癥，兼次癥，改善生活質量

段老除了潛心中醫藥臨床與科研，仍關注西醫治療心力衰竭的最新進展。段老認為，在慢性心衰的急性發作期，西醫治療能迅速緩解癥狀，且操作簡便、快捷。在慢性遷延期，隨著β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑等藥物在臨床的規范使用，有效降低了心力衰竭患者的死亡率[15]，而近年來出現的治療心力衰竭的新藥，如沙庫巴曲[16]、新型利尿藥托伐普坦[17]等，減低了傳統藥物不良反應的同時，進一步改善了心力衰竭患者的預后。作為一個新世紀的現代中醫，應與時俱進，摒棄門戶之見，吸納西醫優勢的治療方法。同時，段老也發現其中的不足，比如心力衰竭的死亡率仍相對較高，在不發達地區，5年死亡率高達52.5%，特別是慢性心衰患者的生活質量并沒有因為新藥的出現而明顯改善[18]。部分心力衰竭患者能較長時間存活，但心理狀態[19]、運動耐量、社會關系[20]、性活動[21]、工作狀態[22]等方面，還需要進一步的醫療干預。段老認為，應充分考慮患者的生活質量，自擬了基礎方的加減法，如心力衰竭患者常因胃腸道瘀血食欲較差者，予焦/炒四仙(山楂、神曲、麥芽、雞內金)15～30 g以醒脾開胃；心力衰竭患者多因病情遷延日久，嚴重影響生活質量，長期情緒抑郁，可加香附10～15 g，郁金10 g，柴胡9 g等以疏肝解郁，抑郁較重者再加淫羊藿18 g，石菖蒲18 g，巴戟天18 g，烏藥10～15 g 等，伴失眠者再加用酸棗仁15～30 g，柏子仁15～30 g，茯神15～30 g，知母10～15 g，合歡皮30 g等養心安神；頭痛者加羌活10 g，白芷10 g，川芎 10 g 等；心力衰竭患者長期使用利尿劑，便秘是其常見的并發癥，輕癥可加肉蓯蓉 18～30 g，枳殼 12 g，重癥用生大黃(后下)6 g，芒硝(沖服)10 g，枳實12 g等，腹脹加木香6～12 g，砂仁6～15 g，厚樸6～12 g等；又如心力衰竭患者因長期服用β受體阻滯劑、灌注不足、心理因素等原因出現陽痿、早泄、性冷淡等，可酌加九香蟲9 g，淫羊藿15～30 g，巴戟天15～30 g，覆盆子15～30 g等。

4 驗案舉隅

林某，男，52歲，2018年9月16日初診。主訴運動耐量下降半年余，行走200 m左右即出現明顯喘息氣促，乏力、肢冷、失眠、納少、進食后腹脹、陽痿、大便黏滯、小便少，雙下肢輕度水腫，舌暗紅，苔白膩，脈細澀。既往史：2年前行冠狀動脈CTA示右側冠狀動脈中段70%～80%狹窄，診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，僅口服二級預防藥物控制，未進一步治療。輔助檢查：心電圖示竇性心律，T波低平；心肌酶譜、心肌標志物均正常范圍，NT-proBNP：2 491.62 ng·L-1，6 min步行實驗：295 m。明尼蘇達心功能不全生命質量量表評分77分。西醫診斷為慢性心衰，心功能II級。中醫診斷：心悸，辨證為陽虛血瘀證。處方：附子(先煎1 h)12 g，肉桂6 g，生地黃30 g，黃芪30 g，當歸9 g，三七3 g，紅花 12 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，磁石15 g，九香蟲9 g，巴戟天 18 g，淫羊藿18 g，陳皮9 g，木香9 g，炒雞內金12 g，車前子18 g。10劑，水煎服，每日1劑。2018年9月30日二診，患者服藥后運動耐量有所增強，睡眠改善，性生活質量部分改善，雙下肢水腫基本消退，進食增加，偶有進食后腹脹，予上方去磁石，雞內金改為30 g，厚樸9 g，10劑，水煎服，日1劑，后復診均隨證加減。患者運動耐量逐漸增強，2018年10月21日復診，雙下肢無水腫，性生活基本恢復正常，腹脹明顯緩解，復查NT-proBNP：1 094.36 ng·L-1，6 min 步行實驗：480 m，明尼蘇達心功能不全生命質量量表評分41分，均較前明顯改善。

5 小結

根據慢性心衰的臨床特征，可歸屬于中醫學“心痹”“心水”“心咳”“喘證”“心悸”“水腫”“脫證”“厥證”等范疇。中醫對心力衰竭的論述最早見于《黃帝內經》，如《素問·痹論》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐。”與西醫的風濕性心臟病所致心力衰竭十分相似，醫圣張仲景所著《金匱要略·水氣病脈證并治》有關于“心水”的描述：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，與心力衰竭的臨床特征相符。“心咳”之稱亦始見于《黃帝內經》，《素問·咳論》曰：“心咳者，其狀引心痛，喉中介介如梗，甚者喉痹咽腫。心咳經久不已……咳而腹滿，不欲食飲，此皆聚于胃，關于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也。”“心咳，久咳不已，三焦受之”終末期可見心痛、腹滿、不欲食、水腫等癥狀，與西醫肺心病心力衰竭類似。

心力衰竭二字在中醫典籍中最早見于王叔和的《脈經》，“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉。工醫來占，固轉孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其陰陽，喘息則微，汗出正流，肝著其根，心氣因起，陽行四肢。肺氣亭亭，喘息則安。”文中對“心衰”的癥狀和治療方法的描述，與西醫急性心力衰竭極為相似。但段老認為，此段文字出現在《脈經》第三卷第三章脾胃部，聯系上下文，此段是為了解釋脾胃病水腫的脈象和治療方法，不是專論心系疾病。后世古籍中對“心衰”也有零星記載，如《千金要方》《圣濟總錄》等，但均與西醫心力衰竭相去甚遠。1997年10月，國家技術監督局發布的《中醫臨床診療術語》中首次出現與西醫心力衰竭相對應的“心衰”病名，并對中醫心衰病做了定義。但是到十二五規劃教材《中醫內科學》才開始采用“心衰”的病名。在各個版本的中醫內科教材中，西醫的心力衰竭相關內容散亂分布在喘證、水腫、心悸、胸痹(心痛)等章節中。段老對中醫心衰病的命名持肯定態度，單純以喘證、水腫等癥狀為主的名稱來命名與西醫相對應的心力衰竭，不能全面概括心力衰竭的病因病機和病理反應。

清代名醫徐靈胎有“一病必有一主方” 之說，抓主證定主方，也是段老臨證用藥的重要原則。段老臨證先辨病，確定主方，再根據患者具體情況，辨證加減。段老原創的除濕湯[23]、佩蘭湯[24]、雙補湯[25]等，已在川渝地區廣泛應用于臨床。段老治療心力衰竭注重于中西醫結合，改善患者生活質量。因為在慢性心力衰竭的急性發作期，西醫治療能迅速緩解癥狀，且操作簡便、快捷，在慢性遷延期，能有效降低心力衰竭患者的死亡率。但患者的心理狀態、運動耐量、社會關系、性活動、工作狀態等方面，還需要進一步的醫療干預，段老認為，心力衰竭的主要矛盾是心腎陽虛，瘀血阻滯，以溫補心腎為主要治則，活血化瘀貫穿始終，擬定溫腎活血方，并隨證加減，在改善慢性心力衰竭患者生活質量方面，取得了一定成果。

(感謝段亞亭老師對本文的指導)