早產兒不同喂養量狀態下添加母乳強化劑的效果觀察

應玲靜 戴玉璇 陳美仙

浙江省金華市中心醫院新生兒科，金華321000

隨著對早產兒母乳喂養認識和推進的不斷深入，越來越多的新生兒監護病房推行母乳喂養早產兒，早產兒母乳喂養率逐漸提高[1]。然而，純母乳喂養缺少必需的氨基酸和充足的熱量，不能滿足早產兒加速生長和追趕生長的營養需求[2-4]。母乳強化劑(human milk fortifier，HMF)是根據早產兒相關營養指南推薦的營養素要求而設計的母乳營養補充劑，其使用能夠很好地彌補早產兒母乳的不足[2-4]。但是，早產兒開始使用HMF的時間尚未統一，目前文獻推薦多集中在經口喂養量達50～100 mL/(kg·d)，究竟何時開始使用HMF對早產兒更為有益尚無定論[2-4]。本研究主要探討早產兒在2種不同喂養量狀態下添加HMF的效果，旨在為早產兒開始使用HMF時間提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2021年6月1日至2021年7月15日，回顧性分析了2019年1月1日至2021年4月1日浙江省金華市中心醫院(以下簡稱我院)新生兒科收治的早產兒的臨床資料。納入標準：①在我院出生或生后12 h內轉入我院新生兒科住院的早產兒；②1 000 g≤出生體重<1 800 g；③住院期間母乳喂養總量>總喂養量的70%；④使用HMF的時間≥7d。排除標準：①出生時重度窒息[5]371；②患有消化道畸形、嚴重的先天性心臟病、先天性遺傳代謝病及需要外科手術治療的疾病等；③未達到出院標準自動出院、轉院或死亡的。按照納排標準，最終有102例早產兒的臨床資料納入研究。本研究已經我院醫學倫理委員會批準，所有研究對象的監護人對本研究內容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用試驗對照方法。按照經口喂養量確定開始使用HMF的時間，將102例早產兒分為早強化組和晚強化組。早強化組46例早產兒：經口喂養量達50～75 mL/(kg·d)時開始在母乳中使用HMF；晚強化組56例早產兒：經口喂養量達76～100 mL/(kg·d)時開始使用HMF。兩組早產兒每次喂奶前在母乳中按照比例添加HMF，現配現用。

1.3 喂養實施

本研究使用的母乳強化劑為牛乳來源的粉狀產品：雅培母乳添加劑(0.9 g/包，原產地：美國)。開始添加時使用半量強化(每50 mL母乳中添加1包：0.9 g HMF)，如無喂養不耐受情況，3～5天內完成全量強化(每25 mL母乳中添加1包：0.9 g HMF)，如有喂養不耐受情況，則在1周內完成全量強化。母乳滲透壓約為290 mOsm/kgH2O[6]。每次喂奶前按照比例添加HMF，現配現用，確保母乳滲透壓不會明顯升高。母乳不夠的部分給予同熱卡的早產兒配方奶補充。

1.4 喂養效果評價

1.4.1 早產兒腸內外營養情況和住院時間 記錄兩組早產兒開始使用HMF時間、完全腸道喂養時間、腸外營養時間和住院時間。

1.4.2 早產兒生長發育指標 在早產兒出生后1 h內測量其出生體重、身長、頭圍，此后每日8:00測量空腹體重，每周測量身長、頭圍。由上述測量數據生成4個生長發育指標：①體重增長速率[g/(kg·d)]=[1 000×In(出院體重÷出生體重)]/(出院日齡-恢復至出生體重日齡)；②身長增長速率(cm/w)=(出院身長-出生身長)/住院周數；③頭圍增長速率(cm/w)=(出院頭圍-出生頭圍)/住院周數；④宮外生長遲緩(EUGR)[5]392：患兒宮外體重、身長或頭圍低于矯正胎齡的第10百分位，不同胎齡早產兒生長指標評價參考2013版Fenton曲線[7]。

1.4.3 早產兒的消化道并發癥 觀察兩組早產兒有無喂養不耐受(FI)[3]、≥ⅡB期的壞死性小腸結腸炎(NEC)[5]632的情況。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組早產兒基本情況比較

研究結果顯示，兩組早產兒出生胎齡、出生體重、出生時合并癥：新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)、≥Ⅲ級腦室周圍-腦室內出血(periventricular-intravetricular hemorrhage，PVH-IVH)等基線情況比較，其差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。具體結果詳見表1。

表1 浙江省金華市中心醫院新生兒科兩組早產兒基本情況比較 例(%)]

2.2 兩組早產兒腸內外營養情況和住院時間比較

兩組早產兒開始使用HMF時間、完全腸道喂養時間、腸外營養時間和住院時間比較，其差異均無統計學意義(均P>0.05)。具體結果詳見表2。

表2 浙江省金華市中心醫院新生兒科兩組早產兒腸內外營養情況和住院時間比較

2.3 兩組早產兒住院期間生長發育情況比較

早強化組早產兒住院期間體重增長速率高于晚強化組早產兒，出院時EUGR發生率低于晚強化組早產兒，其差異均具有統計學意義(均P<0.05)。兩組早產兒住院期間身長、頭圍增長速率比較，其差異均無統計學意義(均P>0.05)。具體結果詳見表3。

表3 浙江省金華市中心醫院新生兒科兩組早產兒住院期間生長發育情況比較 例(%)]

2.4 兩組早產兒消化道并發癥發生率比較

兩組早產兒FI、≥ⅡB期NEC發生率比較，其差異均無統計學意義(均P>0.05)。具體結果詳見表4。

表4 浙江省金華市中心醫院新生兒科兩組早產兒住院期間消化道并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

早產兒母乳在免疫、代謝和營養領域有許多優勢，是早產兒最佳的營養來源。早產兒出生后的生長目標是使其增長速度接近正常胎兒宮內增長速度15～20 g/(kg·d)。未經強化的母乳很難滿足早產兒快速生長和追趕生長的營養需求[2-4]。對早產兒實施強化母乳喂養已經達成共識，但母乳強化劑的使用時機尚未統一。

3.1 開始使用母乳強化劑的時機應當更多關注經口喂養量

通過腸道喂養，可以增加胃腸的蠕動，刺激胃泌素、胃動素等胃腸激素的分泌，促進腸道黏膜的分化成熟[2,4]。經口喂養量的增加，能夠直接反映早產兒的胃腸道功能和喂養耐受的情況。目前文獻推薦HMF開始使用時間多強調的是經口喂養量多少，而非胎齡。在喂養耐受的情況下，推薦低出生體重兒的加奶速度為20～30 mL/(kg·d)，極低出生體重兒加奶速度為15～20 mL/(kg·d)[2,4]，經口喂養量每日波動范圍大，經口喂養量的增加能夠更好地反映其胃腸道功能狀況。

3.2 母乳早期強化可以促進極低出生體重兒的生長發育

本研究結果表明，經口喂養量達到50～75 mL/(kg·d)時開始使用母乳強化劑的早強化組早產兒住院期間體重增長速率高于晚強化組早產兒，母乳早期強化可以降低出院時EUGR的發生率，這說明母乳早期強化能夠增加早產兒腸內喂養蛋白的攝入量，增加能量密度，有助于促進早產兒體重增長。兩組早產兒身長、頭圍增長速率比較，其差異均無統計學意義(均P>0.05)。分析其原因，考慮母乳中蛋白質含量和能量會隨著泌乳時間的延長而降低，而且不同來源的母乳所含蛋白質和能量也有所不同，所以在達到同一喂養量時添加同等比例的HMF，強化后的母乳其實際營養價值有別于理論值。且本次研究對象住院時間短，所以短期內的一些觀察指標如身高、頭圍等增長情況比較，其差異無統計學意義。未來應當延長研究時間，進一步對出院后早產兒各項生長發育的指標進行更深入的研究。

3.3 母乳早期強化不增加極低出生體重兒消化道并發癥的發生率

本研究結果顯示，兩組早產兒FI、≥ⅡB期NEC并發癥發生率比較，其差異均無統計學意義(均P>0.05)。這表明母乳早期強化是安全的，并不增加極低出生體重兒消化道并發癥的發生率。目前尚無資料顯示早產兒胃腸道的不良預后與滲透壓在300～500 mOsm/kgH2O的新生兒腸內營養制劑有關[8]。本研究使用的母乳強化劑現配現用，母乳滲透壓約為290 mOsm/kgH2O，儲存24 h后的強化母乳滲透壓最高為484 mOsm/kgH2O[9]，現配的母乳不會對胃腸道造成不良預后。

4 結語

經口喂養量達到50～75 mL/(kg·d)時開始使用母乳強化劑可以加快早產兒早期體重增長速率，減少出院時EUGR的發生，且不會增加消化道并發癥的發生風險。本研究也存在某些不足，如樣本較小不能進行更細致的分組比較，未對早產兒遠期生長發育進行比較分析。后續研究中，我們將增加樣本數量、延長觀察時間，進一步探討母乳強化劑對早產兒遠期生長發育、神經運動發育和代謝綜合征等遠期并發癥的影響，為母乳強化劑在我國的推廣應用提供參考。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明應玲靜：研究設計、數據整理、論文撰寫；戴玉璇：研究指導、論文修改；陳美仙：數據整理、統計分析