血清維生素D水平對(duì)肩袖撕裂修補(bǔ)術(shù)后再撕裂的影響

陳俊 樓玨翔 王維凱 徐國紅

浙江省東陽市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，東陽 322100

肩袖撕裂是肩關(guān)節(jié)的常見疾病，在 60 歲以上人群中的患病率達(dá)25%以上[1]。目前，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)是治療肩袖撕裂的主要方法。影響肩袖修補(bǔ)術(shù)后效果的因素很多，包括患者相關(guān)因素和手術(shù)相關(guān)因素，如年齡、撕裂大小、脂肪浸潤程度、吸煙、糖尿病、骨質(zhì)疏松、維生素D水平、縫合技術(shù)等[2]。如何改善患者的手術(shù)效果仍然是當(dāng)前運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。我國城鎮(zhèn)居民普遍存在維生素D缺乏及不足，以老年人群和女性較為嚴(yán)重。血清維生素D水平及分布與季節(jié)變化有關(guān)，冬季維生素D缺乏及不足發(fā)生率較高[3]。維生素D不僅可以調(diào)節(jié)鈣、磷的代謝，還參與細(xì)胞增殖、分化和免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。除了在骨骼生長代謝中的作用之外，維生素D在肌腱、韌帶術(shù)后腱骨愈合中的作用受到越來越多的關(guān)注，維生素D缺乏不利于肩袖術(shù)后早期腱骨愈合[4]。本研究旨在探討維生素D水平和肩袖撕裂修補(bǔ)術(shù)后再撕裂的相關(guān)性，明確維生素D缺乏對(duì)于肩袖術(shù)后再撕裂的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年1月至2019年6月在浙江省東陽市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)手術(shù)的99例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩袖全層撕裂患者，且以岡上肌為主；②關(guān)節(jié)鏡下行肩袖修補(bǔ)手術(shù)；③術(shù)前完成維生素D水平、肩關(guān)節(jié)CT、MRI檢查；④依從性好，能夠遵囑康復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩袖撕裂無法完全修補(bǔ)；②肩關(guān)節(jié)有感染、脫臼、骨折、手術(shù)病史；③不愿意參加隨訪；④術(shù)后拒絕復(fù)查肩關(guān)節(jié)MRI；⑤有其他疾病導(dǎo)致的肩部疼痛、功能障礙。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019-YX-057)，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

本研究為回顧性隊(duì)列研究。納入研究的99例患者中，男性38例，女性61例；年齡范圍42～82歲，年齡(62.40±8.04)歲；體重指數(shù)(BMI)范圍16.82～35.50 kg/m2，BMI(23.66±3.18)kg/m2；右肩撕裂76例，左肩撕裂23例；創(chuàng)傷性撕裂56例，非創(chuàng)傷性撕裂43例；病程中位數(shù)為2(1，6)個(gè)月。肩袖撕裂大小的測量依據(jù)患者肩關(guān)節(jié)MRI斜矢狀位時(shí)撕裂處前后緣最大距離確定；回縮的程度則為斜冠狀位上撕裂的最大內(nèi)外緣距離；脂肪浸潤程度根據(jù)Goutallier分級(jí)系統(tǒng)[5]在肩關(guān)節(jié)CT斜矢狀位上評(píng)估。根據(jù)術(shù)后再撕裂情況，將99例患者分為愈合組83例和再撕裂組16例。

1.3 檢測評(píng)估

1.3.1 維生素D檢測 采用液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法(LC-MS/MS)檢測血清維生素D濃度，再根據(jù)維生素D水平診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，將血清25(OH)D的水平即維生素D水平<20μg/L定義為維生素D缺乏。

1.3.2 肩袖修補(bǔ)術(shù)后再撕裂評(píng)估 術(shù)前每例患者均完成臨床資料的完整收集，本研究的每位患者術(shù)后1年復(fù)查肩關(guān)節(jié)MRI，根據(jù)Sugaya H 等[7]分型確定再撕裂類型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)定義為愈合，Ⅳ、Ⅴ級(jí)定義為再撕裂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者資料單因素比較

列入本研究的99例患者中，維生素D缺乏患者54例，其中愈合組41例，再撕裂組13例。所有患者均順利完成手術(shù)，隨訪過程完整。截至末次隨訪，無1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者一般資料單因素比較結(jié)果詳見表1。

表1 浙江省東陽市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科兩組患者資料單因素比較例(%)]

2.2 術(shù)后肩袖再撕裂危險(xiǎn)因素分析

將上述單因素分析顯示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的撕裂大小>3 cm(否=0，是=1)、回縮程度>2 cm(否=0，是=1)、脂肪浸潤>2級(jí)(否=0，是=1)和維生素D<20 μg/L(否=0，是=1)等4個(gè)因素作為自變量，肩袖術(shù)后再撕裂(否=0，是=1)作為因變量，使用二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，維生素D缺乏、肩袖撕裂>3 cm、脂肪浸潤程度>2級(jí)的患者術(shù)后再撕裂的危險(xiǎn)比值比(95%可信區(qū)間)分別為9.198(1.346～62.850)、17.824(2.953～107.585)、7.190(1.491～35.146)。具體結(jié)果詳見表2。

表2 浙江省東陽市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科患者肩袖術(shù)后再撕裂影響因素二分類Logistic回歸分析

3 討論

3.1 維生素D缺乏在肩袖撕裂人群中發(fā)生率較高

肩袖撕裂和維生素D缺乏都是中老年人群的常見疾病，常常合并存在。本研究共納入99例患者，其中維生素D缺乏患者54例，占比54.55%。2015年，Ryu KJ等[8]對(duì)91例行肩袖手術(shù)的患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，其中80例患者維生素D缺乏，占比88%。Lee JH等[9]回顧分析176例肩袖手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，78例患者維生素D缺乏，占比44.3%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)年齡及工作環(huán)境是相關(guān)的危險(xiǎn)因素。由此可見維生素D缺乏在肩袖撕裂人群中發(fā)生率較高。

3.2 維生素D參與術(shù)后肩袖愈合的機(jī)制

肩袖撕裂修補(bǔ)術(shù)后腱骨愈合是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，需要許多因素參與，包括內(nèi)外源細(xì)胞、細(xì)胞因子、生長因子、膠原纖維等。正常的肩袖腱骨結(jié)合區(qū)域包含4層結(jié)構(gòu)：肌腱、未礦化的纖維軟骨、礦化纖維軟骨、骨組織。肩袖修補(bǔ)術(shù)后上述結(jié)構(gòu)消失，被纖維血管瘢痕組織取代。維生素D可以誘導(dǎo)增加Ⅰ型膠原纖維含量，減少Ⅲ型膠原纖維，使腱骨瘢痕愈合更趨向于原始止點(diǎn)。Reider B[10]研究發(fā)現(xiàn)，升高基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)可以抑制肩袖愈合，而在鼠的動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)維生素D可以阻斷MMPs，促進(jìn)纖維軟骨和膠原的聚集，提高腱骨愈合的瘢痕組織強(qiáng)度。在體外實(shí)驗(yàn)中，Baha-Shany K等[11]和Laird E等[12]研究發(fā)現(xiàn)，維生素D可以通過抑制細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶、JNK(c-Jun N-terminal kinase)、NF-κB通路(nuclear factor-κB)阻斷MMPs表達(dá)，從而促進(jìn)腱骨愈合。維生素D也可以抑制腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6、C-反應(yīng)蛋白等炎癥因子，降低局部和全身的嚴(yán)重反應(yīng)，減輕術(shù)后的疼痛。

3.3 維生素D缺乏可能增加肩袖術(shù)后再撕裂的發(fā)生

維生素D參與肩袖修補(bǔ)術(shù)后腱骨愈合過程，維生素D缺乏可能增加術(shù)后的再撕裂發(fā)生率。Angeline ME等[4]使用維生素D缺乏的鼠作為動(dòng)物模型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏可以減弱肩袖修補(bǔ)術(shù)后早期的生物愈合強(qiáng)度。O’Donnell EA等[2]對(duì)41 467例行肩袖修補(bǔ)手術(shù)的患者進(jìn)行分析，也發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏和肩關(guān)節(jié)再次翻修手術(shù)顯著相關(guān)，可見低水平的維生素D不利于肩袖術(shù)后康復(fù)。本研究患者出現(xiàn)術(shù)后再撕裂16例，再撕裂發(fā)生率為16.2%，此發(fā)生率與以往的文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[7]。使用Logistic回歸分析術(shù)后再撕裂危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏是術(shù)后再撕裂的危險(xiǎn)因素，OR值為9.198。然而，Ryu KJ等[8]研究卻發(fā)現(xiàn)，維生素D與術(shù)后的再撕裂和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無明顯相關(guān)性。作者通過與上述研究進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，本研究病例選擇較Ryu KJ等[8]的研究更為嚴(yán)格，沒有納入巨大肩袖撕裂的患者。巨大肩袖撕裂的患者因?yàn)樗毫驯旧淼奶匦裕瑹o論采用何種治療方案，術(shù)后再撕裂發(fā)生率都很高。本研究通過排除這部分患者，間接降低了撕裂大小對(duì)研究結(jié)果的干擾，能夠更準(zhǔn)確地得出維生素D對(duì)于肩袖術(shù)后再撕裂的具體影響，進(jìn)一步證實(shí)了維生素D缺乏是肩袖術(shù)后再撕裂的危險(xiǎn)因素。

4 結(jié)語

肩袖撕裂患者中維生素D缺乏的發(fā)生率較高，而維生素D缺乏可以增加肩袖修補(bǔ)術(shù)后再撕裂的發(fā)生。本研究為回顧性隊(duì)列研究，樣本量偏少，證據(jù)等級(jí)不高，為進(jìn)一步準(zhǔn)確探討維生素D與肩袖術(shù)后再撕裂的相關(guān)性，未來還需要大樣本的前瞻性研究加以證實(shí)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明陳俊：試驗(yàn)設(shè)計(jì)、論文撰寫和修訂；樓玨翔、王維凱：試驗(yàn)設(shè)計(jì)；徐國紅：試驗(yàn)實(shí)施、數(shù)據(jù)收集、論文修訂