穴位注射療法治療腦性癱瘓合并語言障礙研究進展

徐俊彥，徐文雅，李瑞仕，馮兆才

1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381； 2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381

腦性癱瘓(簡稱腦癱)指從妊娠至新生兒期間，因為各種原因造成的非進行性腦損傷[1]，從而引起可以變化的運動障礙以及姿勢異常[2]，常伴有語言障礙、知覺障礙、智力障礙等。國內腦癱患兒的發(fā)病率為1.8‰～4‰[3]。小兒腦癱的核心問題是中樞性運動發(fā)育障礙和姿勢異常[4]，因此在治療過程中，家長往往更多關注患兒的行動障礙，注重糾正患兒的異常姿態(tài)，而忽略其他一些伴隨癥狀，如語言障礙等。有研究表明[5-6]，語言障礙在腦癱患兒伴隨癥中的發(fā)病率約為70%～75%，嚴重影響了患兒的日常表達和交流，隨著年齡的增長，也將對患兒的心理健康造成消極影響。

小兒腦癱語言障礙在臨床上的主要表現(xiàn)為語言發(fā)育遲緩及構音障礙，不同類型的腦癱患兒語言障礙的發(fā)生率也不同[7]。按照運動障礙類型，腦癱分為痙攣型(雙癱、偏癱、四肢癱)、不隨意運動型(徐動、肌力障礙)、共濟失調型、混合型等。構音障礙在徐動型腦癱患兒中最為常見，語言發(fā)育遲緩在痙攣型四肢癱患兒中最常見。

1 發(fā)生機制

腦癱是從妊娠到新生兒期間，因各種原因導致的，不成熟腦組織損傷和中樞神經損傷引起的發(fā)育障礙[8]。語言起始于大腦皮層，主要是Broca區(qū)和Wernicke區(qū)[9]，其沖動通過神經迅速傳至構音器官及肌肉，引起發(fā)聲，這一行為需要一個完整的輸入、輸出和中樞處理系統(tǒng)[4，10]，因此，腦癱造成的中樞神經損傷會影響患兒的語言發(fā)育，最終導致構音和發(fā)音障礙[11]。長期的語言障礙還會引起繼發(fā)性舌肌等相關肌肉萎縮，如果沒有得到及時治療，很可能會發(fā)展為永久語言障礙。多項研究表明，腦癱患兒大腦供血低于正常兒童，大腦長期處于缺氧缺血狀態(tài)，將進一步損傷中樞神經，加重語言障礙。

從中醫(yī)角度來說，語言的發(fā)生與五臟、經絡相關[12]。清代張志聰認為，聲音發(fā)于脾土，經肺發(fā)出，心主言，肝主語，聲音的延續(xù)需要腎間動氣的幫助，腎氣虛則聲音短促，有音而語言不清則為心肝病，能語卻無聲當責之肺脾。經絡是溝通內外的紐帶，也是聯(lián)系臟腑和發(fā)聲器官的紐帶，如《黃帝內經》中少陰心經“挾食道上循咽喉”、少陰腎經“循咽喉，挾舌根”等論述。故經絡損傷、臟腑不調將影響發(fā)聲器官的功能。腦癱屬于“五遲五軟”“五硬”范圍，多是由于先天稟賦不足、肝腎虧虛、髓海不足、后天脾胃失養(yǎng)、氣血虛弱、腦絡失養(yǎng)導致發(fā)病[13]。語言障礙屬于其中“口軟”“語遲”范疇。腦癱患兒由于先后天不足則發(fā)聲無力，語而無聲，又因“脾為生痰之源”“氣為血之帥”，脾虛無以運化水谷則內生痰濕，氣虛不能推動血液運行則血停，日久則痰瘀滯絡，經絡不通，影響發(fā)聲。

2 穴位注射原理

穴位注射是根據(jù)病情選擇適宜的穴位和藥物，將藥物注射于穴位內，使腧穴聯(lián)合藥物共同發(fā)揮作用，從而使疾病治愈的一種方法[14]。穴位注射基于針灸學的經絡理論結合辨證論治思想建立，對不同疾病不同證型辨證取穴，進行不同藥物的穴位注射，針刺和藥物協(xié)同作用，調理臟腑，平衡陰陽，從而治療疾病。注射器針頭刺入腧穴，對經絡局部產生刺激，藥物注射時產生壓力[15]，出現(xiàn)酸、麻、脹、痛的針感，起到類似于針刺的刺激作用。通過穴位注射，藥物沿經絡到達病所[16]，藥物在體內保留時間較長，發(fā)揮持久療效。

除刺激穴位外，穴位注射也可對神經系統(tǒng)發(fā)揮治療作用。解剖學發(fā)現(xiàn)，腧穴部位含有豐富的血管和神經末梢，藥物滯留不斷刺激穴位，強烈的刺激通過神經傳到大腦某些部位的感應點，繼而影響感應點的周圍區(qū)域，從而治療疾病；再者，藥液在局部通過彌散、滲透等方式進入細胞外液，進而進入更深組織，從而調節(jié)臟器功能及內分泌，治療疾病。除此之外，非特定信息傳遞假說認為，穴位注射藥物的轉運是通過經絡體系中的細胞，以非特定信息的方式傳入特定器官，經細胞內信號級聯(lián)作用轉換為特定的初始效應，實現(xiàn)初始藥物效應[17]。現(xiàn)階段關于穴位注射的中西醫(yī)機制研究還不夠充分，希望未來加強該領域研究。

綜上所述，通過將醒腦開竅、醒神益智或營養(yǎng)神經等相關作用注射液注射至語言反射區(qū)域的相關穴位，給予病變區(qū)域足夠營養(yǎng)，改善腦供血，促進神經功能恢復，對腦癱合并語言障礙患兒的語言功能恢復有極大幫助。

3 穴位注射藥物

3.1 鼠神經生長因子神經生長因子是最早發(fā)現(xiàn)的神經營養(yǎng)因子[18]，可以促進中樞及外周神經生長、營養(yǎng)神經元，主要分布在腦的額葉、海馬體、背側丘腦、腦干等部位。當中樞神經受損時，神經生長因子會有暫時的微量增多[19]，但是這些微量增加并不能滿足受損神經元的需要，不能給予受損神經元持續(xù)有效的保護，此時就需要外源性神經生長因子的幫助。

外源性神經生長因子，也就是鼠神經生長因子，是從小鼠頜下腺中提取的，目前最早研究清楚的神經因子[20]，臨床使用廣泛。研究表明[21]，受損神經元細胞在神經生長因子充足的環(huán)境下可以再生。鼠神經因子可以調節(jié)鈣離子平衡，促進氧自由基清除劑合成，為神經元細胞再生提供適宜環(huán)境，還可以協(xié)助內源性神經生長因子更全面持久的保護受損的中樞神經，營養(yǎng)神經，減輕神經元的受損程度，促進神經軸突生長，有利于神經功能的恢復。臨床研究[22-23]證明，在傳統(tǒng)治療方式的基礎上，配合穴位注射鼠神經生長因子治療腦癱合并語言障礙效果較好。

因此，使用鼠神經生長因子作為穴位注射藥物，可以通過促進神經細胞的生成和修復，改善腦癱合并語言障礙患兒的運動與語言狀況。

3.2 神經節(jié)苷脂神經節(jié)苷脂是神經元細胞膜的重要組成部分，是神經系統(tǒng)發(fā)育的重要因子[24]，有助于神經通路的形成和穩(wěn)定，并且保護著神經系統(tǒng)[25]，主要分布于髓鞘、神經元細胞膜及軸突，外周神經也有存在[26]。生理狀態(tài)下，神經節(jié)苷脂參與突觸發(fā)生，通過調節(jié)細胞內鈣離子的平衡以及減少活性氧的產生，保護神經不受傷害；病理狀態(tài)下，當腦外傷或中樞神經損傷時，腦內神經節(jié)苷脂會減少[27]，這是產生大腦功能損傷的重要原因。

外源性神經節(jié)苷脂主要來源于哺乳動物神經細胞膜[28-29]，可以穿過人腦的血腦屏障嵌入細胞膜中，直接作用于神經細胞。外源性神經節(jié)苷脂保護神經細胞膜上Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶的活性，調節(jié)離子的平衡，為受損神經提供良好的修復環(huán)境；通過營養(yǎng)神經，促進突觸生長，保護受損神經元；加速蛋白合成，促進損傷神經修復。研究表明[30-31]，穴位注射神經節(jié)苷脂對腦癱合并語言障礙患兒的學習、記憶和語言功能恢復有良好效用。

3.3 腦苷肌肽注射液或腦蛋白水解物腦苷肌肽注射液的主要成分為多種神經節(jié)苷脂、小分子多肽、游離氨基酸等[32]，神經節(jié)苷脂和多肽均可以作用于中樞神經細胞。小分子多肽可以直接穿過血腦屏障，促進星形膠質細胞分泌神經生長因子，進而營養(yǎng)神經，保護受損神經元，促進受損神經功能的修復。注射用腦蛋白水解物的成分和腦苷肌肽注射液的成分大致相同，對神經元的保護作用和對受損神經的修復作用也相類似。臨床試驗證明[33-34]，腦癱合并語言障礙患兒穴位注射腦苷肌肽注射液或腦蛋白水解物，效果較好。

3.4 中藥注射劑復方麝香注射液是安宮牛黃丸化裁而來的中藥制劑[35]，其組成為麝香、郁金、冰片、薄荷腦、藿香、石菖蒲等，共奏活血通竅、化痰醒神之功效。研究表明[36]，在中樞神經損傷情況下，麝香可保護壞死心肌，減輕腦缺氧狀態(tài)。丹參注射液主要成分為丹參和降香，可活血化瘀、養(yǎng)心通脈。丹參注射液中含有水溶性分酸類物質[37]，具有抗氧化功能，保護缺氧缺血大腦組織免于再損傷，改善局部循環(huán)。維生素B1作為一種與認知有關的微量元素[38]，對大腦皮層的形成、神經鞘脂類合成及神經遞質傳導有促進作用。選藥取穴時按照藥物作用部位與腧穴功能定位和循經取穴相結合的思路，可將針刺及藥效作用發(fā)揮至最大。荀靜平等[39]以不同部位注射不同藥物的思路進行穴位注射，療效較好。

4 穴位注射的選穴依據(jù)

觀察大部分臨床研究文獻可以發(fā)現(xiàn)，穴位注射治療腦癱合并語言障礙的選穴有以下特點。頭部取穴主要為語言1、2、3區(qū)，啞門，百會，廉泉等。語言1區(qū)為額下回后部投影區(qū)，主要治療運動性失語；語言2區(qū)為頂葉角回投影區(qū)，主要治療命名性失語；語言3區(qū)為顳上回后部的投影區(qū)域，主要治療感覺性失語。在此區(qū)域進行穴位注射，可以有效刺激與語言相關的皮質及神經，促進語言發(fā)育，提高構音能力[40]。啞門為督脈穴[41]，是治療聲音嘶啞、舌緩不語之要穴。啞門解剖深部為延髓，有舌咽神經及舌下神經等[42]，對啞門進行穴位注射，不僅可以通過針刺促進局部血液循環(huán)，也可以通過藥物營養(yǎng)神經，恢復其功能。百會為諸陽之會，百脈之宗，是調節(jié)大腦功能的重要穴位，具有醒腦開竅之功[43]，從解剖學看[44]，其下布有豐富血管，以及枕大神經和額神經分支，穴位注射該處，可以改善中樞神經系統(tǒng)的血液循環(huán)[45]，有利于語言障礙的恢復。廉泉為任脈穴[46]，主要用于如吞咽障礙、失語等口舌疾病，其深部是會厭，下方是喉門，有甲狀舌骨肌及舌肌，深層是舌根，分布著舌下神經及舌咽神經的分支。

肢體取穴主要為通里，內關等。通里為心經穴[47]，為治療舌強不語、暴喑之要穴，舌為心之苗竅，心經循行上夾咽喉，心氣不利則言語不利，通里為心經之絡穴，可以通心氣，利舌咽。內關為心包經絡穴、八脈交會穴，通陰維脈[48]，可以調節(jié)一身氣血，穴位注射內關，可以通過調節(jié)交感神經緊張度來控制血管的收縮，從而調節(jié)腦部血壓[49]，促進大腦血液及營養(yǎng)的供給。

5 注射藥物不良反應

目前，關于穴位注射藥物不良反應的相關文獻甚少，但是從相關分析文獻中可以窺見[50-54]，上文所述的穴位注射相關藥物肌肉注射或靜脈滴注后，都有可能引起不良反應。除鼠神經生長因子會導致注射部位疼痛這一特殊的不良反應外，共同不良反應均為過敏樣反應，包括皮疹、惡心嘔吐、胸悶憋氣、呼吸困難、皮膚潮紅等癥狀，嚴重時甚至會產生過敏性休克。對于大多數(shù)患者來說，通過立即停藥、休息、對癥治療等處理后，這些癥狀會逐漸緩解并恢復正常。

鼠神經生長因子、神經節(jié)苷脂、腦苷肌肽及腦蛋白水解物均為生物活性蛋白制劑，為異體蛋白，容易引起過敏；而復方麝香注射液及丹參注射液導致過敏的原因尚不明確，研究表明[55]，復方丹參注射液引起的過敏可能與丹參酮這一物質有關；目前尚無關于維生素B12過敏機制相關論述。

此外，引起藥物不良反應的原因可能有：①藥物在加工制作的過程中產生過敏原[56]；②中藥藥物成分復雜[57]，其中可能含有一些尚未發(fā)現(xiàn)的過敏因子；③肌肉注射和靜脈注射的速度及劑量；④稀釋藥物的溶劑成分中有大分子物質；⑤治療的療程過長使有害物質堆積體內而產生不良反應；⑥患者本身為過敏體質，對該類藥物過敏；⑦患者的年齡、性別等差異。

引起藥物不良反應的因素很多，因此臨床應做好問診工作，掌握患者是否為過敏體質及過敏藥物；掌握藥物的禁忌證和適應證、用法用量以及不良反應和處理方法；用藥后觀察患者情況，出現(xiàn)癥狀及時處理[58]。

6 結語

目前，腦癱患兒語言障礙的治療仍舊以語言訓練為主[59]。常規(guī)語訓包括患兒的口語表達訓練、言語聽及理解訓練、語音清晰度訓練和構音器官運動訓練等，具體訓練內容根據(jù)患兒的具體情況制定。傳統(tǒng)的語言訓練通常為一對一的形式，但是由于其效率低、容易引起患兒的抵觸情緒、患兒沒有競爭意識等問題，出現(xiàn)了“小組作業(yè)”“游戲訓練”等新的語訓形式。這些新形式仍存在一些問題，如見效慢、形式單一、不同患兒恢復情況差異較大等，因此臨床上常需要一些輔助干預手段，以提高療效。

穴位注射作為一種輔助干預手段，發(fā)揮著針刺及藥物治療兩種作用，既可以刺激穴位促進代謝和血液循環(huán)，又可以通過藥物營養(yǎng)神經，建立神經通路。大量臨床試驗證明，穴位注射結合語訓效果良好，有利于腦癱合并語言障礙患兒神經功能的恢復。但是目前對穴位注射治療腦癱合并語言障礙的相關研究，仍舊存在著一些不足：首先，穴位注射的不良反應及其具體作用機制尚不明確[60]，今后可通過動物實驗做進一步研究，從而明確其不良反應與穴位注射藥物類別、劑量、速度、注射部位以及患兒年齡、體質等因素是否相關；其次，文獻多為穴位注射聯(lián)合療法之間的療效對比，缺乏不同藥物穴位注射的療效對比，今后應開展更多的相關臨床研究，對比不同的藥物療效，為臨床治療提供更多的參考依據(jù)。