超聲造影灌注時相分析在肝硬化背景下對肝臟增生結節的診斷價值

余 濤，付路路，陳 方，田 園

肝硬化是因不同病因長期作用導致慢性、進行性和彌散性肝病，組織病理學上主要表現為肝組織炎癥反應和纖維組織彌漫性增生，是消化系統常見的疾病[1,2]。隨著病程的進展，可誘發增生結節((dysplastic nodule，DN)，一部分將發展為肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)[3]。DN被認為是癌前病變。盡管在組織病理學結構上與HCC存在明顯的差異，但在影像學上缺乏典型的表現而難以獲得準確的診斷[4]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)是診斷肝臟病變的重要手段，與常規超聲相比具有影像清晰度和定位準確率高等特點，可實時反映病灶內部及其周圍的血流灌注情況，有助于對腫瘤的鑒別診斷[5]。本研究通過比較DN與小肝細胞癌(small hepatocellular carcinoma， sHCC)在不同CEUS灌注時相的增強表現特點和CEUS定量參數差異，旨在評估CEUS對在肝硬化背景下鑒別DN與sHCC的價值，以期為臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年6月～2020年6月我院診治的肝硬化患者100例，男性62例，女性38例；年齡43～65歲，平均年齡為(52.50±7.48)歲。診斷符合2015年中華醫學會肝病學分會和感染病學分會修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》的標準[6]。患者存在肝硬化背景，同一患者結節個數≤2個，結節直徑≤3 cm。經手術或超聲引導下肝穿刺活檢證實為DN 54例和sHCC 46例。排除標準：①轉移性肝癌；②合并其他惡性腫瘤；③合并心、腎功能障礙或自身免疫疾病。根據赫爾辛基宣言要求實施研究，并經醫院醫學倫理委員會審核通過，患者簽署知情同意書。

1.2 超聲造影檢查 使用德國西門子股份公司生產的Siemens 3000型彩色多普勒超聲診斷儀行CEUS檢查，探頭為6C1 HD型，頻率為1～5 MHz。首先，行常規超聲掃查，觀察并記錄病灶大小、位置。選取最佳掃查位置和切面，行CEUS掃查。先固定探頭，經肘靜脈團注造影劑2.4 mL(意大利Bracco公司，產品批號：15A011)，再注射生理鹽水5 mL。連續觀察病灶內造影劑灌注和血流分布情況，記錄4～6 min造影圖像，儲存于硬盤和超聲工作站。由2名高年資的影像學醫師對所有圖像進行雙盲分析，雙方結論一致為最終結果。當意見不統一時，由第3名醫師進行分析，獲得最終結果。根據歐洲醫學和生物學超聲協會聯盟發布的超聲造影診斷指南[7]對CEUS灌注時相進行定義，其中，在注射造影劑后8～30 s為動脈期，31～120 s為門脈期，121～360 s為延遲期。應用Qontrast 4.0軟件進行CEUS定量參數分析，在結節中心、邊緣和結節旁組織顯像最強區勾畫感興趣區(region of interest，ROI)，軟件自動生成時間-強度曲線(time intensity curve，TIC)，獲得超聲造影定量參數，包括造影峰值強度(Peak)、達峰時間(time to peak，TTP)和平均度越時間(mean transit time，MTT)等，記錄兩組局部血容量(regional blood volume，RBV)和局部血流量(regional blood flow，RBF)水平。

2 結果

2.1 DN與sHCC患者常規超聲和CEUS聲像圖特征比較 在肝硬化背景下，DN與sHCC的超聲聲像圖在血流信號和邊界方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組回聲和形態無顯著差異(P>0.01，表1)；DN組CEUS聲像圖的增強特征在動脈期、門脈期和延遲期分別以低、等和等增強為主，而sHCC組分別以高、等和低增強為主，差異均有統計學意義(P<0.05，表2，圖1)。

2.2 DN與sHCC患者CEUS定量參數比較 DN組TTP和MTT顯著大于sHCC組，而Peak顯著小于sHCC組，差異比較有統計學意義(P<0.05，表3)。

2.3 DN與sHCC患者不同灌注時相RBV和RBF水平比較 DN組動脈期RBV和RBF水平顯著低于sHCC組，而延遲期RBV和RBF水平顯著高于sHCC組(P<0.05)；兩組門脈期RBV和RBF水平比較，差異無統計學意義(P>0.05，表4)。

表1 DN和sHCC患者常規超聲聲像圖特征[(n)%]比較

表2 DN和sHCC患者CEUS聲像圖特征[(n)%]比較

圖1 DN患者常規超聲和CEUS表現A：52歲男性，常規超聲提示肝內低回聲病變；B：CEUS檢查提示門脈期病灶呈低增強；C：55歲男性，常規超聲提示肝內低回聲病變；D：CEUS提示動脈期病灶呈高增強

表3 DN與sHCC患者CEUS定量參數比較

表4 DN與sHCC患者不同灌注時相RBV和RBF水平比較

2.4 在肝硬化背景下CEUS鑒別診斷DN與sHCC的價值分析 在肝硬化背景下，CEUS診斷DN的準確率為87.0%，靈敏度為87.0%，特異度為87.0%，陽性預測值為88.7%，陰性預測值為85.1%(Kappa值=0.739，表5)。

表5 CEUS鑒別診斷DN與sHCC價值分析

3 討論

乙型病毒性肝炎引起的肝損傷是一個慢性病變過程，臨床治療不及時可發展為肝硬化，使肝臟纖維組織彌漫性增生，最終破壞肝臟正常結構和血供，導致DN和HCC的發生[8,9]。在DN發生發展的早期，由于結節組織血供尚未完全建立，臨床常出現漏診情況，因而有效的影像學檢查至關重要[10]。

CEUS是在常規超聲基礎上發展而來的診斷技術，通過經外周靜脈注射造影劑，增強病灶血流信號，從而準確顯示病灶區血管容量信息，明顯提高了超聲對肝臟相關疾病的檢測能力[11]。本研究采用CEUS灌注時相分析在肝硬化背景下DN診斷占位性病變的性質，超聲聲像圖特征顯示，DN病灶無明顯的血流信號，而sHCC組病灶主要為低血流信號，兩組均以低回聲為主，邊界清晰且形態規則。DN病灶CEUS聲像圖的增強特征為在動脈期、門脈期和延遲期分別以低、等和等增強為主，而sHCC病灶分別以高、等和低增強為主。在肝硬化發展至sHCC過程中，DN階段的結節是由肝細胞損傷后，肝組織反應性增生形成，結節內的血供尚處于初步建立階段。此時，結節內正常肝組織的動脈血流逐漸減少，門靜脈供血逐漸增加。當發展為sHCC時，結節微血管密度逐漸增大，變為肝動脈和門靜脈雙重供血[12]。CEUS可通過造影劑準確地反映微血管的輪廓、連續性和血流分布情況，依據結節微血管解剖結構和血流灌注時相的變化規律對結節進行鑒別，故不同類型結節的CEUS聲像圖增強特征存在明顯的差異[13]。

本研究發現，DN組TTP和MTT顯著大于sHCC組，Peak顯著小于sHCC組，且DN組動脈期RBV和RBF顯著低于sHCC組，延遲期RBV和RBF顯著高于sHCC組，提示CEUS的定量參數分析可反映病灶內血流灌注特征，有助于在肝硬化背景下對DN與sHCC的鑒別診斷[14]。既往研究發現，sHCC病灶內的門靜脈被破壞，腫瘤微血管數量顯著增加，此時血供以肝動脈為主，使得血流灌注流速更快，峰值強度更高，動脈期RBV和RBF水平也相應增加。同時，血管畸形和動-靜脈瘺的形成會進一步增大早期微泡灌注流量，導致RBV和RBF水平發生變化[15,16]。隨著結節的迅速生長和分化，sHCC病灶內會出現類門靜脈樣血竇，造影劑經門靜脈樣血竇進入后減退較慢，又因結節浸潤性生長會對腫瘤新生血管造成損傷，故sHCC延遲期RBV和RBF水平低于DN組[17]。本研究發現，兩組病灶門脈期RBV和RBF水平比較無明顯差異，分析其原因可能與DN的組織學成分較復雜，TIC形態表現也較為多樣，部分結節可保留門靜脈供血至癌變階段有關。本研究還發現CEUS檢查在肝硬化背景下診斷DN的準確率為87.0%，靈敏度為87.0%，特異度為87.0%，陽性預測值為88.7%，陰性預測值為85.1%，提示CEUS在肝硬化背景下對DN的診斷具有較高的準確率。因此，臨床可通過CEUS檢查獲取更多的診斷信息，為臨床診療方案的制定和療效評估提供參考依據。

綜上所述，應用CEUS灌注時相分析技術可在肝硬化背景下對肝內病灶提供客觀的診斷依據，為鑒別DN與sHCC提供幫助，具有較高的臨床應用價值。本研究納入研究對象較少，未對不典型DN和不同分化程度的sHCC病灶進行分析。在今后的研究中需擴大樣本量，以進行結果驗證和深入研究。