專業學位碩士研究生口腔內科學教學案例庫建設思考

張劍 吳家媛 葛頌 高麗 楊建堂 劉建國,4

1 遵義醫科大學口腔醫學院/口腔醫院牙體牙髓科，遵義 563003；2 遵義醫科大學口腔醫學院/口腔醫院牙周科，遵義 563003；3 遵義醫科大學口腔醫學院/口腔醫院口腔黏膜科，遵義 563003；4 遵義醫科大學，遵義 563003

研究生教育是高等教育中的最高層次，承擔著培養綜合性高素質人才的重任。口腔醫學是一門研究口腔疾病的臨床醫學學科，需要培養學生具備較強的臨床實踐能力和臨床思維能力，其重點在于掌握規范的診療過程、嚴謹的臨床技能、靈活的臨床思維和深厚的人文關懷等。隨著我國醫療衛生體制改革的深入，國家實施了醫學專業學位碩士研究生教育與住院醫師規范化培訓并軌的教育方式，以培養國家急需的高素質醫療衛生人才為目標，使其具備扎實的理論知識、較強的臨床技能和一定的科研能力[1-2]。在規范化培訓過程中，學生的情商水平、學習目標和方法與帶教教師的教學理念、教學能力和業務水平等存在差異，同時不同培訓單位和教學隊伍的條件和能力參差不齊，如何避免培訓過程中的差異化、達到統一的培訓質量已經成為業內關注的重點[3]。國務院學位辦公室發布了《關于印發臨床醫學、口腔醫學和中醫碩士專業學位研究生指導性培養方案的通知》(學位〔2015〕9號)，原國家衛生計生委等7部門聯合印發了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》(國衛科教發〔2013〕56號)，這些文件對于臨床醫學專業學位碩士研究生教育具有指導意義，我們需要依此建立系統性、高效性的培養模式和考核機制，規范醫學專業學位碩士研究生的培養工作。

口腔內科學是口腔醫學的基礎學科，所研究的是牙體硬組織疾病、牙髓及根尖周疾病、牙周病和口腔黏膜病等常見的和多發的口腔疾病的診斷、治療和預防等內容，以保持原有器官及功能為目的的學科。目前，我國口腔內科學專業學位碩士研究生培養模式多以教師帶教方式為主，輔以小講座、疑難病例討論和理論實踐考試等方式。這種方式多以教師授課為主，未能及時有效地調動學生的學習積極性和主動性，在課余時間學生也無法通過高效、便捷的方式開展自我學習以提高學習的有效性[4]。案例教學既是以案例為線索，通過理論聯系實際促進學生思考的教學方法，也是教學理念和教學手段的改進，主要強調真實的臨床病例、師生或生生互動、學生積極參與，加之配合微課、翻轉課堂等高效使用，讓學生以臨床案例為中心開展臨床思維培訓，以激發學習的主動性為核心注重培養理論知識與臨床實踐有機結合的思維模式，有助于提高學生獨立處理臨床問題的能力[5-7]。遵義醫科大學口腔醫學院積極推動教學案例庫建設，有效地彌補了理論教學和實踐教學的不足。實踐表明，在教學案例庫建設中需要確立以下認識：明確教學目的，以提高學生臨床思維為核心，以引導學生改進學習方式為目標，以提高教師素養為基礎，通過精心收集、編輯、制作案例形成教學案例庫。

1 遵循專業學位碩士研究生教學目標構建教學案例庫

1.1 以夯實研究生理論基礎為根本

醫學專業學位碩士研究生教育包括理論教學和實踐教學，目前兩者最有效的結合方式就是案例教學方法。案例來自臨床實踐，為教學提供了堅實的支撐，為學生提供了思考的空間，在選擇病種或病例時不應該以追求高、新為目的。教學案例庫的建設是對理論教學和實踐教學的補充。在教學案例庫建設中，要以夯實研究生理論基礎為根本。我們以人民衛生出版社等國內主要醫學出版社出版的本科生和研究生教材為依據，構建口腔醫學理論基礎，在此基礎上篩選出適合專業學位碩士研究生教學需要的本省或本學科的常見疾病或重點疾病，如根尖周疾病、青少年牙周炎和復發性阿弗他潰瘍等，作為教學案例庫建設的重點內容。

1.2 以提高研究生臨床思維能力為核心

案例教學方法是指教師以臨床案例為線索，按照教學大綱規定的教學目的和要求精心編撰案例，采用確定問題、開展討論和提出鑒別診斷等多種方式啟發學生獨立思考。學生依據案例提供的材料以問題為中心進行獨立分析研究、回答問題并提出見解，依據線索做出判斷和決策，藉以提高分析問題、鑒別問題和解決問題的能力。指導教師在學生答題的基礎上進行總結和歸納，從而促進形成學生自己和學生之間的自主學習、合作學習、研究性學習和探索性學習的氛圍。在教學案例庫建設中，以互聯網和大數據為基礎，研究生可以通過登錄互聯網進入本院建立的教學案例庫，查詢口腔內科主要病種相關資料，包括病歷記錄、臨床圖片或輔助根尖X線片或錐形束CT(cone beam CT，簡稱CBCT)等內容，回答設置好的臨床問題，教師在后臺可以查詢學生的回答內容并給予反饋，通過師生互動極大地提高了學生學習的興趣。

在教學案例庫建設中，應當明確其作用是補充性、實戰性和互動性，重在培養專業學位碩士研究生的臨床思維能力。臨床病例千千萬萬，每個病例都具有不確定性和個體性，如何通過所獲得的臨床信息認識疾病的本質并采取適當的診治方法，這是每一位臨床醫務工作者需要具備的能力，這些能力的獲得是通過實踐循證總結出來的。教學案例庫建設應當以提高學生臨床思維能力為核心，通過文字、圖片等方式幫助學生形成良好的臨床思維習慣。同時，要注意形成反饋途徑方便學生對教學的反饋，以利于教學案例庫的進一步改進。

1.3 以提高研究生臨床診療規范為重點

在教學案例庫建設中，除了采用規范教材之外，還應該結合中華口腔醫學會及其專業委員會和國家標準委員會等權威部門發布的各項臨床指南、臨床要求和臨床規范制定相應病種的診療程序，抓住學生在臨床中應該掌握的病種的診斷、治療內容，通過反復討論、精心修改的規范的診療程序的書寫，通過規范的病例模式讓學生充分理解、認真思考，通過自我學習和教師指導提高學生的臨床規范意識，在臨床實踐中逐步掌握和理解臨床規范。在教學案例庫建設中，我們結合執業醫師考試和住院醫師規范化培訓結業考核的相關內容，組織教師精心編撰教學案例庫中的病歷，精心篩選臨床圖片，同時采用循序漸進、重點突出的方式，將學生應該掌握但容易忽視的臨床重點內容編撰成臨床問題，便于學生思考和作答。

2 確認教學案例庫建設的基本原則與框架

2.1 明確教學案例收集的要點

案例是案例庫建設的靈魂，好的案例可以起到畫龍點睛的作用，可以激發學生的學習積極性、引領學生運用所學知識對病例中涉及的問題進行分析討論[8]。因此，教學案例庫的建設首先需要篩選出符合要求的病例，并且體現出典型性和重要性。我們認同國內專家提出的如下標準：好的病例應該包括主要特點：真實性、敘事性、目的性、價值性、趣味性、情節容易產生共鳴、明確性及普遍適用性、延展性和引導性[9]。我們認為，病例中的內容應該包括但不局限于疾病的基礎理論、相關的圖片、治療的思考等方面，需要強調病例的真實性、系統性和有效性，按照教學大綱進行篩選，符合教學進程，涵蓋教學目標和教學內容，關注各學科的交叉內容。同時，我們還認為，在口腔內科學病例收集中更要突出以下特點：①真實性：案例教學最大的優勢在于采用真實病例可以調動學生的學習積極性，因此，在病例收集中真實圖片和視頻資料的收集和編輯非常重要，它可以迅速抓住學生注意力，激發學生自我學習興趣，提高學生掌握知識熱情。②延展性：一個好的病例應當以一個主要知識點為核心并能夠延伸到其他相關知識點，如能夠引起根尖黏膜腫脹的疾病，除了要考慮口腔內科常見的根尖周炎、牙周炎和口腔黏膜疾病之外，還要考慮口腔外科的頜骨囊腫、腫瘤等疾病，學生通過對主要病癥的掌握，查詢相關文獻了解與其相關疾病的鑒別。③引導性：教學案例庫更多面對的是學生單獨學習的過程，在學習過程中沒有教師面對面的講解，因此教學案例庫中案例的收集和撰寫應該循序漸進，從能夠輕松掌握的定義、各種疾病的主要特征等內容逐步過渡到疾病在本專業的鑒別診斷、在多專業的鑒別診斷，逐漸增加學生的學習興趣和信心。同時，教學案例庫要提供有后臺留言等師生交流的方式，通過師生交流產生共鳴、誘發學生積極思考并提出個性化的問題，從而使學生收獲知識、加深記憶。例如，在提出患者出現疼痛癥狀的問題時，學生可以從牙髓、牙周、神經和肌肉等方面查閱相關資料，在后臺提交答案，教師在后臺給予回答，再由學生自己總結出疾病的相似之處和區別點，學生自我提升學習的思考層次和難度。

2.2 明確教學案例撰寫的目的

教學案例庫的建設需要結合學校制定的培養目標和教學大綱來完成，以遵義醫科大學口腔醫學院口腔內科學專業學位碩士研究生教學案例庫為例，教學案例庫的建設以口腔內科常見病和多發病為主，輔以本地區常見的疑難雜癥，既包括牙體牙髓病學如齲病、牙髓炎和根尖周炎的常見病例，也包括顯微根尖手術、椅旁CAD/CAM等新技術；既包括牙周病學如牙齦炎、牙周炎和牙周牙髓聯合病變等常見病例，也包括種植體牙周炎等疑難雜癥，以及口腔黏膜病學常見疾病等病例。建設教學案例庫以通過執業醫師考試和住院醫師規范化培訓結業考核中涉及的專業知識為核心，以培養和鍛煉學生的臨床思維能力為目的。實踐表明，目前教學案例庫在專業學位碩士研究生培養中發揮了重要的作用。

2.3 明確教學案例撰寫的標準

教學案例庫的建設需要遵循一定的標準。我們按照以下原則制定了教學案例庫建設標準，每位教師在撰寫案例和提出臨床問題時均要遵循相關標準，防止自行其是，切實保證案例的標準性和統一性：①案例選取：真實性、代表性和典型性。②案例編撰包括的主要內容：病例的基本信息包括年齡、性別等，問診及專科檢查內容全面、重點突出、邏輯清晰、干擾問題合理、輔助檢查真實可靠；提出的問題包括診斷、鑒別診斷和處置等。③在編撰教學案例庫答案時也要包括上述內容，同時還要做到診斷完整、準確，診斷依據全面、充分，鑒別診斷完整、恰當；處置措施規范、全面，能夠充分體現案例教學的重點和特別需要注意的內容。

2.4 發揮教學案例的實用性

需要通過多渠道發揮教學案例庫的作用，以前案例教學的方式是教師預先提出問題，學生自行查尋答案，師生再集中展開討論，這種方法所用時間較長，需要提供實體環境。隨著信息技術的發展，互聯網和大數據已經成為教學信息化的重要手段，基于互聯網平臺的教學案例庫可以為學生提供理論知識，也可以考查學生自我學習能力；通過網絡互動，可以提高師生交流時空間，為學生提供便捷學習條件。我們正是通過將教學案例庫與互聯網的結合，實現學生及時有效反饋學習情況，從而達到了綜合評價教學效果的目的。

3 發揮教學案例庫在教師團隊建設中的作用

案例教學方法以案例為線索，以撰寫的案例內容為引導，注重知識的自主學習而非被動灌輸，可以顯著提高專業學位碩士研究生的臨床思維能力，比傳統教學方法更能激發學生的學習興趣。教師作為引導者，需要依據教學大綱落實案例資料的收集、編撰和教學案例內容的書寫，在案例撰寫中要避免直接給出問題及答案，需要層層深入引導學生逐漸發現問題、自我討論和分析問題，并提出臨床診斷和治療方案。學生通過教學案例庫中提供的答案，加強與教師的交流，糾正自己的錯誤觀點和強化理論學習要點，從而鍛煉臨床思維能力。因此，案例內容的撰寫對于教師的理論知識是否扎實、臨床實踐能力是否夯實、臨床思維能力是否過硬都提出了更高的要求。教學案例庫的建設不可能通過一個人或幾個人的參與得以實現，而是需要整個教師團隊積極參與、同心協力，其對促進教師團隊建設具有重要作用。在教學案例庫建設中，老中青教師均能夠發揮自身作用，高年資教師可以提供指導意見，中年資教師可以完成病例收集，低年資教師在上級教師的帶領下按照規范完成病例的整理和撰寫。通過教學案例庫建設，老中青教師均得到了鍛煉和提升，增強了臨床教學能力，同時也實現了學科的交叉融合。

4 解決教學案例庫建設中存在的難點和不足

一個典型的病案收集和整個教學案例庫的建設，既應當包括病史的收集，如現病史、既往史、家族史，依據目前的狀況也需要關注流行病學史等，還應當包括臨床專業檢查以及X線和實驗室檢查等輔助檢查。每一例病案的撰寫均需要注意師生的不同需求，兩者的共同訴求包括教學目的、臨床病例情況和相應輔助資料等，學生的內容還包括編撰的啟發性問題，教師的內容需要明確診斷問題的分析思路、關鍵要點、鑒別診斷、治療要點和注意事項等。教學案例庫的建設和改進是一項嚴謹的學術研究工作，耗時耗力耗財，既需要具有專業知識的臨床醫師參與，也需要掌握信息技術和大數據處理的專業人員參與，教學案例庫的開發與運作對于所有參與者來說均具有挑戰性。目前，我們已經完成的教學案例庫形式比較單一，以互聯網數據庫形式展示，尚不能進行及時交流和完全滿足學生的需求，未來需要利用更加便捷的手機端方式進行交流。同時，考慮到目前患者更加注重個人隱私保護，不愿配合病例采集，尤其是疑難雜癥和非典型性病例比較少見，增加了病例采集的難度，這就需要有關教師采用更加靈活的交流技巧開展更加深入的醫患溝通，給予患者更多的關注與幫助。同時，學校和醫院也要在技術層面繼續提供支持和指導，在互聯網基礎上開展移動APP的使用，尤其需要在教學案例庫深度撰寫、數據庫框架構建和人機良好交互等方面給予更為深入具體的指導，以提高教學案例庫建設的檔次、拓展教學案例庫使用的范圍和效果。

總之，結合臨床實踐和培養目標建設的口腔醫學專業學位碩士研究生教學案例庫是對傳統教學模式的有益補充和完善，符合促進專業學位碩士研究生教育高質量發展的需求，能夠滿足高水平醫學人才培養的需要，同時促進了教師的發展與提升，值得推廣和應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明張劍：實施研究、收集數據、起草論文；吳家媛：設計實驗、審閱和指導論文；葛頌：指導實驗；高麗、楊建堂：實施研究、收集數據；劉建國：設計實驗、指導研究