肝靜脈波形分型聯合肝臟超聲半定量評分對慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度評估價值研究*

黃 平，曾 霞，張亞萍，毛加麗

肝纖維化是慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)向肝硬化發展的重要組織病理學改變。相關研究表明[1，2]，肝纖維化存在可逆轉性。準確判斷CHB患者肝纖維化程度有助于指導臨床制定合理的診療方案和評估治療效果，對控制病情進展具有重要的意義[3，4]。目前，診斷CHB患者肝纖維化的金標準為肝穿刺活檢，但該項診斷屬于創傷性檢查，且不易動態觀察[5，6]。超聲檢查具有價格低廉、操作簡單、動態觀察、可重復檢查等優勢，在無創性肝纖維化診斷方面具有一定的優勢。本研究使用超聲檢查CHB患者肝包膜、肝實質、肝邊緣、肝靜脈等量化評分指標和對肝靜脈波形進行分型，總結了應用其評估肝纖維化程度的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年2月～2020年12月我院診治的CHB患者126例，男81例，女45例；年齡為25～65歲，平均年齡為(37.1±8.6)歲。診斷符合慢性乙型肝炎防治指南的診斷標準。排除標準：合并甲、丙、戊型肝炎、自身免疫性肝炎、脂肪肝、肝臟腫瘤。患者簽署知情同意書，本研究已經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 超聲檢查 超聲檢查前，禁食、禁水。患者取仰臥位，雙臂置于身體兩側。使用德國西門子公司生產的Sequoia Paraon彩色多普勒超聲診斷儀(凸陣探頭頻率為1.0～5.0 MHz)檢查，將探頭置于患者右肋緣下，向上行斜切面掃查和在右側腋前線至腋中線第5～8肋間隙進行掃查，記錄肝包膜、肝實質、肝邊緣、肝靜脈等多個超聲二維聲像量化指標和肝靜脈頻譜波形。依據超聲半定量評分標準[7]，應用指標綜合評分法對超聲二維圖像進行半定量評分。肝實質回聲：回聲均勻、光點細膩記為1分，回聲強度增加、不均勻、粗糙記為2分，回聲增強明顯、見小結節狀或斑片狀記為3分，網狀或條索狀回聲或高中低回聲結節(結節≥0.5 cm)記為4分；被膜：平整、光滑記為1分，增厚、不平整、細水紋狀記為2分，呈小結節狀或節段狀記為3分，被膜呈結節狀或波浪狀記為4分；邊緣形態：尖端銳利記為1分，輕度變鈍記為2分，輕度變鈍且形態失常記為3分，極度變鈍、形態失常記為4分；肝靜脈清晰度：清晰記為1分，肝靜脈變細記為2分，肝靜脈粗細不等或狹窄記為3分，肝靜脈呈現纖細狀或顯像不清記為4分；脾臟厚度 ：厚度<4 cm 記為1分，4cm≤厚度<6 cm記為2分，6 cm≤厚度<8 cm記為3分，厚度≥8 cm記為4分。

1.3 肝靜脈檢查與波形分型 選擇超聲檢查肝中靜脈清晰圖像、取樣，取樣線與肝靜脈夾角小于60°，取樣容積為肝中靜脈與距離第二肝門匯入口3～5 cm位置。指導患者短暫屏氣并記錄3～5個心動周期，觀察、記錄肝靜脈頻譜波形。肝靜脈波形分型診斷標準[8，9]：肝靜脈波形呈三相波，短相反相血流有1個正波、2個負波記為HV0型波形；肝靜脈波形無短暫反相血流，呈單向雙峰波，波幅下降記為 HVⅠ型；肝靜脈波形呈單向平坦波形，類似門靜脈血流頻譜記為HV Ⅱ型。

1.4 肝活檢 常規進行。

2 結果

2.1 肝組織病理學診斷情況 在126例CHB患者中，經肝穿刺活檢組織病理學檢查，診斷肝纖維化分期為S0期者20例，S1期者28例，S2期者31例，S3期者22例，S4期者25例。

2.2 不同肝纖維化分期的CHB患者肝臟超聲半定量評分比較 隨著肝纖維化程度的加重，肝臟超聲半定量評分顯著升高，組間差異具有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 不同肝纖維化分期的CHB患者肝臟超聲半定量評分比較

2.3 不同肝纖維化分期的CHB患者肝靜脈波形分型比較 S3期者、S4期者HVⅠ型+HV Ⅱ型占比均顯著高于S0期者、S1期者、S2期者，差異具有統計學意義(P<0.05)；S0期者、S1期者、S2期者HVⅠ型+HV Ⅱ型占比比較差異均無統計學意義(P>0.05)，S3期者、S4期者HVⅠ型+HV Ⅱ型占比比較差異無統計學意義(P>0.05)，具體見表2。

表2 不同肝纖維化分期的CHB患者肝靜脈波形分型(%)比較

2.4 肝靜脈波形分型聯合超聲半定量評分對CHB患者顯著肝纖維化的評估價值 經ROC曲線分析結果顯示，肝靜脈波形分型、超聲半定量評分和兩者聯合對CHB患者顯著肝纖維化(以>=S2為判斷標準)的評估具有較高的效能，而兩者聯合診斷的AUC顯著高于任一單一指標診斷(P<0.05，表3，圖1)。

表3 肝靜脈波形分型聯合肝臟超聲半定量評分評估CHB患者顯著肝纖維化的效能分析

圖1 肝靜脈波形分型聯合肝臟超聲半定量評分評估CHB患者顯著肝纖維化的ROC曲線

3 討論

隨著CHB病情的進展，幾乎所有CHB患者均可發展成不同程度的肝纖維化。針對不同程度的肝纖維化所采取的治療方案可能不盡相同，故準確診斷CHB患者肝纖維化程度十分重要[10，11]。肝穿刺活檢作為診斷CHB患者肝纖維化程度的金標準，因取材可能存在誤差、有創檢查等限制其臨床應用[12]。相關資料顯示[13]，在臨床上對有肝纖維化的患者采取肝穿刺活檢的檢查率不足20%。故尋找一種高效、安全、便捷、經濟的評估肝纖維化分期的方法意義重大。

本研究顯示，S1期、S2期、S3期和S4期患者超聲肝臟半定量評分均顯著高于S0期者，S2期、S3期和S4期者超聲半定量評分均顯著高于S1期者，呈逐漸升高的趨勢。S3期和S4期患者肝靜脈呈HVⅠ型/HV Ⅱ型占比均顯著高于S0期、S1期和S2期者，提示隨肝纖維化分期的增加，CHB患者肝臟超聲半定量評分及肝靜脈HVⅠ型HV Ⅱ型占比呈現升高趨勢，這為采用這兩個指標評估肝纖維化程度提供了可能。隨著肝纖維化的進展，CHB患者肝實質彌漫性損害不斷加重，造成肝組織纖維結締組織增生、炎性細胞浸潤、炎性反應、肝細胞壞死等異常情況，使肝組織質地發生改變、肝內血管間隙縮小等造成肝功能異常改變，導致包膜、肝實質、肝邊緣等超聲檢測指標發生改變[14-16]。隨著CHB患者肝實質彌漫性損傷的不斷加重，肝臟血液流變學發生變化，肝靜脈壁順應性降低，肝靜脈波形發生異常改變，自HV0型變化為 HVⅠ型。再隨著肝纖維化程度的加重，肝臟組織形成纖維間隔，且可發生小葉結構紊亂，纖維組織牽拉肝靜脈或肝包膜壓迫等現象使肝靜脈不斷變細，加之肝靜脈-門靜脈瘺的發生，最終造成肝靜脈彌漫性搏動消失，肝靜脈波形分型進而變為HVⅡ型[17-19]。肝靜脈頻譜波形可反映機體肝實質的病變情況[20]，與本研究結果類似。

本研究經ROC曲線分析顯示使用肝靜脈波形分型和超聲半定量評分或兩者聯合預測CHB患者顯著肝纖維化分期的AUC分別為0.846、0.827和0.919，兩者聯合診斷的AUC顯著高于靜脈波形分型或超聲半定量評分單獨診斷，提示采用聯合指標評估CHB患者顯著肝纖維化分期的效能更高。采用肝靜脈波形分型聯合超聲半定量評分不僅可觀察到肝實質回聲、形態、實質等肝臟指標變化情況，還可判斷血流動力學變化和肝靜脈波形變化情況，可更全面地評估肝纖維化程度，故兩者聯合具有更高的診斷價值。

綜上所述，采用肝靜脈波形分型聯合超聲半定量評分評估CHB患者肝纖維化程度的效能較高，可為臨床診斷提供一種影像學方法選擇，值得臨床進一步驗證。本研究的創新之處在于，通過對所有研究對象均行超聲檢查，并將肝靜脈波形分型、超聲半定量評分和兩者聯合評估CHB患者肝纖維化分期，其價值經AUC分析，具有可行性和可操作性，后續可進一步開展多中心、大樣本量的檢查，以深入探討超聲檢查診斷肝纖維化分期的價值。